胸外科學(xué)胸部損傷

1、,,胸部損傷 THORACIC TRAUMA,,,第一節(jié) 概論,胸部解剖： 軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、 肌肉組織 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密閉而且負(fù)壓--呼氣 時 -3～-5cmH2O，吸氣時 -8～-10cmH2O，之間差約 為5cmH2O。 胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、 食管、心臟、 胸內(nèi)大血 管、上腔靜脈、下腔靜脈

2、和胸導(dǎo)管等。,,,學(xué)習(xí)本章的幾個基本點,1、骨性胸廓的破壞表明胸廓的完整性的破壞，與暴力的大小有關(guān)，并且造成一系列的病理生理變化。2、正常情況下兩側(cè)胸腔負(fù)壓相等，縱膈位置居中，外傷性胸腔積氣、積液破壞了這種平衡，使縱膈移位、靜脈回流障礙。如創(chuàng)傷性窒息。3、膈肌分隔兩個不同壓力的體腔，胸壓低于腹壓，膈肌破裂可使腹內(nèi)臟器和液體疝或流入胸腔。,,,也就是要很好理解胸部生理：骨性胸廓：支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器

3、 參與呼吸胸 膜 腔：維持縱隔居中 保持肺臟膨脹膈 ?。悍指舨煌瑝毫Φ男厍缓?腹腔 參與呼吸,,,分類：,暴力性質(zhì)-鈍性傷-保守治療為主，傷后機制復(fù)雜。-穿透傷-手術(shù)治療為主，損傷原因清楚。外界交通（胸膜腔）-開放傷-閉合傷,,,1、胸部損傷占創(chuàng)傷約25%2、創(chuàng)傷死亡病人中約25%與胸部損傷有關(guān)3、住院病人約10%需剖

4、胸手術(shù)4、胸腔閉式引流是常用的治療方法,,,請記住的四句話：,完整的胸廓是支架胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓軟弱的縱隔居正中膈肌運動能力大,診斷困難且致命的胸部傷是：創(chuàng)傷性主動脈破裂、氣管支氣管損傷、鈍性心臟損傷、膈肌損傷、食管損傷和嚴(yán)重肺挫傷。,傷情評估,,,緊急處理：院前急救處理,內(nèi)容：基本生命支持 嚴(yán)重胸部損傷處理原則：維持呼吸通暢、給氧 控制外出血、補充血容量 鎮(zhèn)痛

5、 固定長骨骨折、保護(hù)脊柱 迅速轉(zhuǎn)運 現(xiàn)場施行特殊急救處理,,,開放性氣胸、張力性氣胸、大塊胸壁缺損的有效處理。這是胸外科現(xiàn)場急救需要處理的三大情況。,,,院內(nèi)急診處理：緊急剖胸手術(shù)指征,進(jìn)行性胸內(nèi)出血心臟大血管損傷嚴(yán)重的肺或支氣管損傷食道破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損較大的異物存留,,,急診室開胸手術(shù)（ERT）,急診室開胸的適應(yīng)癥,1、穿透性胸傷重度休克者。

6、2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。,,,,胸外傷急診處理流程圖,,,第二節(jié) 肋骨骨折（RIB FRACTURE）,概 述臨床表現(xiàn)治 療,,,分類： 單根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多處肋骨骨折 反常呼吸運動 常見部位:肋骨骨折最為常見，可為單根或 多根，以4—7肋易骨折。有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的肋骨最易骨折。兒童不易、成人和老

7、年人容易骨折。 病因：1、外傷： 直接暴力:骨折向內(nèi)彎曲 間接暴力:骨折向外彎曲 2、偶然性因素：如噴嚏、咳嗽或病理性骨折等。,間接暴力-向外骨折,直接暴力-向內(nèi)骨折,,,1-3肋骨骨折和伴有鎖骨、肩胛骨骨折說明暴力較大。理解下面三句話：,老的比少的多，中間比二頭多二頭比中間重，前面比后面痛閉合性單處骨折可對癥，多根多處骨折可要命,,,病理生理： 1、肋骨骨折刺破胸膜

8、、肺——氣胸、 血胸、皮下氣腫及血痰。 2、多根多處肋骨折——連枷胸（反 常呼吸運動現(xiàn)象）：吸氣時—軟化的胸 壁內(nèi)陷； 呼氣時--外膨。 3、肺內(nèi)氣體重復(fù)交換——CO2 潴留縱隔撲動：大血管扭曲——影響血液回流,多根多處肋骨骨折示意圖,,,多根多處肋骨骨折 －連枷胸 胸壁軟化 反常呼吸,（1） 吸氣時 （2

