惡性腫瘤的康復

1、癌癥康復、疼痛康復,,癌（cancer),Cancer 一詞來源于拉丁語,原意是“螃蟹”，癌被描繪成了橫行霸道的螃蟹 。,我國每年癌癥發(fā)病人數(shù)約160萬。癌癥致死原因 第1位。2000年中國主要死亡原因 死因 構成比惡性腫瘤27.23腦血管病20.81心臟病 16.49呼吸系病 12.77損傷和中毒 6.69消化系統(tǒng) 3.37,,我國常見的惡性腫瘤有肺

2、癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌最為多見，占全部惡性腫瘤的70％～80％。,癌 細 胞 的 特 性,正常細胞和癌細胞在培養(yǎng)中所形成的群落。癌細胞：失去了接觸抑制能力，在培養(yǎng)中不受限制地分裂，越過周圍細胞過渡生長，從而形成病灶的、由多層細胞構成的團塊,腫瘤細胞的緣起,癌癥患者的腫瘤細胞與該患者別處的正常組織的細胞總是屬于同一種具體的移植型 結論：腫瘤是由正常組織產(chǎn)生的,癌 的 發(fā) 生 與 致 癌 劑,

3、外部因素能致癌嗎？——物理、化學因素 癌癥是傳染性的嗎？——致癌病毒的發(fā)現(xiàn) 腫瘤發(fā)生中的遺傳現(xiàn)象 一種統(tǒng)一的理論——腫瘤的發(fā)生是環(huán)境和遺傳因素共同決定的，環(huán)境中的致癌因子只有通過改變遺傳物質(zhì)的結構或功能才能使正常細胞轉(zhuǎn)變成癌細胞 。親代并不是直接將腫瘤傳給子代，而是將一種腫瘤的遺傳易患性遺傳給子代,各種物理的、化學的致癌因素,物理致癌劑主要為輻射致癌，最早發(fā)現(xiàn)的物理致癌劑是放射性物質(zhì)發(fā)出的電離輻射，后來更發(fā)現(xiàn)像X射線、紫外線均可致

4、癌 迄今已知的具有致癌作用的化學物質(zhì)達數(shù)千種之多，其中有無機物，也有有機物。無機物中有砷、石棉、鉻化合物、鎳化合物、鎘化合物等。有機致癌劑更是這類繁多，有苯、聯(lián)苯胺、雜環(huán)烴、煤焦油、黃曲霉素、亞硝胺、煙堿（尼古?。?,致 癌 病 毒 的 發(fā) 現(xiàn),Rous在研究雞的白血病時發(fā)現(xiàn)，患病家禽的細胞提取物可引起健康家禽患白血病。至1911年，Rous進一步證明，引起鳥類結締組織生瘤的病原體是病毒，因而提出了病毒致瘤的觀點,,腫瘤發(fā)生中的遺

5、傳現(xiàn)象,腫瘤的發(fā)生具有家族聚集的現(xiàn)象 某些腫瘤在不同人種或不同民族之間發(fā)病率差異十分顯著。通過對某些人種或民族在國外移民中的某種腫瘤的發(fā)病率調(diào)查，就會發(fā)現(xiàn)這些腫瘤在某個民族移民中仍然保持高發(fā)狀況，這顯然是由遺傳因素決定的,癌 基 因 學 說 的 創(chuàng) 立,1970年，Temin實驗室和Baltimore實驗室分別發(fā)現(xiàn)了RSV病毒粒子中含有反轉(zhuǎn)錄酶，并且證明病毒RNA經(jīng)反轉(zhuǎn)錄酶的催化，可合成病毒DNA，從而使Temin的“前病毒”假想

6、終于得到證實。后來，Temin又進一步發(fā)現(xiàn)，RSV的RNA中含有與致癌有關的核苷酸序列。由此使學者們認識到，這種腫瘤病毒之所以具有使細胞癌變的性能是由于病毒基因組中含有某一基因所致,,原癌基因的種類,生長因子組：又稱為sis類 生長因子受體組：又稱為原癌基因src類或酪氨酸激酶類 G結合蛋白組：又稱原癌基因ras類或GTP酶類 核內(nèi)蛋白組：或稱原癌基因myc類 其它原癌基因，包括一些廣布在細胞質(zhì)和細胞核中的功能作用尚不太清楚

