甲狀腺趙兵用

1、頸部疾病甲狀腺外科（趙兵）,貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科,甲狀腺疾病,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺位置：甲狀腺（thyroid）分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩側(cè)，中間由峽部相連。甲狀腺由內(nèi)、外兩層被膜包裹：即內(nèi)層的固有被膜和外層的外科被膜。甲狀腺靠外科被膜固定在氣管和環(huán)狀軟骨上，左右兩葉上極內(nèi)側(cè)有懸韌帶將甲狀腺懸吊在環(huán)狀軟骨上，故在吞咽動作時，腺體隨之上下移動。正常情況下不能清楚地看到或摸到甲狀脈。,,

2、,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺血液供應(yīng)：甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要來源于甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）和甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支），少數(shù)人有甲狀腺最下動脈（起自頭臂干或主動脈弓）。甲狀腺上、下動脈均有分支，這些分支在甲狀腺的上下左右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支都互相吻合，構(gòu)成豐富的血管網(wǎng)。因此在甲狀腺大部切除后，雖然結(jié)扎了兩側(cè)的甲狀腺上、下動脈，但并不會造成殘留甲狀腺的血液供應(yīng)障礙。甲狀腺有3條主要靜脈：即甲狀腺上、

3、中、下靜脈。甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈：甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。由于甲狀腺的血液循環(huán)豐富，因此在甲狀腺損傷時容易出血。,甲狀腺血液供應(yīng),甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺周圍器官： 在甲狀腺兩葉背面的兩層被膜之間的間隙內(nèi)，附有4個甲狀旁腺。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，凋節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持血鈣和血磷的平衡。如果甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。,,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺周圍神經(jīng)：甲狀腺附近的神經(jīng)主要有

4、喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，均起自迷走神經(jīng)。喉上神經(jīng)有內(nèi)支和外支。內(nèi)支為感覺支，分布在喉與會厭黏膜上，若損傷后可導(dǎo)致會厭反射消失，飲水嗆咳；外支為運(yùn)動支，與甲狀腺上動脈貼近，分布在環(huán)甲肌上，若被損傷可造成環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛，聲調(diào)降低。喉返神經(jīng)在頸部位于甲狀腺背側(cè)的氣管食管溝內(nèi)，支配聲帶運(yùn)動，若一側(cè)喉返神經(jīng)損傷時可造成聲音嘶啞甚至失音，若雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)呼吸困難或窒息。,甲狀腺周圍神經(jīng),甲狀腺的解剖生理概要,頸部淋巴結(jié)分區(qū)：第Ⅰ區(qū)，頦下

5、區(qū)和頜下區(qū)淋巴結(jié)；第Ⅱ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組；第Ⅲ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組；第Ⅳ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組；第Ⅴ區(qū)，頸后三角區(qū)；第Ⅵ區(qū)，也叫中央?yún)^(qū)，上自舌骨，下至胸骨上間隙，頸動脈鞘內(nèi)緣至氣管旁和氣管前，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)，氣管、甲狀腺周圍淋巴結(jié)，咽后淋巴結(jié)；第Ⅶ區(qū)，胸骨上凹下至前上縱隔淋巴結(jié)。,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺的主要功能是攝取、貯存碘，合成和分泌甲狀腺素(T3，T4)甲狀腺素作用: 參與物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱)促進(jìn)三大物質(zhì)

6、分解，加快細(xì)胞利用氧促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化,甲狀腺的功能,甲狀腺的功能活動受大腦皮層一下丘腦一垂體前葉一甲狀腺軸控制系統(tǒng)控制，并呈反饋性調(diào)節(jié)，甲狀腺自身還有其腺內(nèi)的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)。,甲狀腺功能亢進(jìn),,,一、甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism） 1、定義,是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多而引起以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。,任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn),甲狀腺毒癥,,甲狀腺功能亢進(jìn),分類

7、,原發(fā)性甲亢,繼發(fā)性甲亢,高功能腺瘤,甲狀腺功能亢進(jìn),原發(fā)性甲亢 是指甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀，最常見，好發(fā)年齡20~40歲，腺體腫大呈彌漫性，兩側(cè)對稱， 常伴有眼球突出，又稱 為“突眼性甲狀腺腫”,,,,,甲狀腺功能亢進(jìn),繼發(fā)性甲亢 是指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢，病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年以后逐漸出現(xiàn)甲亢癥狀，較少見，好發(fā)年齡在40歲以上，腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩

8、側(cè)多不對稱，無眼球突出，易發(fā)生心肌損害。,,甲狀腺功能亢進(jìn),高功能腺瘤 腺體內(nèi)有單個的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變，臨床少見，病人無眼球突出。,甲狀腺功能亢進(jìn),原發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)病因及發(fā)病機(jī)制1、血清中存在具有能與甲狀腺組織起反應(yīng)或刺激作用的自身抗體，這一抗體能刺激甲狀腺，提高其功能并引起組織的增生，作用與促甲狀腺激素（TSH）相似但它的作用慢而持久。因而取名為長效甲狀腺激素。其對應(yīng)的抗原為

