胸部外科學(xué)教學(xué)

1、胸部疾病,胸部解剖生理,胸椎,胸壁：胸骨、肋骨、肋間組織,胸膜,胸內(nèi)臟器：心臟大血管、氣管、 食管、肺,胸部,,先天性畸形,外傷,腫瘤炎癥寄生蟲特異性感染,致病因素,,第一節(jié) 肋軟骨炎,具體病因不明可能致病因素 病毒感染 慢性損傷,病 因,多發(fā)生于成人，女性多見胸痛 活動(dòng)及咳嗽時(shí)加劇局部壓痛局部腫大隆起 好

2、發(fā)于第2～4肋骨Χ線檢查 多無異常,,臨床表現(xiàn)及診斷,對(duì)癥治療 鎮(zhèn)痛、理療、封閉肋骨切除術(shù)（必要時(shí)）,治 療,,第二節(jié) 胸壁結(jié)核,中青年 20～40歲結(jié)核性膿腫及竇道全身性結(jié)核局部表現(xiàn) 肺、胸膜、淋巴結(jié),概 述,主要來源,,1．肺或胸膜結(jié)核經(jīng)粘連組織的淋巴管引流至胸壁淋巴結(jié)2．肺或胸膜結(jié)核直接累及胸壁組織3．肺結(jié)核血源播散至肋骨或胸骨，形成結(jié)核性骨髓炎

3、，局部骨破壞累及胸壁軟組織,臨床表現(xiàn),,低熱、盜汗、乏力、疲倦、虛弱局部疼痛伴包塊漸增大偶可觸及骨缺損,診 斷,1．病史：結(jié)核病史2．癥狀3．體征：竇道邊緣皮膚常有懸空現(xiàn)象等4．X線、CT掃描：診斷的重要手段，陳舊性胸膜炎、肺結(jié)核病灶、溶骨性破壞等5．穿刺：抽出結(jié)核性膿液,治療原則,全身抗結(jié)核治療較小的結(jié)核性膿腫：試行穿刺排膿后注入鏈霉素伴有明顯混合感染，可切開引流，延期病灶清除非手術(shù)治療無效者，徹底病灶清除術(shù),肋

4、骨切除術(shù),,第三節(jié) 膿 胸,１、定義胸膜腔化膿感染和膿汁積存，稱為膿胸,胸膜是附著在肺、縱隔 和胸壁內(nèi)側(cè)表面的一層 纖維組織臟層胸膜：肺表面壁層胸膜：胸壁內(nèi)側(cè)縱隔胸膜：縱隔表面,,,,壁層與臟層胸膜十分靠近，在它們之間的部分稱作——胸膜腔正常情況下胸膜腔不存在，因?yàn)閮蓪有啬な腔ハ噘N攏的，其中有少量起潤滑作用的液體存在,,,２、分類病程：3個(gè)月以內(nèi)-----急性膿胸 超過3個(gè)月-----慢性膿胸原因：

5、化膿性膿胸；特異性膿胸,膿胸的分類,,急性膿胸,肺部感染：支氣管肺炎后期或肺膿腫、 肺大皰破潰胸部外傷胸部手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)源性感染臨近器官感染：膈下、縱隔、肝臟、胸 壁膿腫等血源性,病 因,病 理,急性炎癥，形成膿汁，纖維蛋白沉積,發(fā)熱、胸痛、呼吸困難,臨床表現(xiàn),病史體征：氣管向健側(cè)移位，叩診呈實(shí)音，呼吸音減弱或消失胸片及CT胸腔穿刺,診 斷,急性膿胸X片,急性膿胸,治療原則：

6、控制感染、排除膿液、使肺復(fù)張全身治療：抗生素、營養(yǎng)穿刺排膿，注入抗生素；（≤1歲嬰兒）手術(shù)治療：閉式引流術(shù),治 療,,慢性膿胸,急性膿胸治療不及時(shí)或不恰當(dāng)特異性感染，結(jié)核或阿米巴原蟲感染膿胸腔內(nèi)異物存留臨近器官感染未愈,病 因,長期積膿—纖維素沉積—機(jī)化—纖維板胸壁內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄脊柱側(cè)彎膈肌固定，呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重減弱縱隔牽向患側(cè)長期缺氧出現(xiàn)杵狀指（趾）,慢性膿胸病理生理,慢性感染，肝、腎、脾功能障礙