7、的調(diào)控因子,腫瘤的防治基礎,腫瘤防治的四原則： 找出對癌癥有遺傳易感性的人，隨后再對這些處于危險中的人給予嚴密監(jiān)視； 減少對環(huán)境中的各種致癌劑包括病毒、化學和物理致癌劑的接觸； 對腫瘤的前惡性變化和惡性變化進行早期而精確的診斷； 一旦癌細胞出現(xiàn)即用切除或摧毀等各種辦法進行有效的處理。,癌 腫 形 成 的 幾 種 主 要 因 素,刺激因素：如局部炎癥、潰瘍、結核、熱和燙、刺激性 食物和

8、藥物，以及息肉、囊腫等物理因素：主要指放射性物質(zhì)包括人眼看不見的各種射 線和Ｘ射線、γ射線、β射線、中子射線等 化學因素：黃曲霉素、硝酸基鹽類和３，４苯丙芘等原 發(fā)性致癌物及體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝紊亂 產(chǎn)生的 次 級致癌物 遺傳因素：某些人群本身具有遺傳易患性 病毒因素 ：自然界確實存在著

9、癌腫病毒，而且，這種 病毒在特定條件下可以傳染給他人 精神因素 ：濫用激素及精神因素引起的激素紊亂,精神因素與癌癥,“癌癥性格” 性格內(nèi)向，喜怒不溢于言表，自我感覺差；不易與別人發(fā)展誠摯、深厚的友誼，沉默寡言。有專家把這種性格稱為“癌癥性格” 壓抑、忍耐、回避沖突、逆來順受、孤獨和絕望等負性心理得不到調(diào)節(jié)，因而患癌癥的可能性明顯增加,飲 食 與 防 癌,飲食要均衡 增加膳食中纖維

10、素的攝入量 增加抗氧化微量營養(yǎng)素的攝入 ：胡蘿卜素、維生素Ｃ和Ｅ、微量元素硒等除了具有各自的營養(yǎng)外，均有抗脂質(zhì)過氧化的功能，從而能保護細胞不受氧化損傷 減少脂肪的攝入量 控制煙熏、鹽腌食物的攝入 ：用含炭燃料焙燒、烘制食品時，可以產(chǎn)生苯并芘。食物的脂類在高溫下也可形成這種苯合多環(huán)芳烴化合物 ，腌制食品中含有大量的亞硝酸鹽。亞硝酸鹽可形成致癌物質(zhì)亞硝胺 不吃霉變的食物 ：霉變食物中含有黃曲霉毒素，它有極強的致肝癌作用。,具有抗癌作用

11、的食物,大蒜 ——大蒜中含有豐富的硒元素和大蒜素有效成分，具有很強的抗癌作用，對胃、腸道癌癥有一定的預防和輔助治療作用 大棗 ——大棗富含環(huán)磷酸腺苷（ｃＡＭＰ）物質(zhì)和豐富的維生素Ｃ，可增強機體免疫力，具有抑癌、抗癌作用 牛奶 ——牛奶含有豐富的酪氨酸，能降低消化道內(nèi)亞硝胺的水平，有預防胃腸道癌癥的作用。奶制品中，以酸奶的作用最好。,具有抗癌作用的食物,玉米 ——玉米含有大量的賴氨酸、硒和鎂元素，均能抑制癌細胞的形成和發(fā)展 紅薯 —

12、—紅薯富含維生素Ａ、糖類、淀粉及粗纖維等多種營養(yǎng)成分。維生素Ａ具有抗癌作用，而粗纖維又可促進排便，有預防腸道癌的功效。. 胡蘿卜 ——胡蘿卜中含有大量的胡蘿卜素，在人體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為維生素Ａ，是有效的抗癌物質(zhì),具有抗癌作用的食物,茶葉 ——茶葉含有咖啡因、多種氨基酸、糖類、酶類、多種維生素及微量元素，可阻斷人體內(nèi)亞硝胺合成，抵抗放射線的致癌作用 香菇 ——香菇含有７種人體必需的氨基酸等多種營養(yǎng)成分，還含有香菇多糖，能增強機體對癌細胞的免

13、疫功能，有較好的抗癌作用 蘿卜 ——蘿卜中含有一種酶，能破壞人體內(nèi)亞硝胺的致癌作用，其所含的許多木質(zhì)素還能明顯地提高巨噬細胞對癌細胞的吞噬功能。蘿卜中還含有一種“吲哚”類物質(zhì)，也有抑癌作用,具有抗癌作用的食物,銀耳 ——銀耳多糖是一種抗癌的有效物質(zhì)，可提高人體免疫力，增強吞噬細胞對癌變細胞的吞噬能力，從而間接抑制癌腫的發(fā)生與發(fā)展 百合 ——百合中含有較多的秋水仙堿，對肺癌有較好抑制作用。為補益作用的抗癌藥 水——大量飲水可使體內(nèi)有害