9、TSH受體或鄰近甲狀腺細(xì)胞漿膜面的部分，當(dāng)TSI與甲狀腺細(xì)胞結(jié)合時，TSH受體被激活，以致甲狀腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲狀腺腫，其作用與TSH作用酷似。,甲狀腺功能亢進(jìn),2、“甲狀腺刺激免疫球蛋白”來源于淋巴細(xì)胞，能抑制TSH，且與TSH受體結(jié)合，增強(qiáng)甲狀腺細(xì)胞功能，使甲狀腺激素大量分泌。,甲狀腺功能亢進(jìn),原發(fā)性甲亢臨床表現(xiàn) 1、甲狀腺腫  多數(shù)患者以甲狀腺腫大為主訴。呈彌漫性對稱性腫大

10、，質(zhì)軟，吞咽時上下移動。少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對稱、或腫大明顯。一般無壓迫癥狀，由于甲狀腺腺體內(nèi)血管擴(kuò)張，血流加速，故在甲狀腺上極可聞及血管雜音和捫及震顫。甲狀腺彌漫對稱性腫大伴雜音和震顫為本病一種特殊體征，在診斷上有重要意義，但應(yīng)注意與靜脈音和頸動脈雜音相區(qū)別。,甲狀腺功能亢進(jìn),2、交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 表現(xiàn)：多語、急躁、易激動，失眠，怕熱、多汗，皮膚常較溫暖及雙手常有細(xì)速震顫。,血中T3↑、T4↑,,血液循環(huán)中腎上腺素

11、敏感性↓,,甲狀腺功能亢進(jìn),3、突眼癥 原發(fā)性甲亢的典型病例常有雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬。嚴(yán)重者，上下眼瞼難以閉合，凝視時瞬目減少。,,垂體產(chǎn)生一種突眼物質(zhì)，有致突眼作用,,,眼球后脂肪組織和結(jié)締組織水腫，體積增大,,眼球突出,,4、心血管功能改變 心悸、胸部不適，脈搏快有力，大多在90次/分以上，休息和睡眠時不減慢；收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。當(dāng)心臟擴(kuò)大，心臟可聽到收縮期雜音，

12、嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常。,房顫,脈率增快及脈壓增大常是判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志,↑心率，心收縮力↑ 心輸出量↑收縮壓↑　同時全身耗氧量增加→小血管擴(kuò)張→舒張壓下降→ 脈壓升高,5、基礎(chǔ)代謝率升高 病人食欲亢進(jìn)但身體消瘦，體重減輕，易疲乏，工作效率低。,,,6、消化系統(tǒng) 病人常有饑餓感，出現(xiàn)食欲亢進(jìn)，可出現(xiàn)腹瀉，腹瀉因甲狀腺激素使腸蠕動增加，排便次數(shù)增多，脂肪吸收減少，可發(fā)生脂肪瀉。7、內(nèi)

13、分泌系統(tǒng) 甲亢引起代謝升高，使胰島素需要增加、可發(fā)生血糖升高。 甲狀腺激素對卵巢或子宮的直接作用、或垂體分泌失常，甲亢病人 女性 月經(jīng)改變、月經(jīng)量減少，閉經(jīng)。男性 男性乳房女性化,,7、神經(jīng)肌肉病變 1）周期性麻痹 多在男病人發(fā)生，表現(xiàn)為周期性的雙下肢軟弱無力。發(fā)作時檢查，血清鉀低于正常，補(bǔ)鉀后癥狀可迅速緩解。 2）甲亢性肌病 表現(xiàn)為進(jìn)行性的骨骼肌軟弱無力，使病人

14、行動困難有時出現(xiàn)肌群萎縮，特別是手、肩部的肌肉萎縮。,,輔助檢查：基礎(chǔ)代謝率測定 1、方法 2、公式：BMR（%）=（脈率/min+脈壓）—111 或BMR（%）=0.75× (脈率/min+脈壓)—72 3、正常值 ： -10% ~ +10% 4、意義： 甲亢時大多在+15%以上

15、 輕型+20%~30% 中型+30%~60% 重型+60%以上,,甲狀腺攝131I率測定：   甲狀腺攝碘率測定  正常甲狀腺在24小時內(nèi)攝取的碘量為總量的30％～40％，吸碘高峰在24小時以后。如果在2小時內(nèi)甲狀腺攝取的碘量超過總量的25％，或者在24小時內(nèi)攝取的碘量超過總量的50％，且吸碘高峰提前出現(xiàn)，都提示有甲亢。,