7、部分膿胸可侵犯肺，形成支氣管胸膜瘺穿破壁層胸膜、肋間，形成啞鈴型膿腫穿透皮膚形成胸膜皮膚瘺,慢性膿胸病理,慢性病容，胸廓塌陷，脊柱畸形等胸片：胸膜增厚，包裹性積液或胸腔積液,診 斷,慢性膿胸X片,慢性膿胸CT掃描,治療原則：糾正病因、消滅膿腔、營養(yǎng)支持糾正引流促進(jìn)膿腔閉合：帶蒂肌肉填充膿腔包膜剝脫術(shù)：單純性結(jié)核性膿胸，肺可復(fù)張者胸膜外胸廓改形術(shù)：肺實(shí)質(zhì)有較明顯的纖維改變，肺不能復(fù)張者胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)：以上效果不滿意者

8、,治 療,胸膜外胸廓改形術(shù),胸膜外胸廓改形術(shù)是在骨膜下切除一組肋骨，使局部胸壁塌陷，以縮小該部位胸腔的手術(shù)術(shù)后6～8周從骨膜新生的肋骨將保持局部胸壁塌陷，使胸腔永遠(yuǎn)縮小,胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù),胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)是將一組肋骨連同局部增厚的胸膜切除，使胸壁軟組織更好地塌陷根據(jù)膿胸腔的部位和大小，可以選用不同的手術(shù)切口,,第四節(jié)  縱隔腫瘤,縱隔解剖：上界為胸廓入口，下界為膈，前屆為胸骨，后界為胸椎錐體，兩側(cè)為縱隔胸膜縱隔常分為4

9、部分：胸骨角到第4胸椎體下沿平面以上為上縱隔；心包所在處為中縱隔；其前方為前縱隔，后方為后縱隔,,縱隔解剖,縱隔分區(qū),（一）上縱隔 胸內(nèi)甲狀腺，支氣管囊腫，甲狀旁腺腫瘤，淋巴類腫瘤（二）前縱隔 1．胸腺瘤 2．畸胎瘤、皮樣囊腫、精原細(xì)胞瘤、間葉瘤（如脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤、淋巴管瘤等）,,常見的縱隔腫瘤好發(fā)部位,（三）中縱隔 心包囊腫、支氣管囊腫、淋巴類腫瘤（四）后縱隔 神經(jīng)源性腫瘤、纖維肉瘤、淋巴類

10、腫瘤、胃腸囊腫,（一）常見癥狀及體征 多為良性，瘤體不大時(shí)多無癥狀，胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) 瘤體增大時(shí)壓迫臨近器官而出現(xiàn)癥狀，胸痛、胸悶、氣短等,診 斷,侵及肺時(shí)，可有咳嗽、咳痰喉返神經(jīng)受累可有聲音嘶啞氣管受壓可有吸氣困難為主的喘鳴食管受壓可有下咽困難累及交感神經(jīng)可有Horner征異位內(nèi)分泌功能：胸腺瘤（重癥肌無力或丙種球蛋白過低癥）、甲狀旁腺腫瘤（高鈣血癥）、間皮瘤及畸胎瘤（低血糖或類Cushing癥候群）,（

11、二）影像學(xué)檢查胸部X線及CT檢查血管造影及數(shù)字減影血管造影磁共振成像（MRI）超聲技術(shù)核素成像技術(shù),（三）縱隔鏡檢查（四）免疫組化檢查及染色體檢查,前縱隔淋巴瘤,后縱隔畸胎瘤,前縱隔淋巴瘤,后縱隔脂肪瘤,良性腫瘤，須外科手術(shù)切除 惡性腫瘤，放療、化療或多種治療方法綜合治療,治 療,,第五節(jié)  食管癌、賁門癌,,食管癌,食管癌發(fā)生于食管粘膜上皮的基底細(xì)胞，絕大多數(shù)為鱗癌，小部分為從食管腺體發(fā)生的腺癌,食

12、管癌,遺傳因素、食管疾病（食管炎、粘膜損傷、潰瘍）、飲食習(xí)慣、微量元素、營養(yǎng)、癌基因?qū)W說,病 因,臨床分型： 早期：隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型 中晚期：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄 型和腔內(nèi)型病理分型：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺角化癌、小細(xì)胞未分化癌,分 型,圖注：1）表淺隆起型 2）表淺平面坦型 3）表淺凹陷型 4）隆起型,圖注：潰瘍型，癌腫幾乎侵犯食管