14、的物質(zhì)（如致癌物質(zhì)）的代謝加快及時排出。所以多飲水有一定的防癌作用,腫瘤的治療,手術治療,放射治療,化學治療,生物治療,,,,,,中醫(yī)治療,其它治療（康復治療）,,手術治療,是一種最古老的治療方法、最有效的方法。 60%——以手術治療為最有效的方法。 90%——用手術作為診斷及分期的工具。 手術治療在觀念上有了很大的改變。 手術治療作為單一的治療手段的實踐已經(jīng)過去。,局部治療,,手

15、術治療,在選擇腫瘤手術治療時應注意的基本問題：1. 正確選擇那些病人可以用手術治療作為主要治療手段。2. 考慮手術后局部控制情況以及功能損傷間的關系。3. 選擇最佳的綜合治療方案控制局部病灶，防止遠處 轉(zhuǎn)移。,根治性手術治療： 對原發(fā)灶的廣泛切除 +周圍淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)的切除,例如：乳腺癌根治術： ——全乳腺，胸大肌，胸小肌，

16、 腋下脂肪組織，淋巴組織。,手術切除的范圍要考慮腫瘤的生物學行為皮膚的基底細胞癌為局部的浸潤性生長很少有淋巴道轉(zhuǎn)移 ——不必作區(qū)域淋巴結的清掃,手術治療,放射治療,通過放射線（X射線、γ射線等）達到對腫瘤組織的殺滅，包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤。70%以上的腫瘤病人需要進行放射治療。 ——根治性放療 ——輔助性放療 ——姑息性放療,局部治療,,放射治療,

17、——根治性放療 以放射治療為主要治療手段，以達到根治腫瘤的目的。 常見的腫瘤： →鼻咽癌 →宮頸癌 →早期喉癌 →其他惡性腫瘤由于醫(yī)學等原因不能手術治療的可以通過放射治療達到根治的。,——輔助性放療 術前放療——減小腫瘤的體積，利于手術 術中放療——消滅腫瘤的殘余病灶

18、 術后放療——消滅腫瘤的殘余病灶,放射治療,——姑息性放療 對于不能根治的惡性腫瘤，有時可以通過放射治療達到緩解癥狀，減輕病人的痛苦，延長生存時間的目的。 骨轉(zhuǎn)移 腦轉(zhuǎn)移 腫瘤引起的大出血——宮頸癌、鼻咽癌等 腫瘤引起的梗阻——上腔靜脈壓迫綜合癥,放射治療,放射治療的主要設備：體外放療——直線加速器（X線、電子線、

19、 中子、質(zhì)子） 鈷-60治療機（γ射線） 深部X線治療機近距離放療——后裝治療機（192Ir、60Co、139Cs）放療的輔助設備——模擬定位機(X線、CT) 治療計劃系統(tǒng)

20、 其它輔助設備,放射治療,醫(yī)用直線加速器,X線模擬定位機,CT模擬定位機,治療計劃系統(tǒng),通過化學藥物達到對腫瘤組織的殺滅的目的，包括原發(fā)腫瘤和全身轉(zhuǎn)移腫瘤。主要是對（可能）出現(xiàn)的全身轉(zhuǎn)移?！曰煘橹饕委煼椒ǖ哪[瘤——輔助化療、新輔助化療——姑息性化療,全身治療,,化學治療,——以化療為主要治療方法的腫瘤 白血病、惡性淋巴瘤、骨髓瘤等,在病情的不同階段往往需要配合其他的治療方法。 如放

21、射治療、生物治療等。,化學治療,——輔助化療、新輔助化療 輔助化療：術后化療 新輔助化療：術前化療——姑息化療 緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。,,,減少遠處轉(zhuǎn)移,縮小腫瘤以利于手術切除，減少遠處轉(zhuǎn)移,化學治療,生物治療,通過生物藥物達到對腫瘤組織的殺滅及抑制的作用，包括原發(fā)腫瘤和全身轉(zhuǎn)移腫瘤。目前還不是根治性治療的方法。,全身治療,,目前最有前途的是分子靶向治療,分子靶向治療：目前已用于

22、臨床的藥物有：——Herceptin(Trastuzumab，賀賽汀)——Rituximab(美羅華)——Glivec(STI51，格列衛(wèi))——Iressa (ZD1839，Gefitinib),生物治療,病情穩(wěn)定，進入康復期貫穿于惡性腫瘤患者的診斷、治療、治療后、終末期臨終關懷的全過程,康復治療,,康復評定(一)軀體功能的評定 —生活能力+各系統(tǒng)功能(二)癌痛的評定 (三)心理評定—焦慮、抑郁量表(四)營養(yǎng)評定

