惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移剖析

1、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移臨床診治新進展,遼源市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 曲士杰,內(nèi)容,綜述骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機理與分類骨轉(zhuǎn)移的診斷骨轉(zhuǎn)移的治療骨標記物的臨床價,概述,全世界每年約有400萬癌痛病人，其中約40%是由骨轉(zhuǎn)移引起的。骨骼是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，死于乳腺癌、前列腺癌或肺癌的病人尸檢時85%發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移 骨組織僅此于肺、肝，是癌癥遠處轉(zhuǎn)移的第三好發(fā)器官,一、綜述,骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤疾病進展的晚期階段，尤以乳腺癌、前

2、列腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等腫瘤常見，其發(fā)生率高達15％～70％，其中骨轉(zhuǎn)移患者1年內(nèi)病理骨折發(fā)生率為22％～52%％。骨轉(zhuǎn)移伴發(fā)的疼痛、骨折、功能障礙、心理障礙等嚴重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量。,不同類型腫瘤骨轉(zhuǎn)移部位分布,引自：Mundy GR.Bone remodelind and its disorfers.Second edition.1999,6,晚期腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和預(yù)后,,,,溶骨型骨轉(zhuǎn)移更多,成骨型骨轉(zhuǎn)移更多,REFEREN

3、CE1-4,1. Ferlay J, et al. IARC Globocan 2002. http://www-dep.iarc.fr; 2. Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001;27(3):165-176; 3. Coleman RE. Cancer. 1997;80(8 suppl):1588-1594; 4. Zekri J, et al. Int J Oncol. 2001;19(2):37

4、9-382.,骨轉(zhuǎn)移發(fā)病情況以及常見腫瘤類型：,概述：骨轉(zhuǎn)移的影響,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移嚴重影響患者生活質(zhì)量 骨疼痛　　 骨損傷 骨相關(guān)事件,骨相關(guān)事件skeletal-related events (SRE),嚴重影響生活質(zhì)量,二、骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機理與分類,機理： 腫瘤細胞隨血流到達骨髓后，通過與成骨細胞、破骨細胞及骨基質(zhì)細胞的相互作用，破壞骨組織，釋放出骨組織中貯存的多種生長因子，使

5、腫瘤細胞不斷增生形成轉(zhuǎn)移灶。分類：溶骨性：常見于乳腺癌，肺癌的轉(zhuǎn)移。成骨性：常見于前列腺癌的轉(zhuǎn)移?；旌闲?骨轉(zhuǎn)移常見癥狀,劇烈骨痛50%-90%病理性骨折10%-52%脊髓壓迫<10%活動嚴重受限高鈣血癥10%-20%,骨細胞生理學(xué),破骨細胞前體,,破骨細胞,活化,增殖,,,,,溶解的骨鹽,消化的有機質(zhì),H+,蛋白水解酶,成骨細胞,,占據(jù)吸收空洞,,合成,骨基質(zhì),鈣鹽沉積的骨,,鈣鹽沉積,溶 骨,成 骨,,,,動

6、態(tài)平衡,,RANK—RANKL,OPG,H+,,骨轉(zhuǎn)移發(fā)病機制,骨質(zhì)破壞吸收增加，修復(fù)下降；高鈣血癥,,,骨組織破壞塌陷、骨折、腫瘤壓迫；高鈣血癥,,,骨轉(zhuǎn)移類型,診 斷,骨轉(zhuǎn)移診斷,局部癥狀,有惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)a或中晚期惡性腫瘤b,篩檢ECT,確診檢查X平片或CT 或 MR 或PET-CTc 選擇檢查骨活檢,密切觀察定期復(fù)診,骨轉(zhuǎn)移,,,,,,未確診骨轉(zhuǎn)移,,治療前評估及治療,,常規(guī)檢查：全面體檢