13、全周，潰瘍周圍有環(huán)堤,圖注：潰瘍型，食管內(nèi)見大面積潰瘍，底凹凸不平，灰白苔，有出血,早期癌癥狀：吞咽哽噎感、吞咽疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內(nèi)異物感、咽喉部緊縮不適中期癌癥狀：咽下困難、疼痛、嘔吐、體重減輕晚期癌癥狀：食管穿孔、神經(jīng)受累、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、嘔血或便血、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì),癥 狀,病史臨床表現(xiàn)：體檢可無陽性體征，晚期淋巴結(jié)腫大X線檢查和食管鏡檢查食管脫落細(xì)胞拉網(wǎng)檢查,診 斷,手術(shù)切除為首選療法外科手術(shù)：腫

14、瘤切除、胃、結(jié)腸或空腸代 食管術(shù)；減狀手術(shù)放射治療化學(xué)治療 效果不明顯,治 療,,賁門癌,原發(fā)于食管、胃交界線以下2cm左右范圍內(nèi)的腫瘤，主要為腺癌,中晚期可分為：菜花型浸潤型潰瘍型,臨床分型,1．進(jìn)食后上腹不適，消化不良，飲食減少2．慢性消化道出血,臨床表現(xiàn),,診 斷,1．病史癥狀 2．X線食管鋇餐 3．食管鏡 4．拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查,早期首選手術(shù)治療或以手術(shù)治療為主，輔以化療和放療手術(shù)治療：賁門癌切

15、除，食管胃吻合術(shù)； 減狀手術(shù),治 療,,第七節(jié) 肺化膿癥的 外科治療,概念：指化膿菌所引起的肺部炎性疾病，可造成肺或支氣管的組織破壞，最常見的是肺膿腫和支氣管擴(kuò)張,,慢性肺膿腫,（一）病因 氣管感染、血源感染、繼發(fā)感染（二）影響因素 細(xì)菌感染、支氣管阻塞、全身抵抗力降低,膿腫部位多在肺段和肺表淺部分膿腔總是與一個(gè)或數(shù)個(gè)小支氣管相通連膿腫向外蔓延，到晚期形成跨段或跨葉互相

16、通聯(lián)的多房性病變發(fā)展較快而胸膜尚未粘連時(shí)，引起膿胸或膿氣胸,特 征,咳嗽、咳血、間斷發(fā)熱及胸痛咳大量濃臭痰貧血、消瘦、營養(yǎng)不良可有轉(zhuǎn)移性膿腫慢性缺氧，杵狀指（趾）,臨床表現(xiàn),病史癥狀X線及CT檢查：變異很大，常有肺部厚壁空洞，伴液平面必要時(shí)支氣管碘油造影及支氣管鏡檢查,診 斷,慢性肺膿腫X片,肺膿腫病期在三個(gè)月以內(nèi)者，主要采用內(nèi)科治療，局部和全身抗生素治療、體位引流排痰及全身支持治療,治 療,（1）病期在3個(gè)月

17、以上，經(jīng)內(nèi)科治療不見好轉(zhuǎn)，而且持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯者（2）突然發(fā)生大咯血，可能發(fā)生窒息危及生命時(shí)，或大咯血經(jīng)積極藥物治療無效者（3）支氣管阻塞而感染難以控制，經(jīng)積極處理不見效者（4）有其他病灶并存，或不能排除肺癌、結(jié)核、肺霉菌感染等,手術(shù)適應(yīng)癥,（1）加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正貧血（2）抗生素等藥物治療（3）加強(qiáng)體位引流排痰（4）局部霧化治療,術(shù)前準(zhǔn)備,3-6周住院準(zhǔn)備，痰量減少到50ml/d以下痰由黃膿轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨”⊙t蛋白接

18、近正常食欲及體重有所增加,肺葉或全肺切除術(shù),手術(shù)方式,,支氣管擴(kuò)張,一種慢性肺及支氣管化膿性疾病。由于支氣管及其周圍組織的反復(fù)感染、慢性炎癥和阻塞、損壞管壁造成不可逆的變形所致,病理形態(tài)上分為：柱狀、囊狀、混合型擴(kuò)張三種左側(cè)多于右側(cè)，下葉多于上葉，右肺中葉單獨(dú)出現(xiàn)比較多見,病理特征,1．咳嗽、咳痰、咯血、肺部感染2．痰量較大，多為濃臭痰，靜置分為三層3．消瘦、貧血和全身中毒癥狀,臨床表現(xiàn),1．X線檢查：病變區(qū)肺紋理增粗、紊亂及聚