23、(五)生活質(zhì)量評定—生活質(zhì)量問卷,,【康復目標】1．預防性康復 2．恢復性康復 3．支持性康復 4．姑息性康復 防止進一步發(fā)展提高生活質(zhì)量延長生存時間 緩解并發(fā)癥,【康復治療】,(一)軀體康復——提高生活能力、提高生活質(zhì)量 1．功能性康復 適量運動和作業(yè)活動避免涉及腫瘤侵犯的部位和手術切口。能下地活動者——低強度的有氧運動長期臥床后——防止直立性低血壓不能下床的患者——床上進行肢體的被動活動，保

24、持關節(jié)活動度，防止血栓等并發(fā)癥針對性的功能訓練乳癌根治術后——肩關節(jié)活動受限骨腫瘤截肢——假肢功能訓練肺癌術后——呼吸訓練骨轉(zhuǎn)移癌——肢具 2．形體康復,,(二)癌痛康復,(三)心理康復,1．階段性康復 心理康復應貫穿于惡性腫瘤治療的各個階段。 (1)確診前后：震驚、恐懼、抑郁、悲觀 否認、淡漠正確對待腫瘤，接受治療，配合治療經(jīng)濟、家庭、工作 (2)治療前后：疑惑、恐懼 (

25、3)終末期：悲觀絕望臨終關懷2．康復方法 個別+集體傾聽+鼓勵 (1)行為訓練：干預減輕癥狀 (2)音樂治療：輔助療法，放松 (3)認知療法：理性看待癌癥 (4)藝術治療：培養(yǎng)積極情感，減輕痛苦,,,,(四)物理因子療法壓力療法熱療+冷料針對癌痛的理療,,(五)營養(yǎng)療法增加食物中熱量和蛋白質(zhì)的比重熱量104．6～146．4kJ／(kg·d)，蛋白質(zhì)1～2 g／(kg&#

26、183;d)，非蛋白熱量中脂肪乳劑來源熱量應占50％左右，這有利于補充必須脂肪酸，降低營養(yǎng)液的滲透壓。腫瘤患者中能經(jīng)口吸收者，除蛋白質(zhì)攝人量較多外，脂肪、礦物質(zhì)、維生素、微量元素攝人減少，糖類尤其不足，要補充靜脈液體和多種維生素，化療全腸外營養(yǎng),,(六)康復教育心理、生理、社會了解病情——樹立戰(zhàn)勝惡性腫瘤的信心，參與治療方案中不了解病情家屬宣講,輔助支持療效好,中醫(yī)治療,疼痛的康復,,疼痛的概念,疼痛是一種不愉快的感覺

27、和情緒上的感受，伴有實質(zhì)或潛在的組織損傷 從生理的觀點看，疼痛是機體的一套報警系統(tǒng)，保護機體免受進一步的損害 過于強烈和持續(xù)時間過長的疼痛，對人體是一種惡性刺激，會給病人帶來心身的痛苦,,不能自理的癥狀??,??癌癥以外的病理因素,治療的副作用????????????癌癥,失去了社會地位?????失去了工作,威望和收入??失去了在家庭中的作用??慢性疲勞和失眠????? 憂郁無依無靠的感覺?????失望??????????

28、毀容??????????,身體因素,總的疼痛,???煩腦的官僚主義 ???朋友不來探視 ??? 診斷延誤憤怒 ??? 無用的醫(yī)生 ???寡言的醫(yī)生 ???沒有醫(yī)生 ???治療失敗 ??? 易怒,對醫(yī)院的恐懼 ????害怕疼痛 擔心家庭????家庭經(jīng)濟

29、 害怕死亡????失去尊嚴及對身體的控制力 精神不實????關于未來的不確定性 對 現(xiàn)今喪失信心,,,焦 慮,,,,,疼痛：社會—生物—心理模式,流行病學,疼痛是人群中比較常見的問題，是人們就醫(yī)最常見的原因之一。疼痛在普通人群中的發(fā)生率為20％～45％，其中英國為11％，加拿大為11％，新西蘭為14％～24％，

30、瑞典為40％，美國為2％～45％,病理生理,1．痛感受器 廣泛分布于皮膚、角膜、血管壁。2．疼痛傳導通路 (1)新脊髓丘腦束：只在高等動物和人類的脊髓丘腦束中存在 (2)舊脊髓丘腦束：除人類外也見于低等動物 (3)旁中央上行系統(tǒng)： (4)背索多突觸系統(tǒng)： (5)內(nèi)臟痛的傳導通路：3．疼痛調(diào)控,疼 痛 的 機 理,有害刺激,,,,局部組織損傷,痛感受器,疼痛中樞,,疼 痛 的 原