7、，血常規(guī)、血生化、血鈣和電解質(zhì)選擇檢查：骨代謝生化指標,無,,,,ECT(－),,,,,,,,,,,,,,,ECT(+),有,,,,a : 骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)：骨疼痛、活動障礙、病理性骨折、脊髓壓迫及脊神經(jīng)壓迫、高鈣血癥等 b: 中晚期惡性腫瘤及高風(fēng)險發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤 c. 由于PET－CT檢查費用昂貴，因此不推薦作為常規(guī)檢查,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷,影像學(xué)檢查,三、骨轉(zhuǎn)移的診斷,ECT骨顯像 目前

8、廣泛用于骨轉(zhuǎn)移的早期篩選，但特異性不高，且不可以用作骨轉(zhuǎn)移瘤病灶的療效評價。 MRI 是一種骨轉(zhuǎn)移早期診斷手段 ，MRI特異性也不高，不宜用作藥物的療效評價。X攝片和CT掃描 是骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)確診檢查方法，也是目前可評價骨轉(zhuǎn)移臨床療效的主要檢查手段 。,X線平片 骨轉(zhuǎn)移診斷的最基本和最主要的方法敏感度低，僅44%~50% CT掃描 骨轉(zhuǎn)移診斷敏感度和特異度均高 MR掃描 骨轉(zhuǎn)

9、移診斷敏感度高，特異度較高注：由于骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)確診的要點指標是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對MR用于確診骨轉(zhuǎn)移尚存在爭議,常規(guī)檢查項目：,放射性核素檢查：,放射性核素全身骨顯像 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法，非確診依據(jù)敏感性62%~98%假陰性率3%~8%特異性僅66.7%~70%假陽性33~40%,PET－CT掃描可以在臨床早期診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤敏感性62-100%，特異性96-100% 活檢針對可疑骨轉(zhuǎn)移

10、灶，進行細針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷 骨代謝生化指標 已顯示應(yīng)用前景目前該類指標尚不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷的可靠方法,PET-CT應(yīng)用：,骨標記物在診斷中的臨床價值評價,目前已有的研究提示NTX、BALP等骨標志物可用作骨轉(zhuǎn)移的診斷、預(yù)后判斷，以及SRE發(fā)生風(fēng)險預(yù)測。在骨轉(zhuǎn)移的雙磷酸鹽治療中，骨標記物的變化也可用作患者療效評價的重要參考指標，但不同腫瘤之間存在一定差異。此外，由于骨標記物水平與骨密度狀態(tài)存在一定的相關(guān)性，對于

11、治療相關(guān)的骨丟失問題，骨標記物的檢測也有一定的參考價值。,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的篩檢,篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）癌癥患者出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查ECT選擇用于高風(fēng)險骨轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的分期檢查,參考文獻：El-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N et al, Metastatic bone disease. America College of Rad

12、iology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93腫瘤學(xué)臨床實踐指南(中國版): 乳腺癌2006年 第一版前列腺癌診斷治療指南， 李鳴教授口頭報告,骨ECT檢查 (骨痛、骨折、高鈣血癥或常規(guī)檢查) X線/CT/MRI (骨掃描異常),,,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷流程,骨轉(zhuǎn)移,常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血

13、鈣、肝腎功能及生化指標胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查,,,治 療,骨轉(zhuǎn)移治療,基礎(chǔ)治療方案,治療方法：　抗腫瘤治療　止痛藥物治療　放射治療（體外照射，放射性核素治療）　雙膦酸鹽治療　手術(shù)治療　高鈣血癥治療,抗腫瘤原發(fā)病治療,,骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,抗腫瘤化療,若原發(fā)腫瘤對化療敏感，則 化療可在極短時間內(nèi)緩解骨 轉(zhuǎn)移所致的疼痛，2-3周后 ECT檢查可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶明 顯減少，核素濃集變淡 一般主張