16、,甲亢：[診斷指標(biāo)] 1 最高吸131I率高于正常上限。 2 吸131I高峰提前[占甲亢患者50%] 3 [符合率] 92% 4 [注意]吸131I率增高和病情程度無比例關(guān)系。,,血清甲狀腺激素測定：1、血清總甲狀腺激素（TT4）測定2、血清總甲狀腺激素（TT3）測定3、游離 FT3 和 游離FT4 測定4、促甲狀腺激素TSH測定 比T3、T4更迅速而顯著反映甲狀腺功能改變,甲亢時血清T3可高于

17、正常4倍，而T4僅為正常的2倍，故T3測定對診斷甲亢具有較高的敏感性。,,超聲檢查： 彩色多普勒超聲檢查，甲狀腺腫大呈彌漫性，局灶性回聲減低，可見“火海征”，甲狀腺動脈（上動脈）血流加速。X線，CT檢查,,治療：甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法。 1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療4～5個月后療效不能鞏固者； 2. 對于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤； 3.應(yīng)用131碘治

18、療的效果都不甚顯著； 4.惡變的可能存在； 5.娠妊早期、中期、即4～6個月。以上均應(yīng)考慮手術(shù)治療。,手術(shù)指征,1、繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤2、中度以上的原發(fā)甲亢3、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢4、應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131碘治療的效果都不甚顯著5、妊娠早、中期具上述指征者，仍考慮手術(shù)治療 ，可不考慮終止妊娠。,手術(shù)禁忌,1、青少年患者2、病情較輕者3、老年病人或伴有其他嚴(yán)重疾患不能耐

19、受手術(shù)者,術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性,甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險性很大。易并發(fā)甲亢危象因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備及其重要。,術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性,1．病人的思想準(zhǔn)備 消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑；伴有心房顫動者，可給與普萘洛爾（心得安）10mg或利血平0.25mg，每日三次。,術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性,2．術(shù)前檢查準(zhǔn)備： 除全面的

20、體格檢查外，還應(yīng)包括： ①測定基礎(chǔ)代謝率，T3、T4檢查及131碘吸收試驗(yàn)。 ②喉鏡檢查，確定聲帶功能。 ③心電圖檢查，并詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大，雜音或心律不齊等。 ④有胸骨后甲狀腺腫時，應(yīng)做頸部X線攝片，了解氣管受壓或移位情況。,,⑤神經(jīng)肌肉應(yīng)激性的檢查，了解是否增高，測定血鈣、血磷含量，了解甲狀旁腺的功能狀態(tài)?？刹榧谞钆韵偌に兀≒TH）,,3．藥物準(zhǔn)備：降低基礎(chǔ)代謝率是

21、術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。①抗甲狀腺藥物: 能有效地阻止甲狀腺素的合成， 對甲狀腺淋巴細(xì)胞有重要免疫作用 由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術(shù)時易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。,,②碘液溶液: 阻滯正常碘的有機(jī)化環(huán)節(jié)，抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放。碘液還可使濾泡細(xì)

22、胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低，腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。,,③心得安: 是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進(jìn)，降低周圍組織對甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。,,經(jīng)上述藥物準(zhǔn)備2-3周后，達(dá)到以下條件，便可進(jìn)行手術(shù)： 1.甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加）。2. 脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，

23、早、中、晚脈率波動不超過10次／分3.基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下或T3T4值在正常范圍。4. 腺體縮小變硬，血管雜音減少。,甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn),麻醉：氣管插管全身麻醉,甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn),,,,,③根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定切除腺體的多少，通常需切除腺體的80～90％，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。④術(shù)中要嚴(yán)密止血，對較大血管（如甲狀腺上動、靜脈,甲狀腺中、下靜脈）應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流

24、24～48小時,1．術(shù)后呼吸困難和窒息： 這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。常見原因?yàn)?①切口內(nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時止血不徹底，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。 ②喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。 ③術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周圍組織支撐所引起。,,術(shù)后呼吸困難和窒息的臨床表現(xiàn) 為進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以

25、至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查處理。,,2．喉返神經(jīng)損傷： 主要是 手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度； 少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。 前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。,,

26、一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)，術(shù)后喉鏡檢查雖仍見患側(cè)聲帶外展，但病人并無明顯聲嘶。 兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，可引起失音或呼吸困難，此時必需做氣管切開。,,3．喉上神經(jīng)損傷： 多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。 損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。

27、 損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽進(jìn)食時，特別是飲水時，可引起誤咽而嗆咳。,,4．甲狀旁腺功能減退： 手術(shù)時甲狀旁腺被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。血鈣下降至2.0mmol/L以下，嚴(yán)重至1.0~1.5mmol/L 。　　 輕者僅有面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感，重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起

28、窒息而死亡。 故切除甲狀腺時，注意保留甲狀腺背面的完整，切除的標(biāo)本要仔細(xì)檢查其背面有無甲狀旁腺，如有則可回植到胸鎖乳突肌內(nèi)。,,處理： 發(fā)作時立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣，并限制肉類，乳制品及蛋類（高磷低鈣）。 口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣。同時加用維生素D3以促使其在腸道吸收。 最有效的方法是口服雙氫速固醇（DT10）油劑，可明顯提高血鈣，降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)