9、） 呼氣時,吸氣相,呼氣相,,,臨床表現(xiàn)： 胸痛:隨呼吸運動加重 呼吸困難： 體格檢查： 壓痛（直接、間接） 骨摩擦感 反常呼吸運動 皮下氣腫(握雪感) 胸部X線片：,,,X線可見骨折征象—斷裂線及錯位，并可初步判斷有無血氣胸、肺挫傷等，但下胸部及肋骨轉(zhuǎn)角和部分前肋骨折由于有軟組織遮擋、攝片角度等問題，有時骨折可顯示不清，診斷是慎重。肋軟骨骨折僅靠體

10、征。 X-CT對肋骨骨折診斷有幫助，對血氣胸的診斷可達(dá)100%。,多發(fā)肋骨骨折X線,,,連枷胸X線,,,治療：原則：1、鎮(zhèn)痛 2、清理呼吸道分泌物 3、固定胸廓 4、防治并發(fā)癥,1、閉合性單根肋骨骨折： 鎮(zhèn)痛： 清理呼吸道分泌物： 固定： 防治并發(fā)癥：以止痛為主，可給予止痛藥加傷藥。骨折位于背部者不需固定，自然平臥2周即可；位于前側(cè)肋者，1-2根肋骨骨

11、折無何不適者，可不固定；有不適或3根以上者可給予胸帶固定。多能自行愈合。,,,2、閉合性多根多處肋骨骨折： 鎮(zhèn)痛： 軟化胸壁固定：A、局部加壓包 扎固定 B、胸廓牽引固定 C、切開內(nèi)固定 清理呼吸道分泌物： 防治并發(fā)癥：必要時氣管切開，呼吸機輔助呼吸。,,,簡易的肋骨護(hù)板，使用方便，但價格較貴。,膠布固定不用了，還有其他的內(nèi)固定法。,,,內(nèi)固定方法之一，Jude固定架，另外

12、還有鋼板、克氏針等。,,,3、開放性肋骨骨折：,單根-清創(chuàng)縫合后包扎固定；跟胸膜腔相通者預(yù)防置閉式引流；多根多處-作內(nèi)固定術(shù)；手術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素。,,,第三節(jié) 胸骨骨折,1、暴力直接作用；常見于交通事故駕駛員胸部撞擊方向盤。2、好發(fā)胸骨柄體交界或胸骨體部。3、伴隨多根肋軟骨骨折時可有連枷胸。,,,4、易合并心臟大血管損傷。臨床表現(xiàn)：以胸痛和局部畸形為主，X線片可發(fā)現(xiàn)骨折部位，以胸骨側(cè)、斜位片為準(zhǔn)。治療：以休息、固定、

13、鎮(zhèn)痛和防止并發(fā)癥為主。手法復(fù)位困難者手術(shù)治療。,,,第四節(jié) 氣 胸,概 述閉合性氣胸開放性氣胸 張力性氣胸,,,概述,定義：胸膜腔積氣。病因：1 、肺組織、氣管、支氣管、食 管破裂， 空氣逸入胸膜腔。 2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。分類： 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 局限性氣胸

14、 自發(fā)性氣胸,,,氣胸---閉合性氣胸,定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔， 氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力底于大氣壓。病生：1、傷側(cè)胸膜腔積氣--傷側(cè)肺受壓萎陷— 肺呼吸面積小—肺通氣減少；換氣功 能減少—通氣血流比率失衡。 2、傷側(cè)胸膜腔積氣—縱隔被壓向健側(cè)— 健側(cè)肺也受壓—健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障 礙。表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔

15、內(nèi)積氣的量和速度而定。 輕者—無癥狀 重者—呼吸困難,,,氣胸---閉合性氣胸,體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低 觸：氣管向健側(cè)移位 叩：傷側(cè)叩鼓音 聽：呼吸音降低X 線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療：少量、小于30%，時間長—不需處理。1-2周可自行吸收。 大量—胸穿、閉式引流。 應(yīng)用抗生素,要點：空氣經(jīng)裂口進(jìn)入（肺內(nèi)、肺外、胸內(nèi)

16、、胸外）后閉合，且不再進(jìn)入壓力低于大氣壓，肺部分萎陷，縱隔少許或不移位病理生理改變?nèi)Q于積氣的多少掌握肺壓縮30%的臨界值,,,右上：吸收（1-2周）左下：穿刺或閉式引流,,,氣胸---開放性氣胸,定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等。定義的三要素：1）胸壁有傷口 ，2）胸膜腔與外界溝通，3）且空氣自由出入病生：1、傷側(cè)肺完全萎陷—喪失呼吸功能，傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)—縱隔向健