14、，無論原發(fā)腫瘤是 否切除，轉(zhuǎn)移灶是單發(fā)或多 發(fā)，或轉(zhuǎn)移瘤是否切除，均 應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的病理類型 采取聯(lián)合化療,I、 抗腫瘤治療,骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤疾病發(fā)展的晚期階段，多是全身性腫瘤轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn)，對此針對腫瘤的全身性治療，應(yīng)成為治療和控制腫瘤的主要選擇。對于不同腫瘤其全身治療手段又有所不同。但不論哪一種腫瘤骨轉(zhuǎn)移的全身性治療療效評價，一定要依據(jù)X光攝片、CT掃描結(jié)果，遵循排除既往無效方案，優(yōu)選未用過方案的思路，遵循“效不

15、更方，無效必改”的原則。,是一種有獨特作用機制的骨吸收抑制劑， 其特異性靶向核因子 κB 受體活化因子配體( receptoractivator of NF-κB ligand，RANKL) ， 抑制破骨細胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加 骨密度,,分子靶向治療：地諾單抗（denosumab）,骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,骨轉(zhuǎn)移的內(nèi)分泌治療,,藥物：抗雄激素藥物；抗雌激素藥物；孕激素藥物；LH- RH類

16、似物適用腫瘤：前列腺癌、乳腺癌等激素依賴性腫瘤,,（一）、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移,1. 化療常用化療藥物包括紫杉類、蒽環(huán)類、諾維本、健擇、希羅達、鉑類等。一般選擇單藥化療，這樣患者耐受性更好，但需要強調(diào)的是足量用藥。,（一）、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移,2. 內(nèi)分泌治療對于激素受體陽性的骨轉(zhuǎn)移患者是一種重要的治療選擇。常用藥物：抗雌激素藥物三苯氧胺、孕激素類藥物、第三代芳香化酶抑制劑、雌激素受體調(diào)節(jié)劑氟維司瓊等。內(nèi)分泌治療由于毒性較輕、療效不遜于化

17、療，特別適用于受體陽性的年老體弱、不能耐受化療的患者。,（一）、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移,3. 分子靶向藥物治療對于HER-2過度表達的患者，可以選擇針對HER-2的單抗藥物赫賽汀 。近年Lapatinib、依瑞莎、貝伐單抗等也顯示出對晚期乳癌的突出療效。,（二）、肺癌骨轉(zhuǎn)移,1. 小細胞肺癌 小細胞肺癌的全身治療主要以化療為主。選擇藥物包括鉑類、VP-16、CPT-1、紫杉醇類、多西紫杉醇、健擇、異環(huán)磷酰胺、拓撲替康、依立替康、諾維本等。

18、其中鉑類聯(lián)合VP-16為一線方案。,（二）、肺癌骨轉(zhuǎn)移,2. 非小細胞肺癌 非小細胞肺癌的全身治療包括化療和分子靶向治療 。主要選擇的化療藥物包括鉑類、健擇、泰素、諾維本、希羅達、伊立替康等藥物，其中以鉑類聯(lián)合其他藥物為常用兩藥聯(lián)合方案 。分子靶向藥物主要為依瑞莎，該藥對亞裔不吸煙的肺腺癌患者有著突出的療效。,（三）、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移,1. 藥物去勢 主要為促性腺釋放激素類似物抑那通等 。2. 雌激素類藥物 包括已烯雌酚、聚

19、磷酸雌二醇、炔雌醇、三對甲氧苯氯乙烯。3. 抗雄激素類藥物包括孕激素類藥物和非類固醇類抗雄激素藥物，后者包括氟他胺、比卡魯胺、酮康唑。4. 化療目前多西他賽聯(lián)合強的松被認為是唯一可以提高晚期前列腺癌生存率的化療方案，米托蒽琨和CTX也是經(jīng)典的方案，但不能提高生存率。,止痛藥物治療,,骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,內(nèi)科治療藥物止痛藥物使用原則,,首選口服,按階梯給藥,按時給藥,個體化給藥,注意細節(jié),骨轉(zhuǎn)移治療：止痛藥物治療,（推薦級別A，證據(jù)