29、激性。 對永久性甲狀旁腺功能減退者可行同種導(dǎo)體甲狀旁腺移植，但此方法國內(nèi)報道較少。,,5．甲狀腺危象： 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是大量甲狀腺激素釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。 危象的發(fā)生主要由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激所至。,,甲狀腺危象臨床表現(xiàn) 多于術(shù)后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱（大于39度），脈快而弱（每分鐘120次），病人煩燥、

30、譫妄、嘔吐和水瀉等，甚至昏迷，休克，死亡，死亡率約20%~30%。（速記：上吐下泄，高熱大汗，譫妄昏迷）,,甲狀腺危象治療措施包括: ①復(fù)方碘溶液,緊急時可用10％碘化鈉靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。 ②用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)藥，利血平2毫克肌肉注射，每6小時一次。 ③糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松，每日200～400毫克；地塞米松，每日10 ～ 20mg。分次靜脈滴注。,,甲狀腺危象治

31、療措施包括: ④鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥100mg，或冬眠合劑Ⅱ號半量 ⑤降溫：退熱劑，物理降溫 ⑥靜脈輸入大量葡萄糖液補(bǔ)充能量，并保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 ⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。 ⑧如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。,,6．術(shù)后復(fù)發(fā)： 常見原因是：未切除甲狀腺峽部或錐體葉；切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多。 對復(fù)發(fā)的

32、甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。,單純性甲狀腺腫,病因：,1、合成甲狀腺激素原料（碘）的缺乏2、甲狀腺激素的需要量增加3、甲狀腺激素生物合成和分泌的障礙,碘的缺乏---- 是引起單純性甲狀腺腫的主要原因,,碘攝入不足，使合成的甲狀腺素不夠,,刺激甲狀腺增生和代償性腫大，形成彌慢性甲狀腺腫，濾泡聚集形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,,垂體前葉的促甲狀腺素（TSH）分泌增加,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn):單純性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，故一般無

33、全身癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常。甲狀腺呈彌漫性腫大，有時可捫及結(jié)節(jié) 質(zhì)軟，可隨吞咽上下移動較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可引起各種壓迫癥狀 可繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，也可發(fā)生惡變,壓迫癥狀較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可以壓迫鄰近器官，而引起各種癥狀。①壓迫氣管：氣管變?yōu)楸馄?。呼吸發(fā)生困難，尤其胸骨后甲狀腺腫更為嚴(yán)重。氣管壁長期受壓，可以軟化，引起窒息。②壓迫食管,少見。僅胸骨后甲狀腺腫可能壓迫食管，引起吞咽時不適感，不會引起梗阻癥狀。,輔助檢查：,【

34、1】B超檢查：可顯示甲狀腺的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)。高分辨率的B超可以分辨直徑0.1cm以上的結(jié)節(jié)。但B超有一定的局限性,它只能確定腫塊的存在及區(qū)別腫塊是實(shí)性、囊性還是混合性,但不能定性。   臨床應(yīng)用  篩查及隨診 區(qū)分囊性和實(shí)性病變 限定甲狀腺穿刺的應(yīng)用范圍

35、 輔助穿刺定位,,,,超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變征象缺乏暈環(huán)征實(shí)體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸,,,,,【2】甲狀腺放射性核素掃描：   甲狀腺攝碘率測定  正常甲狀腺在24小時內(nèi)攝取的碘量為總量的30％～40％，吸碘高峰在24小時以后。如果在2小時內(nèi)甲狀腺攝取的碘量超過總量的25％，或者在24小時內(nèi)攝取的碘量超過總量的50％

36、，且吸碘高峰提前出現(xiàn)，都提示有甲亢。缺碘性甲狀腺腫也可能會出現(xiàn)攝碘量增高，但吸碘高峰一般正常。 核素掃描主要作用1、區(qū)分“冷”、“溫”、“熱”甲狀腺結(jié)節(jié)。2、判斷甲狀腺是否異位。3、判斷是否有甲狀腺癌。,,甲狀腺放射性核素掃描適應(yīng)證：    (一)異位甲狀腺診斷。    (二)疑骨骼、肺、或其它軟組織甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。 

37、;   (三)甲狀腺功能情況的判斷。    (四)鑒別診斷甲狀腺內(nèi)、外包塊。    (五)確定甲狀腺大小和估計甲狀腺重量。    (六)了解術(shù)后殘留甲狀腺組織再生情況。    (七)鑒別診斷彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。禁忌證：

38、0;妊娠12周以上，授乳期不能檢查。,,【3】其他檢查X片： 頸部X線照片可觀察腺體內(nèi)鈣化灶和氣管是否受壓移位。頸部CT、MRI：可以明確甲狀腺及其腫物與鄰近組織的關(guān)系。,,正常甲狀腺CT,,,縱隔內(nèi)甲狀腺腫,,,,【4】甲狀腺穿刺活檢或細(xì)針穿吸細(xì)胞學(xué)檢查：超聲引導(dǎo)下組織活檢安全簡便，資料顯示對分辨甲狀腺的良、惡性病變的敏感度和特異度都在85％以上，直徑為0．5～1．0 cm 微小癌的診斷率可達(dá)90％以上。,超聲下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)