31、因,由癌癥本身引起（80%）,與癌癥治療有關（10%）,手術后：切口瘢痕，神經(jīng)損傷，患肢痛,腫瘤壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移,,化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變,放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷，纖維化，放射性脊髓病,與癌癥相關（8%）,與癌癥無關（8%）,衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等,骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,身體因素,社會-心理因素,恐懼,焦慮,抑郁,憤怒,孤獨,臨床特征,急性疼痛持續(xù)

32、時間較短的疼痛，與手術創(chuàng)傷、組織損傷有關慢性疼痛彌散、長期、反復、抑郁、多重成癮性癌性疼痛,疼痛的評定,病人說痛，就是痛。病人說有多痛，就有多痛。,疼痛評估的原則和步驟,相信患者的主訴（疼痛是主觀的） 對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認為應該是怎樣詢集全面，詳細的疼痛病史 要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導以及家

33、屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關心理社會因素 在了解患者的病史時應觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應的支持治療仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度,疼 痛 評 估,1、 疼 痛 部 位 及 范 圍2、 疼 痛 性 質(zhì) 3 、疼 痛 程 度：視覺 模擬法 （VAS） 0-10 數(shù)字分級法（NRS） 疼痛 程度分級法（VRS）4、疼 痛 發(fā)

34、 作 相 關 因 素5、疼 痛 對 生 活 質(zhì) 量 的 影 響6、疼 痛 治 療 史,評估疼痛程度的分級法（1）,視覺模擬法（VAS、劃線法） 劃一條橫線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表是劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一條交叉線 無痛 最劇烈疼痛

35、 使用劃線評估疼痛程度，常見有兩種方式：一是將橫線作為疼痛指數(shù)。另一種方式是將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相應的數(shù)字代表疼痛程度。,,評估疼痛程度的分級法（2）,數(shù)字分級法（NRS） 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字 0為不痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛,NRS

36、 10cm No pain/Worst Pain Scale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

37、 No Pain Worst Pain,,,,,,,,,,,,,6,7,12,18,24,9,0,1,2,3,4,5,6,8,,10,,,,,,,,,,評估疼痛程度的分級法（3）,簡易疼痛程度的分級法（VRS） 0級：

38、 無痛 1級（輕度）：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾 2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾， 可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,疼 痛 影 響 面 容 表,D C B

39、 A,F G H I,E,疼痛評價和記錄方法,首次疼痛評價詳細病史體格檢查社會心理評價適當?shù)脑\斷檢查疼痛評價的連續(xù)性開始治療后定時評價并記錄疼痛每一次新的疼痛出現(xiàn)時每一次藥物或非藥物治療后以適當間隔評價并記錄疼痛,康復治療,【康復目標】緩解疼痛降低耐受性與成癮性

40、提高生活能力和生存質(zhì)量減輕家庭和社會的負擔急性慢性癌痛,,急性疼痛康復,急性疼痛的定義,國際疼痛研究協(xié)會（IASP）的定義為：近期產(chǎn)生且持續(xù)時間較短的疼痛，通常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關。急性疼痛是影響患者康復的一個重要因素，同時也是許多疾病的一個主訴。,一、常見的急性疼痛,手術后疼痛：切口的創(chuàng)傷，內(nèi)臟器官損傷、引流物的刺激 治療的現(xiàn)狀不容樂觀 分娩痛：婦女一生中最劇烈的疼痛。隨著宮縮的啟動而出現(xiàn)

41、，新生兒的娩出而終止。外傷痛或運動傷痛：造成機體組織損傷的各種因素導致不同程度的疼痛。,一、常見的急性疼痛,燒傷、燙傷痛：是特殊類型的外傷痛，疼痛呈持續(xù)性，程度較劇烈。疾病狀態(tài)相關痛：不同組織器官的炎性、缺血引起的疼痛，如急性心梗、急性胰腺炎、急性關節(jié)、肌肉痛等。急性神經(jīng)痛：神經(jīng)受刺激或壓迫產(chǎn)生的疼痛，疼痛性質(zhì)如刀割，閃電或撕裂樣痛，程度劇烈，病人不能忍受。,急性疼痛的認知,急性疼痛服務中心 (APS) 第一個急性服務中心成立于