20、類型I，共識推薦）,II、骨轉(zhuǎn)移骨痛的鎮(zhèn)痛治療,多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤都伴發(fā)不同程度的疼痛，骨轉(zhuǎn)移的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)成為該組患者的基礎(chǔ)治療。對于癌痛的控制理應(yīng)遵循新制訂的WHO三階梯鎮(zhèn)痛新原則，其具體內(nèi)容如下： 第一階梯包括非甾體類抗炎止痛藥±輔助藥物，主要用于輕度疼痛； 第二階梯包括弱阿片類鎮(zhèn)痛藥±非甾體類±輔助藥物，主要用于中度疼痛； 第三階梯包括阿片類

21、鎮(zhèn)痛藥±非甾體類±輔助藥物，主要用于中重度疼痛。 其應(yīng)用的基本原則為當(dāng)疼痛在前一個階梯未獲得控制時，應(yīng)進入下一個鎮(zhèn)痛藥物選擇階梯。一般情況隨著應(yīng)用藥物階梯的提高，藥物相關(guān)的毒副反應(yīng)也增多，因此要注意藥物毒副反應(yīng)的對癥處理 。,常用的鎮(zhèn)痛藥物,1. 非甾體類抗炎止痛藥包括乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、萘普生、塞來昔布、氯諾昔康等。2. 阿片類止痛藥包括嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、

22、羥考酮控釋片、嗎啡即釋片、可待因、美沙酮等。3. 輔助用藥包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥類藥、神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素等 。,雙膦酸鹽治療,骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽治療,雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移的地位基礎(chǔ)用藥不能取代現(xiàn)有的疼痛治療不能取代放射治療和其他治療手段,雙膦酸鹽臨床療效,Meta分析：絕大部分研究結(jié)果支持雙膦酸鹽可降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率雙膦酸鹽降低錐體骨折、非錐體骨折、復(fù)合型骨折、骨轉(zhuǎn)移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義,骨轉(zhuǎn)移治療：

23、雙膦酸鹽,證據(jù)水平　推薦級別　推薦治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：　I　　　　　A　　　共識推薦降低骨相關(guān)事件：　I　　　　　A　　　共識推薦治療高鈣血癥：　　I　　　　　A　　　共識推薦,骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽,氯膦酸鹽　1600 mg/d，口服；或 氯膦酸鹽注射液 1500mg/d，iv ＞4h，改口服帕米膦酸鹽 90 mg iv >2h 3–4周；唑來膦酸 4 mg iv > 15min，3-4周伊班膦酸

24、 6mg iv，3-4周,骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽,雙膦酸鹽的用藥時間開始用藥時間：確診為骨轉(zhuǎn)移即開始應(yīng)用持續(xù)用藥時間：建議持續(xù)用藥6個月以上停藥指針：出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng),骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽的不良反應(yīng),流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)、骨關(guān)節(jié)痛和肌痛）　胃腸道反應(yīng)（如惡心、消化不良、腹痛和食管疾病）　低磷血癥（無明顯臨床癥狀）　腎功能不良（監(jiān)測腎功能）　下頜骨壞死（保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）,骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,內(nèi)科治

25、療雙膦酸鹽,原理 吸附于礦物質(zhì)的結(jié)合位點上，干擾破骨細胞的附著 被破骨細胞攝取，抑制溶酶體酶及前列腺素等的合成， 致破骨細胞功能下降 抑制成骨細胞介導(dǎo)的細胞因子如IL-6、TNF的產(chǎn)生，組 織破骨細胞的修復(fù) 誘導(dǎo)破骨細胞凋亡,作用 以及可預(yù)防和治療骨破壞病變 可預(yù)防高鈣血癥 可緩解疼痛 但對于改善生存率沒有貢獻,雙膦酸鹽作用于腫瘤轉(zhuǎn)移的不同階段,Adapted from Mundy GR, e

26、t al. Nature Reviews Cancer 2002;2:584-593.,,間接抗腫瘤,,直接抗腫瘤,抑制骨吸收,雙膦酸鹽的使用適應(yīng)癥和用藥時機,Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. J Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):4042-57,雙膦酸鹽減少SREs發(fā)生風(fēng)險,,,,,,,,,,,,,口服,口服,靜脈滴注,靜脈滴注,靜脈滴注,帕米膦酸鈉：除脊

