外科學胸部損傷

1、胸 部 損 傷CHEST INJURY,河南大學淮河醫(yī)院心胸外科馬紅冰,胸部損傷chest trauma or thoracic trauma,重點 Main points Clinical manifestation Diagnosis Treatment of rib fracture,tension pneumothorax,prog

2、ressive hemothorax,概述 General consideration,胸部損傷包括胸壁軟組織損傷，肋骨骨折，氣胸，血胸，創(chuàng)傷性窒息，肺暴震 傷和心臟大血管損傷。,分 類,閉合性胸外傷 Closed chest injury開放性胸外傷 Open chest injury,,胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫,,,,重要性 Importance

3、 戰(zhàn)爭中——最能削弱戰(zhàn)斗力,,,,和平年代——常見 危害大,解剖和生理Anatomy and physiology,解剖軟組織胸廓：皮膚，皮下組織 肌肉組織——是呼吸運動的動力骨性胸廓：胸椎，胸骨和十二對肋骨胸膜腔： 密閉而且負壓——呼氣時：-3~-5㎝H2o

4、 吸氣時：-8~-10cmH2o 之間差約5cmH2o胸內(nèi)組織器官: 肺臟,氣管，食管，心臟，胸內(nèi)大血管，上腔靜脈，下腔靜脈和胸導管等。,,,,生 理骨性胸廓：支撐保護胸內(nèi)臟器,參與呼吸胸膜腔：胸膜腔負壓的臨床意義

5、 1.肺臟保持擴張狀態(tài) 2.促使靜脈血液向心回流 3.保持氣體交換作用 4.兩側(cè)胸膜壓力保持平衡， 使縱隔保持居中膈肌：分隔不同壓力的胸腔和腹腔 參與呼吸,臨床表現(xiàn)1Clinical manifesta

6、tion,疼痛 pain咯血 haemoptysis傷口 wounds:（出血，響聲）,,,,,臨床表現(xiàn)2,皮下氣腫 subcutaneous emphysema： 支氣管或氣管及食道損傷引起。休克 shock :失血性 胸膜肺休克 心包填塞,,,,,臨床表現(xiàn)3,呼吸困難 dy

7、spnea: 氣管、支氣管堵塞 肺挫傷引起的肺出血、淤血、水腫 血胸、氣胸壓迫 疼痛 反常呼吸運動,,診斷1Diagnosis,四句話： 一是問和看，二是觸聽穿， 若加x線 ，診斷就不難。強調(diào) 一副聽診器 一副注射器的重要性,診斷2

8、,其它檢查： 胸部CT 纖維支氣管鏡 （bronchoscopy) Bronchoscopy is invaluable for diagnosis and treatment.,治 療1Treatment,1 .院前急救處理 內(nèi)容：基本生命支持(basic life support)

9、 嚴重胸部損傷處理 原則：維持呼吸道通暢，給氧 控制出血，補充血容量 鎮(zhèn)痛，固定長骨骨折，保護脊柱，迅 速轉(zhuǎn)運 現(xiàn)場施行特殊急救處理,治 療2,2.院內(nèi)急救 胸腔閉式引流 治療新進展

10、:呼吸機的應用 胸管位置的改變 有下列情況時應急診開胸探查,Indication,The dangerous thoracic emergencies ,which demand immediate.1.Pneumothorax : Tension pneumothorax Open pneumothorax2.

11、Haemothorax with massive or continuing bleeding.3.Large chest wall defects4.Suspected thorace-abdominal injuries5.Wounds of the heart6.Rupture of the aorta or great vessles7.Rupture of esophagus,胸部損傷急救—發(fā)散性思維,牢記兩個單詞

12、 CRASH AND PLAN C—Cardiac心臟 P—Pelvis 骨盆 R—Respiratory呼吸 L—Limb四肢 A—Abdomen腹部 A—Arteries動脈 S—Spine脊柱，脊髓　 N—Nerves 神經(jīng) H—Head 顱腦,,下列哪項檢查是確診膿胸的最好方法 A 胸部X線檢查B 超聲波檢查C 胸膜腔穿刺D 支氣管纖維

13、鏡檢查,遇到問題，多用“5W2H”法,遇到問題，一定要查出真正的原因！,第二節(jié)肋骨骨折Ｒib fracture,概 述 General consideration 臨床表現(xiàn) Clinical manifestation 治 療 Treatment,肋骨骨折（RIB FRACTURE）,分類： 單根肋骨骨折 多根肋骨骨折

14、 多根多處肋骨骨折-連枷胸 flail chest 反常呼吸運動 常見部位: 4～7肋 病因： 直接暴力:骨折向內(nèi)彎曲 間接暴力:骨折向外彎曲 病理性骨折,胸部損傷-肋骨骨折,外力,直接暴力,間接暴力,外力,多根多處肋骨骨折——連枷胸形成,,,,,病理生理： 肋骨骨折刺破胸膜、肺——