42、1986年華盛頓大學，因其能夠更好的規(guī)范和組織急性疼痛治療，目前已在一些國外醫(yī)院流行，在疼痛治療中起著越來越重要的作用。 一般由醫(yī)療和護理人員組成。由于許多技術和知識都是由麻醉方法發(fā)展而來，因此麻醉醫(yī)生被認為組建和管理急性疼痛服務中心的最佳人選。,急性疼痛的認知,手術后鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)生根據(jù)手術創(chuàng)傷的大小，選擇個體化鎮(zhèn)痛方法由麻醉醫(yī)師建立病人隨訪記錄單,評價疼痛效果。外科醫(yī)師及病房護士參與鎮(zhèn)痛管理，對術后24小時的第五生命體征監(jiān)測、

43、隨時與麻醉醫(yī)師聯(lián)系調(diào)整和補充鎮(zhèn)痛方案。即使采用了術后鎮(zhèn)痛的措施，仍有80％的患者主訴疼痛,,手術后的急性疼痛常?？赡苎葑兂陕蕴弁慈绾斡行У乜刂剖中g后疼痛，盡可能減少術后持續(xù)性疼痛甚至慢性疼痛的發(fā)生率，已成為臨床思考和有待解決的問題。,,目前觀點認為，疼痛治療宜盡早進行。疼痛感受一旦形成，隨著時間的推移，其治療則越發(fā)困難。,二、急性疼痛治療的原則,消除病因、提供快速強效止痛、盡量使患者舒適滿意。重視對患者的教育和心理疏導

44、加強評估和隨訪 隨訪不局限于疼痛本身，應觀察患者全身情況的變化，包括患者對疼痛的生理反應以及疾病帶來的體征，以免貽誤病情。,二、急性疼痛治療的原則,疼痛治療宜盡早進行，徹底鎮(zhèn)痛。 持續(xù)的傷害性刺激能夠使中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏，致敏后神經(jīng)元對疼痛刺激的閾值降低, 使疼痛的強度和持續(xù)時間增加。中樞致敏一旦形成，就會增加疼痛治療的困難。提倡聯(lián)合鎮(zhèn)痛 阿片類藥物一直是治療中、重度急性疼痛的首選藥物，為減少阿片類

45、藥物的副作用，提倡聯(lián)合使用其他具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用的藥物，如對乙酰氨基酚，非甾類消炎藥，可樂定，氯胺酮等。,二、急性疼痛治療的原則,個體化鎮(zhèn)痛 不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應的個體差異很大，因此，鎮(zhèn)痛方法應根據(jù)不同患者的反應因人而異。不斷地觀察和評估疼痛的變化以及不良反應的發(fā)生情況是調(diào)整鎮(zhèn)痛方案的依據(jù)。,三 常用藥物：三階梯治療原則,,非阿片類±輔助藥,弱阿片類±非阿片類±輔助藥,強阿片類&#

46、177;非阿片類±輔助藥,重度疼痛,中度疼痛,輕度疼痛,,,,按階梯給藥：按疼痛的程度由弱到強選擇止痛藥物,三 常用藥物（NSAIDs）,★非甾體類消炎藥（NSAIDs）單獨使用可用于輕度一中度疼痛鎮(zhèn)痛，是癌痛的三階梯療法的第一階梯用藥。它主要作用于外周，而不是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可以單獨使用也可以作為其它鎮(zhèn)痛藥的輔助用藥。,三 常用藥物（NSAIDs）,禁用于有消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全、出血傾向的病人。注意避免兩種或兩種以上

47、NSAIDs同時服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種。,三 常用藥物－阿片類藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前臨床上治療急、慢性疼痛最常用的藥物之一術后鎮(zhèn)痛的主要藥物對癌性和非癌性疼痛有一定療效,常用阿片類藥物的特點,阿片類藥－臨床藥理特點,●鎮(zhèn)痛作用藥效強度 芬太尼 > 嗎啡 > 度冷丁 70~120 1 1/6~1/10鎮(zhèn)靜作

48、用 鎮(zhèn)痛劑量下,阿片類藥物可以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用,,阿片類藥－臨床藥理特點,●心血管系統(tǒng) 芬太尼: 可使心動過緩,不抑制心肌收縮力,大劑量不引起組織胺釋放,一般不影響血壓。 嗎 啡: 心動過緩,組織胺釋放,體位性低血壓。 度冷丁: 體位性低血壓,心肌抑制。,阿片類藥－臨床藥理特點,●呼吸系統(tǒng) 阿片藥物抑制呼吸中樞對CO2的反應性?！裣到y(tǒng) ▲頑固性便秘 直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體。