27、髓壓迫外，對所有SRE 均有顯著療效,唑來膦酸：與帕米膦酸鈉結(jié)果相似，由于觀察時間短， 外科手術(shù)需要的減少尚未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義,依班膦酸鈉：在脊柱骨折、放療需要上均顯示出明顯療效,氯膦酸鈉：對照研究較少，僅顯示減少骨折的益處；,伊班膦酸鈉：顯示出較好控制和延緩SRE的作用,不同雙膦酸鹽對SREs的作用,雙膦酸鹽研究進展,雙膦酸鹽副反應(yīng),,,1. DeGroen et al, 1

28、996.2. Powles et al 20013. Fraunfelter and Fraunfelder, 2003.4. Scrip report. April, 2004.5. Markowitz et al, 2003. 6. Ruggiero et al, 2004.7. Durie et al ASH 2004,毒性,III、雙膦酸鹽治療,高鈣血癥、骨痛、骨相關(guān)事件是骨轉(zhuǎn)移患者常見的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥將嚴重影響患

29、者的生活質(zhì)量，加重患者的心理壓力，縮短患者的生存時間。雙膦酸鹽是骨轉(zhuǎn)移患者的重要選擇藥物。該類藥物通過抑制破骨細胞的分化與成熟，干擾破骨細胞介導(dǎo)的骨重吸收作用，阻止破骨細胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集，抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和粘附于骨基質(zhì)，從而降低骨相關(guān)并發(fā)癥骨折等事件的發(fā)生，日益成為骨轉(zhuǎn)移瘤患者的基礎(chǔ)治療手段。,雙膦酸鹽分類,第一代藥物以氯屈膦酸鹽為代表。第二代是含氮的雙膦酸鹽，包括帕米膦酸二鈉，其抑制骨吸收的作用強于第一代藥物。第三代為

30、具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽唑來膦酸，以及不含環(huán)狀結(jié)構(gòu)含氮的伊班膦酸，其在作用強度和療效方面比第二代有了進一步提高。目前已有的臨床研究顯示雙膦酸鹽藥物對于降低骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件發(fā)生率均具有顯著療效，降低危險度分別為唑來磷酸為41％，帕米磷酸二鈉為23％，依班磷酸為18％，氯屈膦酸鹽為8％～31％。其中唑來磷酸對于多數(shù)腫瘤均可顯著降低骨相關(guān)事件發(fā)生危險度，其中乳腺癌為41％，前列腺癌為36％、肺癌為32％，腎癌為58％，其他實體瘤為31

31、%。 新近完成的第三代雙膦酸鹽藥物唑來磷酸與二代藥物帕米磷酸二鈉的比較研究顯示，在降低骨相關(guān)事件發(fā)生危險度方面，唑來磷酸、帕米磷酸二鈉分別為37%、22％，前者優(yōu)于患者。在控制骨轉(zhuǎn)移疼痛方面，唑來磷酸也優(yōu)于帕米磷酸二鈉。在雙磷酸鹽應(yīng)用過程中，要注意該類藥物的毒副反應(yīng)，特別是頜面部下頜骨骨髓炎問題。,放射治療（體外照射，放射性核素治療）,骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,原理? 抑制或殺死腫瘤細胞? 使膠原蛋白合成增加? 血管纖維機制大量產(chǎn)生?

32、 成骨細胞活性增加而形成新骨,作用放射治療疼痛緩解率 >85%? 疼痛完全消失 約50%? 50%以上疼痛在治療開始后1-2周內(nèi)出現(xiàn)緩解? 90%疼痛緩解在3個月之內(nèi)? 若>6周疼痛仍無緩解，表示疼痛緩解的機會已 非常小,放射治療外照射,體外照射,,,局部或區(qū)域放療，骨轉(zhuǎn)移放射治療的常規(guī)放療方法,（1）用于有骨疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶， 緩解疼痛及恢復(fù)功能,（2）選擇性地用于負