17、側(cè)移位—健側(cè)肺擴(kuò)張受限(縱膈移動） 2、縱隔撲動 3、擺動氣（呼吸時的氣體改變）,致傷原因：刀片銳器及彈片火藥。特征：胸膜腔有于外界相通的開口。空氣可隨呼吸自由進(jìn)入胸膜腔。裂口小，空氣進(jìn)入較??；裂口大，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能。,,,氣胸---開放性氣胸,①傷側(cè)胸膜腔消失 →肺萎陷 →縱隔移位 →健側(cè)肺擴(kuò)張受限②吸氣時→縱隔健側(cè)移位 靜脈回流↓→循環(huán)障礙

18、 縱隔撲動呼氣時→縱隔傷側(cè)移位 呼吸氣體重復(fù)交換 ↓

19、 嚴(yán)重缺氧,,,,,,,,,病理生理：,,,氣胸---開放性氣胸,表現(xiàn)： 明顯呼吸困難、 鼻翼煽動、 口唇發(fā)紫 胸部吸允傷口 體檢： 望：傷側(cè)胸部飽滿 觸：氣管向健側(cè)移位 扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音 聽：呼吸音消失 X線： 大量積氣 肺萎陷 縱隔向健側(cè)移位,吸氣相,呼氣相,

20、吸氣時，空氣由胸壁裂口進(jìn)入胸腔,呼氣時，空氣由胸壁裂口逸出,,,氣胸--開放性氣胸,急救處理要點：立即變開放為閉合。用無菌敷料覆蓋包扎傷口，開放性-閉合性-穿刺-暫時緩解呼吸困難-急送醫(yī)院。院內(nèi)進(jìn)一步處理：給氧、補充血容量、抗休克、清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流、抗生素；疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血—開胸探查。方法：第二肋間鎖中線或第六～八肋腋中線至腋后線之間,,,氣胸--開放性氣胸,胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥： 1、中大量氣胸、開放性氣

21、胸、張力性氣胸 2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者 3、須使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者,簡單說：1、氣胸、膿胸、血胸需排氣、排膿、排血者；2、切開胸膜腔者。,,,氣胸--開放性氣胸,方法：排氣-第二肋間鎖中線； 排液-第六或七肋間腋中線至腋后線之間但目前國際規(guī)范化為在腋中后線安全三角處。,,,氣胸--開放性氣胸,觀察：保持引流通暢，以水柱是否波動為準(zhǔn)；經(jīng)常擠壓胸管，記錄每

22、日引流量。三瓶引流現(xiàn)已淘汰；現(xiàn)有改良的商品化的可接負(fù)壓吸引的引流瓶。拔管指征：24小時內(nèi)水柱無波動，引流量小于50ML，X線胸片示肺復(fù)張良好，可拔除引流管；但排氣管需夾管24小時后再拔。,,,鎖骨中線第二肋間，用于排氣,腋中線第6～8肋間，用于排液,胸腔閉式引流,,,,,,水封瓶,負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶,胸膜腔引流管,胸腔引流瓶——單瓶管口插入水面下<4cm,,,<4cm,一次性胸腔引流瓶,,,氣胸—張力性氣胸,病因：較大肺氣

23、泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣：呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高。病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷 縱隔顯著向健側(cè)移位—健肺受壓 腔靜脈回流障礙 皮下氣腫,,,吸氣相,呼氣相,吸氣時空氣由胸壁及肺的裂口進(jìn)入胸腔,呼氣時，胸壁及肺的裂口關(guān)閉，胸腔內(nèi)空氣無法出去,,,氣胸—張力性氣胸,表

24、現(xiàn)： 極度呼吸困難、端坐呼吸 煩躁、意識尚失 紫紺、大汗淋漓 嚴(yán)重者可窒息查體：望：傷側(cè)胸部飽滿 觸：氣管向健側(cè)移位 大量皮下氣腫（特點） 扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音 聽：呼吸音消失X 線：胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn) 肺完全萎陷 縱隔移位,肺臟活瓣迅速致死,,,氣胸—張力性氣胸,急救處理： 原