49、 作用腦干相關部位的阿片受體, 通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié) 產(chǎn)生作用。 ▲惡心 嘔吐 藥物刺激延髓化學感受器。 體位性低血壓。 藥物直接作用于胃腸道。,阿片類藥－臨床藥理特點,●泌尿系統(tǒng) 尿量減少,尿潴留。 ▲ 影響抗利尿激素的釋放。 ▲ 尿道平滑肌痙攣。,三 常用藥物,NMDA受體拮抗劑 如氯胺酮 其他輔助藥物，如抗驚厥藥和抗抑郁藥等,四、常用的方法,口服給藥 方便

50、 易于接受 適合輕度疼痛肌注給藥 為傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛常用方法 靜脈給藥 鎮(zhèn)痛效果快 血藥濃度有波動大PCA給藥 病人自控鎮(zhèn)痛 個體化鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)給藥,術后多模式鎮(zhèn)痛,病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術，成為過去十多年來臨床最常用的術后鎮(zhèn)痛方法之一。同時促進了醫(yī)療目的嗎啡用量的提高，明顯改善了手術后患者的生活質(zhì)量,慢 性 疼 痛 治 療,慢性疼痛和持續(xù)性疼痛 持續(xù)性疼痛是指中度到重度，在特定情況下不能自行緩

51、解的疼痛，可能伴有抑郁、焦慮等改變，如不及時治療，持續(xù)6個月以上，即成為慢性疼痛。,慢性疼痛治療原則：— 慢性疼痛：生活質(zhì)量降低，軀體功能 障礙，殘疾，常伴有焦慮、抑郁甚至 自殺企圖?！?治療目的：減輕疼痛，改善功能。,慢性疼痛的最常見原因：背痛、頸痛、頭痛、口面痛神經(jīng)病理性疼痛纖維肌性疼痛骨骼肌和風濕痛,周圍神經(jīng)病性疼痛（多發(fā)性神經(jīng)病痛）常因小神經(jīng)纖維受累所致，見于糖尿病，血管炎，AIDS，尿毒癥，毒物

52、和藥物中毒，淀粉樣變性。有10%糖尿病患者有神經(jīng)性疼痛，涉及顱神經(jīng)，胸腹神經(jīng)，肢體末梢，疼痛常持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。,纖維肌痛（FM） 指非骨關節(jié)的廣泛平滑肌痛，并有觸痛點。美國風濕學會的診斷要點為：身體兩側廣泛痛（腰或腰以上的中軸線骨骼肌痛）超過三個月，胸11--胸12雙側觸痛?？赡馨橛蓄^痛、抑郁、焦慮、刺激性排便、植物神經(jīng)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌改變等。,非藥物治療— 理療 （運動計劃）、針刺、冷熱療— 精神治療— 經(jīng)皮電神經(jīng)

53、刺激— 脊髓電刺激— 神經(jīng)阻滯治療,【康復治療】,(一)運動療法糾正骨骼肌力量的紊亂關系以止痛。 (1)醫(yī)療體操 (2)關節(jié)松動術： (3)治療性鍛煉：瑜伽熱敷——訓練——冷敷,(二)物理因子療法,1．經(jīng)皮神經(jīng)電刺激方法低頻鎮(zhèn)痛直流電——Mg++2．其他電刺激療法 (1)刺激脊髓白質(zhì)后索：在后索埋藏刺激電極，患者自己控制刺激器，主要治療灼痛。 (2)刺激與鎮(zhèn)痛相關的腦區(qū)：,,3．熱敷 亞急性

54、和慢性階段增加血流和代謝率，減少關節(jié)僵硬、肌痙攣和疼痛慢性炎性疾病造成的關節(jié)僵直亞急性和慢性黏液囊炎、腱鞘炎和肱骨上髁炎,(四)外科療法,化學藥品、永久性、破壞周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)切斷術、神經(jīng)根切斷術、交感鏈切除術及皮質(zhì)毀損術等短期緩解，隨后會出現(xiàn)新的頑固性疼痛。,(五)心理療法,分散注意力、身心放松，降低中樞敏感，解除對疼痛的注意。1．生物反饋療法和放松療法 2．操作性條件技術 3．認知技術和催眠術

55、,,(六)感覺性控制(PCA) (七)中醫(yī)療法1．針灸療法 2．推拿療法,癌性疼痛的康復,癌痛與生活質(zhì)量,疼痛是要求“安樂死”的第二原因消除疼痛是對癌痛患者最大的關愛控制癌痛與提高生活質(zhì)量（QOL）癌痛：全方位疼痛控制癌痛：可以改善患者的身心狀況，提高生活質(zhì)量,【康復治療】,控制疼痛的標準數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到024小時疼痛危象次數(shù)< 324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)< 3嗎啡劑量滴定時間