19、攏2．支氣管碘油造影 確診意義3．薄層CT掃描4．支氣管鏡檢查,診斷,支氣管擴(kuò)張X片,支氣管擴(kuò)張CT掃描,一經(jīng)確診，應(yīng)行手術(shù)治療,治 療,（1）癥狀明顯，病變限于一葉，二葉或一側(cè)肺，能耐受手術(shù)（2）病變?yōu)殡p側(cè)，但主要病變集中于一葉，可分期、分次切除雙側(cè)病變（3）反復(fù)咳血、大咳血或咳血不止（4）經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科治療，癥狀仍無減輕,手術(shù)適應(yīng)癥,,第八節(jié) 肺結(jié)核的外科治療,大的結(jié)核瘤 直徑2cm以上有形成空洞和播散的危險(xiǎn)空

20、洞型肺結(jié)核發(fā)復(fù)大咯血結(jié)核性支氣管擴(kuò)張及支氣管狹窄損毀肺結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺肺部球形病灶且不能除外肺癌者,肺切除術(shù)的適應(yīng)癥,肺葉切除術(shù)肺楔形切除術(shù)肺段切除術(shù)全肺切除術(shù),手術(shù)方式,支氣管胸膜瘺膿胸結(jié)核播散,并發(fā)癥,1．壓迫病肺使其活動(dòng)受到限制，病肺得到休息2．萎陷后使局部血液和淋巴液循環(huán)減慢，產(chǎn)生缺氧環(huán)境，抑制結(jié)核菌繁殖3．壓迫病肺后，可促使空洞愈合,萎陷療法目的,1．上葉空洞型肺結(jié)核不宜切除治療者2．一側(cè)肺均

21、被結(jié)核浸潤且癥狀明顯3．活動(dòng)型肺結(jié)核且細(xì)菌耐藥，全身情況差，估計(jì)切除手術(shù)危險(xiǎn)大4．肺切除術(shù)后并發(fā)膿胸和支氣管胸膜瘺，可采用胸廓改形術(shù)以消滅殘腔,胸廓改形術(shù)的適應(yīng)癥,,第九節(jié) 肺癌,（一）大體分型中心型肺癌：起源于主支氣管、葉支氣管及肺段支氣管，位置靠近肺門周圍型肺癌：起源于肺段以下支氣管，在肺的周圍部分,病 理,（二）組織學(xué)分型1．鱗狀細(xì)胞癌 最多見，約50%，常為中心型 2．腺癌 常為周圍型3．小細(xì)胞

22、肺癌 大多為中心型，預(yù)后最差4．大細(xì)胞肺癌 預(yù)后較差5．混合型肺癌,肺外周腺癌,肺鱗狀細(xì)胞癌,肺轉(zhuǎn)移癌,刺激性干咳血痰：痰中帶血絲、血點(diǎn)或少量咯血胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛等晚期壓迫臨近器官或發(fā)生轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),早期診斷具有重要意義1．X線檢查2．CT掃描3．磁共振成像（MRI）4．痰細(xì)胞學(xué)檢查5．支氣管鏡檢查6．經(jīng)皮肺穿刺活檢,診 斷,7．胸水檢查8．縱隔鏡檢查9．胸腔鏡檢查10．放射性核素肺掃描11．轉(zhuǎn)移

23、病灶活組織檢查12．開胸探查,中心型肺癌,外科治療、放射治療、藥物治療三種方法應(yīng)綜合應(yīng)用，手術(shù)治療仍是當(dāng)前肺癌的首選療法,治 療,1．無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括實(shí)質(zhì)性臟器，肺外淋巴結(jié)及骨骼等2．未向胸內(nèi)臨近臟器如心包，主動(dòng)脈，上腔靜脈，食道等廣泛侵襲，無廣泛縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無癌性胸膜炎3．無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，全身情況較好,手術(shù)適應(yīng)癥,（二）放射治療 局部消滅肺癌的一種手段。小細(xì)胞肺癌對(duì)放療敏感性較高，鱗癌次之，腺