25、則：立即排氣 方法：針頭排氣、帶指套排氣及胸腔閉式引流。進(jìn)一步處理：閉式引流 抗生素預(yù)防感染，長期漏氣者，提示肺裂傷較大或有支氣管斷裂，需行剖胸探查，行手術(shù)修補或肺切除。氣胸胸腔閉式引流拔管指征：漏氣停止24小時，肺已復(fù)張。,,,總結(jié)（張力性氣胸）,機理（單向閥門裂口，不管來自肺內(nèi)或胸壁）三高特點（高于大氣壓的壓力，高度呼吸困難，高度皮下與縱隔氣腫）急救（只出不進(jìn)的針套，胸腔引流）正規(guī)處理后續(xù)

26、處理： 1）停止漏氣24小時，肺復(fù)張可 拔管，2）漏氣不止，呼吸困難不改善手術(shù),,,氣胸,三種氣胸比較：,,,第五節(jié) 血 胸,概 述臨床表現(xiàn) 治 療,,,血 胸（Hemothorax）,定義：胸膜腔積血。 積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大血管、膈肌、心包等。 病理生理：1、胸腔血液積聚?壓力增高肺萎陷和縱隔移位；2、血容量丟失-內(nèi)出血 血胸演變

27、過程：肺、膈肌活動—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機化性血胸或膿胸,,,血胸,1、一側(cè)胸腔可容納6L血液。當(dāng)出血速度不快時，肺、心及隔肌的運動起去纖維蛋白的作用，血液多不凝固。當(dāng)出血量大且快時，血液可凝固。2、血液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，所以血胸病人易發(fā)生膿胸，特別是開放性損傷,凝固性血胸遲發(fā)性血胸進(jìn)行性血胸感染性血胸,,,血胸,臨床表現(xiàn)：根據(jù)出血量、出血速度和病人體質(zhì)有所不同。少量血胸：1000ML。如出血速度快，可

28、出現(xiàn)休克癥狀。胸片示大片積液影。診斷性胸穿有助于診斷。,臨床表現(xiàn) 小量血胸——0.5L 大量血胸——0.5～1.0L 大量血胸——≧1L,,,血胸,進(jìn)行性血胸的判定： ①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)血容量血壓仍不穩(wěn)定 ②閉式胸腔引流量每小時超過200ml.持續(xù)3小時 ③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固,血胸

29、并發(fā)感染 ①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn) ②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物 ③紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)到100：1 ④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。,,,血胸,治 療,閉式胸腔引流進(jìn)行性血胸-開胸探查術(shù)凝固性血胸-血腫剝脫術(shù)胸腔鏡,1、非進(jìn)行性血胸：少量可自然吸收，不需治療。中等量時，可先胸穿，抽后胸內(nèi)注入抗生素?？杉霸绶胖瞄]式引流，有助觀察血胸是否為進(jìn)行性。2、進(jìn)行性血胸

30、：首先輸血輸液，防治低血容量性休克。然后積極手術(shù)治療，在術(shù)中找到出血點予以止血。3、凝固性血胸：在出血停止后2周內(nèi)剖胸，手術(shù)治療。并發(fā)感染者按膿胸處理。VATS已用于凝固性血胸、感染性血胸的處理。,,,血胸,血胸總結(jié)：,來源常見有三種出血多少分三類（少、中、大）進(jìn)行性血胸臨床征象有三條１）ＢＰ持續(xù)下降，Ｐ　，補充血容量后亦不穩(wěn)定２）血色素，紅細(xì)胞持續(xù)下降且與周圍血漿相近]閉式引流后，大于200ml/小時,連續(xù)3小時,,,血胸,

31、血胸感染,臨床癥狀臨床檢驗： （紅白細(xì)胞比值500:1—100:1,直接找到致病菌）抽取胸液觀察及時引流或改善引流及全身處理,凝固性血胸,無法解釋的胸內(nèi)陰影肺復(fù)張不滿意胸穿、引流不暢,,,血胸,處理,少量血胸可觀察中等量血胸、感染性血胸要引流進(jìn)行性血胸急開胸凝固性血胸可緩幾日電視胸腔鏡可大展拳腳,,,第五節(jié)肺損傷,根據(jù)肺組織學(xué)特點，肺損傷分為：肺裂傷、肺挫傷和肺爆震傷。肺裂傷：胸膜破裂者有血氣胸；

32、 胸膜完整者為肺內(nèi)血腫。 治療：血氣胸的處理同前，閉式引流為主； 肺內(nèi)血腫：X線為肺內(nèi)圓形或橢圓形、邊緣清楚、密度增高的團(tuán)塊狀陰影，2周至數(shù)月自行吸收。部分病人臨床有咯血。,,,肺損傷,肺爆震傷：定義：爆炸產(chǎn)生巨大能量，借助于氣體或水等周圍介質(zhì)，形成高壓高速的氣浪或水波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁。病生：肺組織和血管挫傷—炎性反應(yīng)—肺間質(zhì)水腫—通氣血流比值