33、重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療（如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移）,300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，共1次,Click to edit text styles,,,爭議：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?,1.骨轉(zhuǎn)移瘤姑息性放療的分割方式,2.復(fù)發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤再次放療時機未定,3.放療聯(lián)合其他治療手段,4.球囊擴張椎體后凸成形術(shù)或椎體成形術(shù),,單次大劑量放射治療和多次分割高劑量放療的再次放療

34、率分別為11%~42%和0~24%;再次治療的標準尚無臨床試驗數(shù)據(jù)支持,目前尚無前瞻性研究證實其可替代外照射放療治療伴疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移瘤該技術(shù)與外照射放療的最佳搭配方式應(yīng)為如何,RTOG97-14:非椎體骨轉(zhuǎn)移瘤單次大劑量放療或更優(yōu);對伴疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移瘤者行單次8 Gy大劑量放療尚未發(fā)現(xiàn)有長期毒副反應(yīng),,椎體轉(zhuǎn)移導(dǎo)致壓縮性骨折行外科治療后，目前的資料尚不能確定術(shù)后最佳的放療劑量，文獻報道最多的分割方式為30 Gy/10

35、 f。術(shù)后外照射放療不推薦單次大劑量的照射方式。,,,結(jié)論1,結(jié)論2,,,外照射放療是目前治療伴疼痛癥狀骨轉(zhuǎn)移瘤的主要手段,雙膦酸鹽聯(lián)合外照射放療，對骨轉(zhuǎn)移瘤的局部止痛效果更好,放射性藥物治療,,,,多用于治療伴疼痛癥狀的多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤,89SrCl2和153Sm,止痛起效時間為2~3周，部分緩解率為55%~95%，完全緩解率為5%~20%，平均止痛時間為3~6個月。10%~40%的患者出現(xiàn)一過性的疼痛加劇和骨髓抑制，一般注射

36、藥物8~12周后可恢復(fù)。,尚未被充分使用；尚缺乏更多的針對局限性骨轉(zhuǎn)移瘤預(yù)防性應(yīng)用放射性藥物的前瞻性研究；放射性藥物聯(lián)合其他藥物（如雙膦酸鹽）及化療藥物治療骨轉(zhuǎn)移瘤的研究也不足。,Click to edit text styles,骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療,骨轉(zhuǎn)移放射治療的作用：　　緩解骨疼痛　　減少病理性骨折的危險　　減輕照射區(qū)病灶進展,參考文獻：Ben-Josef E, Shamsa F, Youssef E, Porter

37、 AT. External beam radiotherapy for painful osseous metastases: pooled data response analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:715-719JS Wu, R Wong, M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the palliation o

38、f uncomplicated painful bone metastases practice guideline report 13-2, report Date: March 14, 2003. Cancer Care Ontario & the Ontario Ministry of Health and Long-term Care. www.cancercare.on.ca,IV、其他治療,放射治療通常作為重要的治

39、療選擇，可快速緩解骨疼痛，減少病理性骨折的危險。放射治療的主要適應(yīng)癥為有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶、負重部位的骨轉(zhuǎn)移灶。骨轉(zhuǎn)移的體外照射方案包括40GY/20F、30Gy/10F、20Gy/5F、800cGy/單次。這幾種照射方案的緩解骨疼痛的療效及耐受性無明顯差異。,骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療,骨轉(zhuǎn)移治療：體外放射治療,局部體外照射有癥狀的骨轉(zhuǎn)移，選擇性用于負重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療可選擇照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，

40、共5次800cGy/次，單次照射,（推薦級別A，證據(jù)類型I，共識推薦）,特點：放射性核素聚集于轉(zhuǎn)移病灶區(qū)　　　止痛顯效及持續(xù)時間類似體外照射優(yōu)點：緩解廣泛性骨轉(zhuǎn)移疼痛　　　出現(xiàn)新的骨轉(zhuǎn)移疼痛病灶發(fā)生率較低　缺點：骨髓抑制，且恢復(fù)緩慢（12周）　　　禁忌用于硬腦脊膜外的病變 10%治療初期短暫疼痛加重,骨轉(zhuǎn)移治療：放射性核素治療,證據(jù)類型：II，推薦級別：C，共識推薦,放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移4項隨機對