56、在5天以內(nèi)，最好2-3天,目的（1）,用現(xiàn)有的辦法，大部分癌痛可以得到緩解消除藥物止痛會導致成癮的恐懼心理讓醫(yī)務人員了解：癌痛伴隨疾病本身又伴隨治療過程癌痛會隨時間而變化癌痛可同時由多種原因引起如不及時緩解疼痛，病人的生理、心理、社會交往與精神均會受到影響,目的（2）,醫(yī)務人員對癌痛要做出迅速有效的評價、診斷和治療引導患者及家屬及時報告新疼痛或未緩解疼痛提供一些癌痛的治療模式提供有關麻醉品治療癌痛的信息，將醫(yī)療上合法用

57、藥與非法濫用藥品區(qū)別開來了解癌痛治療相關的醫(yī)療衛(wèi)生政策,癌痛的發(fā)病率,控制疼痛的重要性,未緩解的疼痛可引起不必要的痛苦除減輕病人痛苦外，對輕度疼痛進行控制也是非常重要的,癌性疼痛的康復,1．藥物療法 2．物理因子療法 3．放射療法 對惡性腫瘤本身有一定的控制和治療作用，對癌痛(尤以骨轉(zhuǎn)移的癌痛)有較好、較快的止痛效果。 4．神經(jīng)阻斷和神經(jīng)外科療法 5．心理療法 6．耐力訓練,三階梯止痛方法,,非阿片類&

58、#177;輔助藥,弱阿片類±非阿片類±輔助藥,強阿片類±非阿片類±輔助藥,重度疼痛,中度疼痛,輕度疼痛,,,,對待晚期疼痛病人的態(tài)度,過去（錯誤的）基本上是放棄的態(tài)度，無任何工作可做即使做些工作也是徒勞無益道德觀念上的錯誤,現(xiàn)在（正確的）應認真關心病人有大量止痛和姑息治療工作醫(yī)療照顧能提高QOL應提高道德觀念和精神文明,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關鍵,2.

59、對癌痛的認識,過去（錯誤的）認為疼痛不能完全緩解癌癥疼痛是不可避免的滿足于部分緩解,現(xiàn)在（正確的）疼痛可以完全緩解癌痛90%以上可完全緩解疼痛應給予滿意的控制,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關鍵,3. 對病人疼痛主訴的態(tài)度,過去（錯誤的）醫(yī)護人員不完全相信疼痛程度由醫(yī)護人員判定,現(xiàn)在（正確的）要相信病人主訴應以病人主訴為根據(jù)（量表）,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關鍵,4. 對

60、嗎啡的一些看法,過去（錯誤的）易產(chǎn)生成癮視生理依賴為成癮怕流入非法渠道而管制過嚴給藥劑量不足不顧患者痛苦,現(xiàn)在（正確的）用嗎啡治療癌痛成癮者罕見嚴格區(qū)分身體及心理依賴應切實保證臨床治療需要劑量給足至CR,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關鍵,臨終關懷——讓死亡變得有尊嚴,是指對生存時間有限（6個月或更少）的患者進行適當?shù)尼t(yī)院或家庭的醫(yī)療及護理，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護理。臨終關懷不追求猛

61、烈的、可能給病人增添痛苦的、或無意義的治療，但要求醫(yī)務人員以熟練的業(yè)務和良好的服務來控制病人的癥狀。由于臨終關懷必然要涉及到各種癥狀的姑息治療，所以在腫瘤科領域它和姑息治療往往是同義語。,,,是李嘉誠基金會捐資支持的為貧困癌癥患者提供免費鎮(zhèn)痛治療、心理輔導、護理指導的臨終關懷醫(yī)療機構?！　±罴握\基金會1998年11月投資于汕頭大學第一附屬醫(yī)院興建了全國首家寧養(yǎng)院，取得了良好的社會效益，為惠及全國更多的癌癥病人，2001年1月李嘉誠基

62、金會實施全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務計劃，每年捐資2000萬在全國20多所重點醫(yī)院設立寧養(yǎng)院，這是全國目前唯一上門免費為貧困病人提供鎮(zhèn)痛治療、心理輔導、生命倫理等方面照護的臨終關懷機構?！　庰B(yǎng)院成立之初確立了“為晚期癌癥患者提供全程服務，減輕腫瘤患者軀體痛苦，舒緩患者及其家屬的心理壓力”的服務宗旨。,寧養(yǎng)院,寧養(yǎng)院,服務對象：家庭貧困的晚期癌癥患者。服務內(nèi)容：以癌癥疼痛的止痛治療為主，、服務方式：家居診療，即定期上門探視病人和電話咨詢。