33、失衡和低氧血癥。 血胸或氣胸 氣體進(jìn)入肺循環(huán)—腦動脈或冠狀動脈氣栓栓塞—可立即死亡。,,,肺損傷,表現(xiàn)：胸悶、胸痛、咳、咳血、氣促 呼吸衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、抽、昏迷。 體檢：呼吸音弱、管狀呼吸音和濕羅音。 X線：肺紋理粗、散在斑點狀或片狀陰影、大片密度增高影。治療：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢。

34、 應(yīng)用抗生素 給氧 呼吸機治療,,,肺損傷,肺挫傷：臨床表現(xiàn)-呼吸困難、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音。 嚴(yán)重者低氧血癥-ARDS。 X線片為斑片樣陰影，傷后24-48小時明顯，CT檢查準(zhǔn)確性更高。 治療原則：1、及時處理合并傷；

35、 2、保持呼吸道通暢； 3、氧氣吸入； 4、限制晶體液過量輸入； 5、給予腎上腺皮質(zhì)激素； 6、低氧血癥及AR

36、DS者使用機械通氣。,,,,,第七節(jié)氣管與支氣管損傷Tracheal and major bronchial injury,主支氣管損傷氣管損傷,,,,,氣管與支氣管損傷,原因：1、鈍性傷常見，機制1）胸部受壓時驟然用力屏氣，氣管和主支氣管內(nèi)壓力驟增引發(fā)破裂；2）胸部前后方向擠壓使兩肺移向側(cè)方，氣管分叉處強力牽拉導(dǎo)致主支氣管起始部破裂；3）減速和旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的剪切力作用于肺門附近主支氣管，產(chǎn)生破裂；4）頭頸部猛力后伸，氣管過伸使胸廓入

37、口處氣管斷裂。2、穿透傷。3、醫(yī)源性損傷。,,,,,氣管與支氣管損傷,一、主支氣管損傷(major bronchial injury)：好發(fā)于距隆突2-3CM的主支氣管段。左主支氣管較長，常見?？v隔內(nèi)斷裂，表現(xiàn)為嚴(yán)重縱隔及皮下氣腫；胸腔內(nèi)斷裂，表現(xiàn)為張力性氣胸；完全性斷裂，遠(yuǎn)斷完全肺不張；部分?jǐn)嗔?，遠(yuǎn)端肺膨脹不全，易繼發(fā)感染。,,,,,氣管與支氣管損傷,臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯血、呼吸困難、縱隔及皮下氣腫、張力性氣胸或張力性血氣胸。下列情況疑

38、主支氣管損傷：1、胸部傷伴嚴(yán)重縱隔及皮下氣腫；2、張力性氣胸；3、氣胸經(jīng)閉式引流后持續(xù)漏氣且肺不能復(fù)張；4、X線片正位示肺不張，肺尖降至主支氣管平面以下，側(cè)位片發(fā)現(xiàn)氣體聚積在頸深筋膜下方。纖維支氣管鏡可幫助確定損傷部位。,,,,治療：1、首先要保持呼吸道通暢，糾正休克和緩解張力性氣胸；2、明確診斷，積極手術(shù)治療；3、依損傷的早晚和情況選擇不同的手術(shù)方式，嚴(yán)防并發(fā)癥。,氣管與支氣管損傷,,,,,氣管與支氣管損傷,二、氣管損傷(trache

39、al injury)：原因：鈍性傷；胸骨骨折；穿透性。常合并頸椎、甲狀腺、食管和頸胸部大血管損傷。臨床表現(xiàn)：咳嗽、喘鳴、呼吸困難、發(fā)音改變、頸部皮下或縱隔氣腫、咯血。穿透性有明顯傷口，有氣體隨呼吸進(jìn)出。治療：緊急氣管插管，保持呼吸道通暢。大部分需手術(shù)處理。,,,第八節(jié) 心臟損傷Cardiac Injury,鈍性心臟損傷Blunt cardiac injury穿透性心臟損傷Penetrating cardiac injury,