41、照研究的系統(tǒng)分析結(jié)果及評價：　　病例數(shù)不多(共325例)，而且觀察時間較短?！　》派湫院怂鼐徑馓弁闯掷m(xù)時間1~6個月　　白細胞減少和血小板減少是不良反應(yīng)Roqué et al, Cochrane Review 2004,骨轉(zhuǎn)移治療：放射性核素治療,Meta分析：20項體外照射43種分次方式，8項放射性核素試驗。結(jié)果：（1）單次放療與分次放療止痛療效無明顯差異，　　　不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似（2

42、）體外照射與放射性核素止痛效果相似　　　放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005.,骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療,手術(shù)治療,IV、其他治療,外科手術(shù)包括骨損傷部位固定術(shù)、病變骨置換術(shù)和受壓神經(jīng)松解術(shù)。固定術(shù)治療可考慮選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。預(yù)防性固定術(shù)治療可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.5cm

43、，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞＞50%，預(yù)期生存時間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者 。,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療,外科手術(shù)治療骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)手術(shù)治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時間＞3月的骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)防性固定術(shù)選擇性用于負重長管狀骨轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞＞50%，預(yù)期生存＞3月的骨轉(zhuǎn)移患者,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療適應(yīng)證,負重長管狀骨內(nèi)固定的適應(yīng)證即將發(fā)生骨折已發(fā)生骨折病變直徑

44、> 2.5 cm病變 > 50% 皮質(zhì)完全溶骨負重下疼痛放療后疼痛,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療適應(yīng)證,脊柱轉(zhuǎn)移癌　　神經(jīng)功能受損　　脊柱不穩(wěn)定　　即將發(fā)生骨折　　疼痛,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療,骨轉(zhuǎn)移外科治療必須與其他治療相結(jié)合骨轉(zhuǎn)移癌外科治療綜合評估有利于正確決策,骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,目的? 緩解疼痛? 脊髓減壓? 保存和恢復(fù)神經(jīng)功能?重建脊柱穩(wěn)定性?提高生存質(zhì)量,總體適應(yīng)癥 病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估

45、計生存期 >10W 臟器功能尚可耐受手術(shù)者 脊柱轉(zhuǎn)移灶引發(fā)神經(jīng)癥狀3 個月 腫瘤復(fù)發(fā)早已根治或廣泛切除；ECT僅發(fā)現(xiàn)單 個轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)視其與原發(fā)惡性腫瘤一樣處理。,手術(shù)方式,微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮椎體成形PVP胸腔鏡手術(shù)病灶清除植骨術(shù)人工假體置換術(shù)內(nèi)固定手術(shù),骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,適應(yīng)證 肢體骨病理性骨折 X線顯示>50％骨皮質(zhì)被破壞 股骨轉(zhuǎn)子部位骨缺損超過 2.5cm 放療后仍有應(yīng)力性持續(xù)性疼痛，且

46、估計 患者生存期可超過8周者,肢體骨轉(zhuǎn)移瘤,骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,適應(yīng)證骨盆是骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，大多數(shù)可 采用非手術(shù)方法治療 當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤累及到髖臼和骶髂關(guān)節(jié)，影響 患者行走時，則需手術(shù)治療 因骨盆手術(shù)時間長，出血多，危險性 大，只有預(yù)計患者能存活4個月以上，才 考慮手術(shù) 對于髖內(nèi)側(cè)壁缺損，先用骨水泥金屬網(wǎng) 填充缺損區(qū)，然后再安裝髖臼假體 髖臼頂和內(nèi)側(cè)壁完好，髖臼下及前后方 破壞缺損的患者，可采用全髖關(guān)節(jié)置換 術(shù)