39、檢查,超聲探頭,,,,治療,碘缺乏、青春期或妊娠期的甲狀腺腫，應(yīng)多食含碘豐富的海帶，紫菜20歲以下彌漫性甲狀腺腫，可給以少量甲狀腺素或做甲狀腺素以抑制腺垂體TSH分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、有壓迫癥狀、繼發(fā)甲亢，發(fā)生惡變者可手術(shù),,如有以下情況者，應(yīng)及時行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)。 　?、僖寻l(fā)展成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者 　?、谟袎浩劝Y狀者。 　?、坌毓呛蠹谞钕倌[。 　　④巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。 　

40、?、堇^發(fā)有功能亢進(jìn)者。 　?、抟捎袗鹤冋摺?甲狀腺腺瘤,定義：甲狀腺腺瘤是起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的常見的甲狀腺良性腫瘤。病因：病因不明?？赡芘c性別、遺傳因素、射線照射、TSH過度刺激等有關(guān)。1、性別 女性的發(fā)病率是男性的4倍。2、TSH的過度刺激 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，可TSH刺激正常甲狀腺細(xì)胞表達(dá)前癌基因c-myc,從而促使細(xì)胞增生。,病理及臨床特點(diǎn)：,,甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者較常見。切面呈淡黃

41、色或深紅色，具有完整的包膜。后者較前者少見，特點(diǎn)為乳頭狀突起形成。,,,1.患者多為女性，年齡常在40歲以下，2.一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，多個者少見。3.瘤體呈園形或卵園形，局限于一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下活動，4.生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。5.乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。此時，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部有脹痛感。,,輔助檢查 1、B

42、超：能發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，若囊內(nèi)出血，則提示囊性變 2、核素掃描：多為溫結(jié)節(jié)，如囊內(nèi)出血時則表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，一般邊緣清楚。,,治療：甲狀腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率20%）和惡變（發(fā)生率10%）的可能，應(yīng)早期手術(shù)。由于甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的10%為惡性，而且在臨床上鑒別困難。故在手術(shù)方式上應(yīng)行患側(cè)腺葉次全或全切除術(shù)。切除的包塊應(yīng)行病理學(xué)檢查。,甲狀腺炎,（一）亞急性甲狀腺炎又稱病毒性甲狀腺炎、DeQuervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲

43、狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎 。,（一）亞急性甲狀腺炎,病因 ：與病毒感染有關(guān) 發(fā)病機(jī)制：甲狀腺濾泡破壞、膠體外溢引起異物反應(yīng)，出現(xiàn)肉芽腫。,（一）亞急性甲狀腺炎,臨床表現(xiàn)：1、甲狀腺部位疼痛，可為劇痛或隱痛，并可向頜下，耳根及枕后放射，病初可伴輕度甲亢。2、體查：甲狀腺區(qū)壓痛，表面光滑，質(zhì)韌。,（一）亞急性甲狀腺炎,3、實(shí)驗(yàn)室檢查 ：血沉增快，血清T3、T4升高；基礎(chǔ)代謝率略高，但甲狀腺吸碘率降低 ——分離現(xiàn)象。,（一）亞急性甲狀腺炎

44、,治療 ：1、糖皮質(zhì)激素：潑尼松 每日4次，每次5mg，2周后減量，全程1~2個月；同時加用甲狀腺干制劑，效果較好。2、非甾體抗炎藥 如消炎痛，阿斯匹林 。3、抗病毒治療。,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,又稱橋本甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎、橋本氏病。 1.病因：為一種自身免疫性疾病，是甲減的常見原因。,甲狀腺炎癥,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,2.臨床表現(xiàn)：本病主要見于中年婦女，病前1~2周有上呼吸道感染史。多數(shù)病人感到

45、頸部不適，偶爾有呼吸困難或吞咽困難，少數(shù)病例在病程早期可有輕度甲亢表現(xiàn)，而到病程后期多數(shù)反而有甲低表現(xiàn)。,甲狀腺炎癥,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,診斷特征：1 甲狀腺彌漫性腫大2 TGAb TPOAb（ TMAb ）（+）3 TSH↑4 甲狀腺細(xì)針穿刺（大量淋巴浸潤）,,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,3. 治療：可用甲狀腺制劑做替代療法。 出現(xiàn)壓迫癥狀者，或懷疑惡變者，手術(shù)治療。,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,原發(fā)

46、性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥，在臨床上極易被忽略，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、頑固性消化性潰瘍等情況時，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)包括無癥狀型及癥狀型兩類。無癥狀型病例可僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀，常在普查時因血鈣增高而被確診。我國目前以癥狀型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多見。按其癥狀可分為三型:,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,I型最為多見，以骨病為主，也