40、,,心臟損傷,分類：心包創(chuàng)傷；閉合性心臟損傷；穿透性心臟損傷。致傷原因分類：心包創(chuàng)傷；閉合性心臟損傷；穿透性心臟損傷。致傷原因：開放性（火器、銳器等）；閉合性（撞擊、擠壓、墜落等）；醫(yī)源性（導(dǎo)管等）。心臟在等容收縮期受鈍性暴力后果最嚴(yán)重，此時心臟處于最飽脹狀態(tài)）。,,,心臟損傷,,,心臟損傷,（一）鈍性心臟損傷Blunt cardiac injury嚴(yán)重程度-與暴力撞擊的速度、質(zhì)量、作用時間、心臟舒縮時相和受力面積有關(guān)。

41、 -輕者：無癥狀的心肌挫傷；臨床常見。 -重者：心臟破裂；無法搶救，大多死于事故現(xiàn)場。,,,心臟損傷,心肌挫傷范圍：從小片心內(nèi)膜、心外膜出血到大片心肌肌層出血壞死。甚至損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)，如瓣膜、腱索和室間隔等。心肌壞死的后果-室壁瘤。嚴(yán)重心肌挫傷的致死原因-嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?。,,,心臟損傷,心肌挫傷（myocardial contusion)的臨床表現(xiàn)及診斷：輕度-無癥狀；中重度-胸痛、心悸、氣促，甚

42、至心絞痛等癥狀；診斷上很難，主要靠醫(yī)生警惕性和輔助檢查。常用的輔助檢查是：1、心電圖：無特異性，可有ST段 抬高、T波低平或倒置及一些心律失常。 2、超聲心動圖：可觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化。 3、心肌酶學(xué)檢測：肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB），在損傷后6~24小時達(dá)到高峰，72小時后漸恢復(fù)

43、正常。應(yīng)早期測定；乳酸脫氫酶及其同工酶（LDH,LDH1,LDH2)；心臟肌鈣蛋白T（Cardiac Tropnin,cTnI）：傷后48小時內(nèi)測定，有助于診斷,特異性較高，僅存在于心房和心室肌內(nèi)。 4、核素心肌顯影術(shù)：可發(fā)現(xiàn)心肌的出血、缺血區(qū)，有助于診斷。,,,心臟損傷,治療：主要以非手術(shù)治療為主，應(yīng)臥床休息。心電監(jiān)護(hù)，給予氧氣，密切觀察。及時處理心律失常及低血壓狀態(tài)。可

44、疑心肌挫傷時，合理的處理是：1、入院監(jiān)測24小時，系列檢查心電圖和心肌酶譜（CPK-MB），如心電圖和血流動力學(xué)穩(wěn)定，24小時后停止監(jiān)測；2、如有冠心病史，持續(xù)監(jiān)測直至酶學(xué)測定除外心肌梗死；3、如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或可疑心肌挫傷合并癥，進(jìn)一步檢查二維超聲心動圖或核素心肌顯像，直到明確診斷。有低心排時，給予正性肌力藥物；4、心肌挫傷后并發(fā)癥，可能在傷后48~72小時出現(xiàn)，應(yīng)及時加以處理。,,,心臟損傷,（二）穿透性心臟損傷Pen

45、etrating cardiac injury原因：火器、刃器或銳器致傷。 火器傷-多致心臟貫通傷，多死于 現(xiàn)場。異物存留多見。 刃器或銳器傷-盲管傷多見，包括 醫(yī)源性。好發(fā)部位：依次為右心室、左心室、右心房和 左心房。

46、 也可導(dǎo)致心房、心室間隔和瓣膜裝置損傷。 醫(yī)源性導(dǎo)管損傷-大多在心耳處。,,,心臟損傷,臨床表現(xiàn)及診斷： 取決于心包、心臟損傷程度和心包引 流情況。 1、心包和心臟裂口小不甚通暢者，心包裂口易被血凝塊堵住，引流不暢，臨床上可出現(xiàn)心臟壓塞癥狀。其重要特點是靜脈壓升高

47、。貝克三聯(lián)征（Beck’s triad)。 2、心包和心臟裂口較大的心臟破裂傷：血液可通過傷口流向胸腔或胸壁外，病人很快出現(xiàn)低血容量性休克癥狀，甚至死亡。搶救較難。 3、少數(shù)病人傷后時間短，就診早，生命體征平穩(wěn)，胸部傷口小，易誤診。,,,心臟損傷,診斷：前胸部心臟范圍有傷口，并有鮮血流出，伴有休克癥狀者，診斷不難。但閉合性損傷