47、治療,骨盆轉(zhuǎn)移瘤,骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,適應(yīng)證 脊柱不穩(wěn)：X線顯示椎體有壓縮性骨折或中后柱有骨 質(zhì)破壞；CT示骨小梁嚴重破壞，有壓縮 性骨折傾向 站立和活動時疼痛加重，而不能行走者 疼痛經(jīng)放療后不能緩解者，或放療、化療后復(fù)發(fā)或繼 續(xù)加重者 進行性脊髓或神經(jīng)功能受損者 原發(fā)腫瘤不明或組織病理診斷不明，在冰凍活檢的同 時施行手術(shù)，生存期可超過6個月者,脊柱轉(zhuǎn)移瘤,骨轉(zhuǎn)移瘤的治療,,經(jīng)皮椎體成形術(shù),微創(chuàng)治療

48、技術(shù) ：影像學(xué)引導(dǎo)行骨穿刺，然后將骨水泥注入骨轉(zhuǎn)移病灶，可止痛、穩(wěn)定骨折、抑制腫瘤適應(yīng)癥：特別適合溶骨性腫瘤、骨髓瘤等 禁忌癥：病理性骨折片后移、椎管狹窄超過20%，成骨性惡性腫瘤，腫瘤突入椎管內(nèi)，廣泛椎體、椎弓破壞，尤其是椎體后緣骨皮質(zhì)破壞（注射骨水泥容易外滲，侵犯既遂和神經(jīng)根）,骨轉(zhuǎn)移瘤的其他治療方法,超聲治療,高強度聚焦超聲(HIFU)：穿透病變骨，準確定位 在其內(nèi)形成高能量焦點．通過高溫、空化效應(yīng)達 到治療腫瘤的

49、目的 HIFU適用于局限性的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。若有病理性骨折、轉(zhuǎn)移灶靠近重要神經(jīng)血管或距 皮膚<0.5cm及瘤骨周圍軟組織巨大，則不可或應(yīng) 慎重選擇,骨轉(zhuǎn)移瘤的其他治療方法,微創(chuàng)介入治療,介入治療對成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤療效好 主要用于上述治療方法效果不佳，難以控制的 爆發(fā)痛，被動體位及活動性疼痛的患者 目前國內(nèi)外多采用射頻熱凝消融技術(shù)治療， 部分患者可使用酒精消融的方法,小 結(jié),化療、放療、生物治療、骨科、腫瘤外

50、科的發(fā)展，對骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療概念有明顯的更新 視骨轉(zhuǎn)移瘤為絕癥放棄治療的悲觀觀點已成為過去 骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癌痛需要多學(xué)科協(xié)助，將疼痛部位局部放療與系統(tǒng)治療相結(jié)合，并依據(jù)患者臨床情況、預(yù)期壽命、生活質(zhì)量實行個體化治療原則,高鈣血癥治療,高鈣血癥,高鈣血癥是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥發(fā)病率低：國內(nèi)調(diào)查其患病率0. 92 % 中、重度高血鈣需立即治療,參考文獻王濤，宋三泰，江澤飛等，伊班膦酸治療惡性腫瘤性高鈣血癥的臨床研究，中華腫瘤

51、雜志　Chin J Oncol , December 2004 , Vol 26 , No. 12:739-741Body JJ . Current and future directions in medical therapy : hypercalcemia. Cancer , 2000 ,88 (12 Suppl ) :3054-3058.,高鈣血癥治療,治療前評估：　高鈣血癥　　血總鈣值　輕度　　　　2.75-<3m

52、mol/L；　中度　　　　3-3.5mmol/L；　重度　　　?。?.5mmol/L，　高鈣危象　　≥3.75mmol/L治療適應(yīng)證：有癥狀、體征的中重度高血鈣,高鈣血癥治療方法,高血鈣治療方法1、擴容、促尿鈣排泄2、利尿3、雙膦酸鹽：有效方法，推薦確診后盡早用藥，　　2-4日起效， 4-7日達最好療效，60-70％患者 血鈣降至正常水平，效果持續(xù)1-4周。4、降鈣素：起效快，但療效不如雙膦酸鹽,雙膦