47、稱骨型。病人可訴骨痛，易于發(fā)生骨折。骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特點(diǎn)，最常見于中指撓側(cè)或鎖骨外1/3處。II型以腎結(jié)石為主，故稱腎型。在尿路結(jié)石病患者中，甲狀旁腺腺瘤者約為3%,病人在長期高血鈣后，逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。 III型為兼有上述兩型的特點(diǎn)，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結(jié)石。其他癥狀可有消化性潰瘍、腹痛、神經(jīng)精神癥狀、虛弱及關(guān)節(jié)痛。,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、定位檢查來確定診斷。①血鈣測定:是發(fā)現(xiàn)甲狀

48、旁腺功能亢進(jìn)的首要指標(biāo)，正常人的血鈣值一般為2.1-2.5 mmol/L，甲狀旁腺功能亢進(jìn)>3. 0 mmol/L;②血磷值<0. 65-0.97 mmol/L;③甲狀旁腺素(PTH)測定值升高;④原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時，尿中環(huán)腺昔酸(CAMP)排出量明顯增高。對可疑病例，可作B超、核素掃描或CT檢查，主要幫助定位，也有定性價值。,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,治療主要采用手術(shù)治療。術(shù)中B超可幫助定位;術(shù)中冰凍切片檢查有

49、助于定性診斷。①甲狀旁腺腺瘤:原則是切除腺瘤，對早期病例效果良好。病程長并有腎功能損害的病例，切除腺瘤后可終止甲狀旁腺功能亢進(jìn)的繼續(xù)損害，但對已有腎功能損害，若屬嚴(yán)重者，療效較差。②甲狀旁腺增生:有兩種手術(shù)方法，一是作甲狀旁腺次全切除，即切除3 1/2枚腺體，保留1/2枚腺體。另一種方法是切除所有4枚甲狀旁腺，同時作甲狀旁腺自體移植，并凍存部分腺體，以備必要時應(yīng)用。③甲狀旁腺癌:應(yīng)作整塊切除，且應(yīng)包括一定范圍的周圍正常組織。,原發(fā)

50、性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后處理：手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后處理并發(fā)癥很少，偶爾可發(fā)生胰腺炎，原因尚不清楚。探查廣泛，且操作不慎時可損傷喉返神經(jīng)。術(shù)后24-48小時內(nèi)血清鈣會明顯下降，病人會感到面部、口周或肢端發(fā)麻，嚴(yán)重者可發(fā)生手足抽搐。靜脈注射100o葡萄糖酸鈣溶液，劑量視低血鈣癥狀而定。一般在術(shù)后3-4天后恢復(fù)正常。術(shù)后出現(xiàn)血清鈣下降，往往表示手術(shù)成功，病變腺體已經(jīng)切除。,甲狀腺癌,．病因：甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明，有人認(rèn)為

51、其發(fā)生與慢性促甲狀腺激素刺激有關(guān)。 甲狀腺癌在甲狀腺疾病中的發(fā)生率為5%--10%，近年來發(fā)病率有增加的趨勢。,,1．病理分類及生物學(xué)特性：不同病理類型的甲狀腺癌，其發(fā)展過程、轉(zhuǎn)移途徑相差很大，其治療也各不相同 。,乳頭狀癌,濾泡狀癌,甲狀腺髓樣癌,甲狀腺未分化癌,,4中病理類型所占比例,,,,①乳頭狀癌：約占成人甲狀腺癌的大多數(shù),分化好，低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)，也有人認(rèn)為乳頭狀癌屬多中心性，或有對側(cè)轉(zhuǎn)移。,

52、,,,,②濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的5-20％，多為50歲左右中年人，惡性程度中等，發(fā)展較快，早期亦可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占10%。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。,,甲狀腺癌,③髓樣癌：發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞），有散在性和家族性兩類。細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉著。分泌大量5－羥色胺和降鈣素。組織學(xué)上呈未分化狀態(tài)，但其生物學(xué)特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有遠(yuǎn)

53、處轉(zhuǎn)移，家族性髓樣癌多為雙側(cè)葉同時受累。,,④未分化癌：約占甲狀腺癌的5％以下，按其細(xì)胞形態(tài)又可分為小細(xì)胞和巨細(xì)胞性兩種，多發(fā)生于70歲老年人，此型發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并經(jīng)血可轉(zhuǎn)移至骨和肺。,,3．臨床表現(xiàn)： 發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)

54、生Horner綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等）；頸叢淺支受損時，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。,,3．臨床表現(xiàn)： 　有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。,診斷及鑒別診斷,甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌鑒別