48、者，主要注意受傷部位及心包填塞癥狀，必要時查X線胸片及床邊B超。診斷性心包穿刺有一定的意義，尤其對病情較輕者。診斷要點：1、胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)或附近；2、傷后時間短；3、Beck三聯(lián)征、失血性休克和大量血胸的體征。所謂的Beck三聯(lián)征：1、靜脈壓升高；2、心搏微弱，心音遙遠(yuǎn)；3、動脈壓降低。僅在30~45%的患者中見到，臨床上不能因為無此三聯(lián)征而耽誤搶救時機。,,,心臟損傷,治療：在一邊搶救休克的同時立即行手術(shù)治療。特別對心

49、臟體表投影區(qū)及附近的刃器傷。按到達(dá)急診室的生命體征分為四類：1、無生命體征；2、瀕死；3、深度休克（血壓<8kPa）；4、中度休克（血壓8-12kPa）。3和4有救活的希望。急診室剖胸手術(shù)（emergency room thoractomy ERT）僅對3和4即到達(dá)急診室還有生命體征者效果較好。對1和2有效性僅為2.7%。應(yīng)慎重。醫(yī)源性導(dǎo)管損傷：口徑小，裂口小，發(fā)現(xiàn)后立即終止操作、拔除導(dǎo)管，給予魚精蛋白中和肝素和心包穿

50、刺抽吸治療，大多可成功，如不行外科手術(shù)。出院前后注意一些問題：感染、有無異物存留、其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷、心包炎、心律失常等。,,,心臟損傷,心臟修補示意圖,,,第九節(jié) 膈肌損傷(diaphragmatic injury),穿透性膈肌傷鈍性膈肌傷,,,膈肌損傷,穿透性膈肌傷：火器或銳器所致，傷道的深度與方 向直接與受累的胸腹臟器有關(guān)，多

51、 伴有失血性休克。鈍性膈肌傷：暴力大，損傷機制復(fù)雜，多部位損傷。 但膈肌損傷臨床表現(xiàn)輕，甚至數(shù)年后 才發(fā)現(xiàn)膈疝。,,,膈肌損傷,(一)、穿透性膈肌損傷：Penetrating diaphragmatic injury 下胸部或上腹部穿

52、透性損傷-累及膈肌。 胸腹聯(lián)合傷-1、致傷物入口位于胸部；2、穿透性暴力； 3、同時傷及胸部、腹部內(nèi)臟和膈??； 腹胸聯(lián)合傷-致傷物入口位于腹部。 受損胸部臟器-多為肺與心臟； 受損腹部臟器-右側(cè)多為肝、左側(cè)常為脾，其他

53、依次為胃、結(jié)腸、小腸等,,,膈肌損傷,臨床表現(xiàn)：火器傷-穿透力強，多造成貫通傷； 刃器傷-造成盲管傷。 臨床主要是失血性休克癥狀胸腔積血、 血氣胸、腹腔積血，腹部空腔臟器破裂 有腹膜炎的體征。檢查：床旁B超-快速、準(zhǔn)確判斷胸腹腔積血情況； 胸腔穿刺和腹腔穿刺術(shù)

54、-判斷胸腹腔積血簡單而有效的措 施； 胸腹部X線檢查和CT檢查-可明確異物存留、血氣胸、有無膈疝 膈下游離氣體和腹腔積血等，病情危重的病人慎用。,,,膈肌損傷,對于下列情況應(yīng)想到胸腹同時損傷的可能：1、下胸部損傷；

55、2、胸部經(jīng)置管引流后，或剖胸探查止血后無活動性出血，但患者的休克癥狀無好轉(zhuǎn)；3、X線見胸部有胃泡或結(jié)腸及小腸的氣泡影；4、除有典型的胸部癥狀外，還有典型的腹部出血體征；5、診斷性胸腹腔同時穿刺有助于診斷。,,,膈肌損傷,治療：穿透性膈肌損傷應(yīng)急診手術(shù)治療。 首先處理胸部吸吮傷口和張力性氣胸； 其次輸血輸液糾正休克，并迅速手術(shù)。主要根據(jù)胸部或腹部受傷嚴(yán)重程度的不同來決定先做胸部或腹部手術(shù)

56、，或者同時手術(shù)。一般講，胸部先置閉式引流，腹部先作手術(shù)治療。切口選擇：根據(jù)傷情和臨床表現(xiàn)而定經(jīng)胸、經(jīng)腹或同時切開；要有利于術(shù)中控制胸腹腔的出血和損傷器官及膈肌的修補。,,,膈肌損傷,（二）、鈍性膈肌損傷（blunt diaphragmatic injury) 原因：交通事故、高處墜落是常見原因。 機理：膈肌附著的胸腹下部驟然變形和胸腹腔之間的壓力梯度驟增引起膈肌破裂。

57、 發(fā)生率：日益多見。車禍的增多。 部位：90%發(fā)生于左側(cè)-與右上腹肝臟減緩暴力和汽車安全帶的作用方向有關(guān)。 鈍性傷裂口較大，可達(dá)10cm以上，常位于膈肌中心腱和膈肌周邊附著處。,,,膈肌損傷,臨床表現(xiàn)：腹內(nèi)臟器很容易疝入胸腔，常見有依次為 胃、脾、結(jié)腸、小腸和肝。

58、 嚴(yán)重暴力導(dǎo)致全身多發(fā)性損傷。 血氣胸和疝入的腹腔臟器引起肺受壓和縱隔移位，導(dǎo)致呼吸困難、傷側(cè)呼吸音降低，叩診呈濁音或鼓音。 疝入胸內(nèi)的腹腔臟器發(fā)生嵌頓與絞窄可出現(xiàn)消化道梗阻和腹膜炎的表現(xiàn)。,,,膈肌損傷,診斷：初期缺乏典型臨床表現(xiàn)，不易診斷。 輔助檢查只有CT能幫助診斷。 進(jìn)入腸道的氣體和造影劑將-疝入腸袢部分梗

59、阻變成完全梗阻，所以禁用腸道氣鋇雙重造影。 懷疑膈疝的病人應(yīng)謹(jǐn)慎胸腔穿刺和閉式引流術(shù)；禁用抗休克褲，以免增加腹內(nèi)壓。治療：及早手術(shù)修補膈肌。經(jīng)胸、經(jīng)腹途徑均應(yīng)滿足手術(shù)視野的良好暴露。手術(shù)要徹底清除胸腹腔的積液，并置閉式引流。,,,第十節(jié) 創(chuàng)傷性窒息Traumatic asphyxia,定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮 膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。

60、機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時 —聲門 緊閉—胸內(nèi)壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流— 末梢毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂造成點狀出 血。臨床表現(xiàn)：皮膚紫癍 黏膜淤斑或出血（眼部變化為特征性改變） 視力障礙 聽力障礙 腦內(nèi)出血和水腫 胸部表現(xiàn)：胸悶、胸脹、呼吸急促等，嚴(yán)重

61、者有呼吸 困難及少量咯血,原因：由嚴(yán)重的胸部擠壓傷所致。常見于車輛輾軋、塌方等引起。,多伴有其他胸部損傷。,,,創(chuàng)傷性窒息,治療：觀察經(jīng)過，做好搶救準(zhǔn)備。 1、現(xiàn)場急救：現(xiàn)場移去壓力的處理非常重要，部分病人在移去壓力后可發(fā)生心跳、呼吸驟停。2、重點處理合并傷。3、預(yù)后：皮下瘀癍—2至3周自行吸收，取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長短和有無并發(fā)癥。,,,胸部損傷,教科書中（七年制教材）幾處值得商榷的地方,1、有關(guān)胸外傷的分類標(biāo)準(zhǔn)

62、不明確Ｐ445。2、有關(guān)胸腔閉式引流的適應(yīng)癥及其放置方法、位置，尤其是外傷性氣胸P449。3、教材中進(jìn)行性血胸閉式引流量判斷的敘述前后不一致P446和P450。4、心臟穿透傷的診斷要點３）傷后時間短P452？5、穿透性心臟損傷中對超聲波和心包穿刺術(shù)在診斷中應(yīng)用的否定值得討論P452。6、有關(guān)膈肌損傷的覆蓋面太窄，不如就是胸腹聯(lián)合傷還好一點，臨床難操作P453。,,,胸部損傷,復(fù)習(xí)要點,除了掌握損傷分類與急診手術(shù)（如剖胸探查的７

63、條，進(jìn)行性血胸，心臟壓塞等指征外，重點掌握１５個“３”，反復(fù)回味“四句話”?。?,,胸部損傷,重點掌握１５個“３”,需現(xiàn)場急救的３種胸傷肋骨骨折分類氣胸分三類開放性氣胸定義有三條閉合性氣胸掌握３０％這個臨床值張力性氣胸的３高特點張力性氣胸的３種急救方法,,,胸部損傷,重點掌握１５個“３”,8、血胸的來源有３9、依血胸多少分３種10、三種特殊血胸的診斷及處理11、進(jìn)行性血胸的臨床征象三要素12、感染性血胸臨床診斷３條標(biāo)