55、時參考： ①兒童或60歲以上的男性患者應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。 ②甲狀腺癌結(jié)節(jié)表面不平，質(zhì)地較硬，吞咽時活動度小，且在短期內(nèi)生長較快。有時雖然甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，但可捫及同側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。甲狀腺腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時上下活動度大，生長緩慢，多無頸部淋巴結(jié)腫大。,,③131碘掃描或核素γ照像甲狀腺癌多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，而甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。且

56、冷結(jié)節(jié)行“B”超檢查多為囊性表現(xiàn)。④手術(shù)中可見甲狀腺癌沒有包膜與周圍組織粘連或有浸潤表現(xiàn)，而甲狀腺腺瘤多有完整包膜，周圍甲狀腺組織正常,,4．診斷：　?。?）甲狀腺同位素掃描：如果為冷結(jié)節(jié)，則約10～20％為癌腫，為配合同位素檢查，近年多應(yīng)用“B”型超聲探測區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性，還是實(shí)性包塊。如果是實(shí)性包塊，并呈強(qiáng)烈不規(guī)則反射，則多有甲狀腺癌的可能。,,（2）穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：不但有助于鑒別腫瘤的良惡性，而且可進(jìn)一步明確惡性腫瘤的病理

57、類型，但此項(xiàng)檢查有一定假陰性及假陽性率。,,（3）影像學(xué)檢查：①B超；②頸部X線平片檢查除觀察氣管有無移位和受壓情況外，主要觀察甲狀腺內(nèi)有無鈣化，細(xì)小沙粒樣鈣化影常提示有惡性可能，蛋殼狀或大塊致密的鈣化則為良性腫瘤的表現(xiàn)。,,（4）血清降鈣素測定：有助于髓樣癌診斷,最后確診應(yīng)由病理切片檢查來確定，因此，每個切除的甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本，均應(yīng)常規(guī)地做病理切片檢查，如術(shù)前懷疑甲狀腺癌時，應(yīng)在術(shù)中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。,

58、,6．治療： 　?、偈中g(shù)治療：甲狀腺本身的切除，以及頸淋巴結(jié)清掃,,甲狀腺患側(cè)腺葉切除：1.無頸部放射史；2.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3.無甲狀腺外侵犯；4.無其他不良病理類型；5.腫塊直徑小于1cm。,,甲狀腺全切或近全切：1.頸部有放射史；2.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3.雙側(cè)癌結(jié)節(jié)；4.甲狀腺外侵犯；5.腫塊直徑大于4cm；6.不良病理類型：高細(xì)胞型，柱狀細(xì)胞型，彌漫硬化型，島狀細(xì)胞或分化程度低的變型；7.雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

59、。,,頸部淋巴結(jié)清掃，最小范圍清掃：中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃。術(shù)前檢查有提示頸部異常淋巴結(jié)的，可選擇根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。,,②內(nèi)分泌治療：甲狀腺素能抑制促甲狀腺素分泌，從而對甲狀腺組織的增生和分化較好的癌腫有抑制作用。因此，分化良好的乳頭狀癌和濾泡狀癌可進(jìn)行內(nèi)分泌治療，術(shù)后常規(guī)給口服左甲狀腺素鈉片，每日100—125微克。,,③放射治療：未分化癌以外放射治療為主，放療通常宜早進(jìn)行。分化好

60、的乳頭狀癌及濾泡狀癌對外放射治療不敏感，僅對術(shù)后少量殘留病灶或手術(shù)不好切除以及孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶才選用放射治療。,,④131碘放射治療主要用于治療可濃集碘的轉(zhuǎn)移性病灶，也可用于治療不能手術(shù)和／或手術(shù)切除不完全的原發(fā)癌。131碘放療對分化好的甲狀腺癌有效，尤其適用于濾泡狀腺癌，而對于未分化癌及髓樣癌等因不吸收碘而無效。,頸部腫塊,,頸部腫塊,頸部的炎癥、腫瘤、畸形等均可表現(xiàn)為頸部腫塊，臨床上甚為多見，其中不少是惡性腫瘤。因此，頸部腫塊的鑒別

61、診斷有重要意義。,頸部腫塊分類,先天性腫塊：甲狀舌管囊腫或瘺、胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫等。后天性腫塊： 1.新生物性: a.良性腫瘤

62、 b.惡性腫瘤: 原發(fā)性 轉(zhuǎn)移性 2.炎性腫塊: a.特異性炎性(結(jié)核性)

63、 b.非特異性炎性腫塊,頸部腫塊特征,4個80%: （非甲狀腺）80％是腫瘤，其中80％是惡性，惡性中80%是轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)癌中80％來自鎖骨以上。3個7: 7天者多為炎癥，7個月者多為腫瘤，7年者多為先天性腫塊,頸部解剖分區(qū),頸部各區(qū)常見腫塊,（三）頸部腫塊的診斷,1．病史： 要詳細(xì)詢問病史、發(fā)病年齡、腫塊最初發(fā)生部位、發(fā)展速度與全身癥狀

64、等。,,2．體檢： 主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周圍血管充盈情況、活動頸部或吞咽對腫塊的影響等。,,3．化驗(yàn)及X線檢查： 血象檢查對惡性淋巴瘤和炎性腫塊的診斷有一定意義，胸部X光片對肺結(jié)核、肺癌、縱膈腫瘤的診斷有價值，X線鋇餐檢查對胃腸腫瘤的發(fā)現(xiàn)有幫助。,,4．病理檢查： 頸部腫塊診斷不明，特別是疑為惡性腫瘤時，可切取活組織做病理檢查。,慢性淋巴結(jié)炎,常見、多發(fā)于頭、面、頸部和炎癥病

65、灶。腫大的淋巴結(jié)常散見于頸側(cè)區(qū)或頜下頦下區(qū)，多如綠豆至蠶豆樣大小，較扁平，硬度中等，表面光滑，能推動，有輕度壓痛或無壓痛,慢性淋巴結(jié)炎,慢性淋巴結(jié)炎本身不需治療， 檢查時應(yīng)注意尋找原發(fā)炎癥灶，應(yīng)仔細(xì)檢查頭皮、外耳及口腔、扁桃體、牙齦等隱藏部位。慢性淋巴結(jié)炎常須與惡性病變相鑒別,。,甲狀舌骨囊腫,系未完全退化的甲狀腺舌管或上皮所引起。甲狀腺舌管在胎兒發(fā)育至第三周時出現(xiàn)，其上端在原口腔底部，其下端發(fā)生在甲狀腺，至胎兒第六周時退化。,甲

66、狀舌骨囊腫,,甲狀舌骨囊腫,好發(fā)于15歲以下兒童，通常位于頸部中線、舌骨下，呈園形，直徑約1－2厘米，表面光滑無壓痛。檢查時囊腫境界清，囊性感，吞咽或伸舌時腫塊向上下移動為其特征。感染可形成瘺管。,甲狀舌骨囊腫,治療方法是將囊腫或瘺管全部切除，必須將囊腫或瘺管連同舌骨中段完整切除，直達(dá)舌根盲孔，方能保證不再復(fù)發(fā)。,頸部淋巴結(jié)結(jié)核,多見于兒童和青年，結(jié)核菌大多經(jīng)扁桃體、齲齒侵入，近5%繼發(fā)于肺和支氣管結(jié)核。,頸部淋巴結(jié)結(jié)核,進(jìn)行性淋巴結(jié)腫

67、大、可推動→融合成團(tuán)、固定→寒性膿腫→慢性竇道,頸部淋巴結(jié)結(jié)核,,頸部淋巴結(jié)結(jié)核,全身治療：營養(yǎng)休息,抗結(jié)核治療6月至1年,（二）局部治療,1.少數(shù)局限的、較大的、能推動的淋巴結(jié)，可考慮手術(shù)切除。2.已形成寒性膿腫而尚未穿破者，可行潛行性穿刺抽膿。3.寒性膿腫破潰形成潰瘍或竇道者，可行刮除術(shù)。4.寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染者，需先行切開引流，待感染控制后，必要時再行刮除術(shù)。,惡性淋巴瘤,是原發(fā)于淋巴組織的惡性腫瘤。多見于男性青壯年，

68、腫大的淋巴結(jié)生長迅速，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)和肝脾腫大，并有不規(guī)則的高熱。血象檢查對診斷雖有一定幫助，但明確診斷往往取決于淋巴結(jié)的病理檢查。,轉(zhuǎn)移性腫瘤,為尋找原發(fā)癌①首先問診可能原發(fā)癌的癥狀，如鼻堵、聽力障礙、食物通過不暢、胃腸癥狀、咳嗽等，再做可能原發(fā)灶的確診性檢查。,轉(zhuǎn)移性腫瘤,②從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位推斷原發(fā)癌。僅有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌多在鎖骨下臟器，應(yīng)將注意力集中在乳腺、肺、食道、胃腸等臟器。其他頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌絕大多數(shù)是由

69、頭頸部管腔臟器（如鼻咽、上頜、喉、口腔等）和甲狀腺而來，應(yīng)對以上器官進(jìn)行仔細(xì)檢查。,轉(zhuǎn)移性腫瘤,③從頭頸部癌的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位推斷原發(fā)癌?？谇话┝馨娃D(zhuǎn)移多在頜下部與頸上部、下頜角附近。鼻咽癌轉(zhuǎn)移90％以上在頸深上部，下頜角與乳突之間。喉癌與下咽部癌多轉(zhuǎn)移至頸動脈分叉處，下達(dá)胸鎖乳突肌深部，甲狀腺癌好轉(zhuǎn)移至其鄰近的鎖骨上淋巴結(jié)以及頸后三角區(qū)內(nèi),轉(zhuǎn)移性腫瘤,④從病理學(xué)診斷推斷原發(fā)癌?？尚屑?xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，或淋巴結(jié)摘除病理學(xué)檢查，分化型甲狀腺癌