15、氣胸、 血胸、皮下氣腫及血痰。 多根多處肋骨折——連枷胸（反 常呼吸運動現(xiàn)象）：吸氣時--胸廓內(nèi) 陷；呼氣時--外膨。 肺內(nèi)氣體重復交換——CO2 潴留縱隔撲動： 大血管扭曲——影響血液回流,胸部損傷-肋骨骨折,臨床表現(xiàn)： 胸痛:隨呼吸運動加重 呼吸困難： 體格檢查： 壓痛（直接、間接） 骨摩擦感

16、 反常呼吸運動 皮下氣腫(握雪感) 胸部X線片：,胸部損傷-肋骨骨折,反常呼吸運動,,治療原則：　　　1、鎮(zhèn)痛 2、清理呼吸道分泌物 3、固定胸廓 4、防治并發(fā)癥,胸部損傷——肋骨骨折---治療,,,,,,,,,,,疊瓦式胸壁膠布固定術(shù),,第三節(jié) 氣 胸 Pneumothorax,概 述 General cons

17、ideration 閉合性氣胸 Closed pneumothorax 開放性氣胸 Open pneumothorax 張力性氣胸 Tension pneumothorax,胸部損傷--氣胸,胸部損傷--氣胸—概述,定義：胸膜腔積氣。病因：1 、肺組織、氣管、支氣管、食管破 裂， 空氣逸入胸膜腔。 2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界 溝通，外界空氣進

18、入所致。分類： 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 局限性氣胸 自發(fā)性氣胸,胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸,定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進入胸膜腔， 氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力低于大氣　　　　　　　　　　　　 壓?！安贿M不出”病生：1、傷側(cè)胸膜腔積氣--傷側(cè)肺受壓萎陷— 肺呼吸面積小—肺通氣

19、減少；換氣功 能減少—通氣血流比率失蘅。 2、傷側(cè)胸膜腔積氣—縱隔被壓向健側(cè)— 健側(cè)肺也受壓—健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障 礙。表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。 輕者—無癥狀 重者—呼吸困難,左側(cè)大量氣胸,胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸,體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低 觸：氣管向鍵側(cè)移位 叩：傷側(cè)叩鼓音

20、 聽：呼吸音降低X 線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療：少量、時間長—不需處理。1-2周可自行吸收。 大量—胸穿、閉式引流。 應用抗生素,胸部損傷--氣胸---開放性氣胸,定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處， 隨呼吸自由進出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力 與外界相等?！斑M進出出” 病生：傷側(cè)肺完全萎陷—喪失呼吸功能 傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)—縱隔向健側(cè)移

21、 位—健側(cè)肺擴張受限 縱隔撲動(mediastinal flutter):呼、吸氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側(cè)，呼氣時移向傷側(cè)。,胸部損傷--氣胸---開放性氣胸,表現(xiàn)： 明顯呼吸困難、 鼻翼煽動、 口唇發(fā)紫 胸部吸允傷口 體檢： 望：傷側(cè)胸

22、部飽滿 觸：氣管向健側(cè)移位 扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音 聽：呼吸音消失 X線： 大量積氣 肺萎陷 縱隔向健側(cè)移位,,急救處理要點：立即變開放為閉合院內(nèi)進一步處理：給氧、補充血容量、抗休克 清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流 抗生素、

23、 疑有胸內(nèi)臟器損傷或進行性出血—開 胸探查 方法：第二肋間鎖中線或第六～八肋 腋中線至腋后線之間,胸部損傷--氣胸--開放性氣胸,胸部損傷--氣胸--開放性氣胸,胸腔閉式引流術(shù)的適應癥： 1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸 2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者 3、須使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者,

24、胸部損傷--氣胸--開放性氣胸,方法：第二肋間鎖中線 第六或七肋間腋中線至腋后線之間,,定義：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂 傷、氣管破裂導致裂口與胸膜腔相通并形 成單向活瓣：呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體單向 進入胸膜腔使壓力不斷升高?！爸贿M不出”病理生理：傷側(cè)肺嚴重萎陷 縱隔顯著向健側(cè)移位—健肺受壓 腔靜脈回流障礙

25、 皮下氣腫,胸部損傷--氣胸—張力性氣胸,表現(xiàn)： 極度呼吸困難、端坐呼吸 煩躁、意識尚失 紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側(cè)胸部飽滿 觸：氣管向健側(cè)移位 皮下氣腫 扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音 聽：呼吸音消失X 線：胸腔嚴重積氣表現(xiàn) 肺完全萎陷 縱隔移位,胸部損傷--氣胸

26、—張力性氣胸,胸部損傷--氣胸—張力性氣胸,急救處理： 原則：立即排氣 方法：針頭排氣、帶指套排氣及胸腔閉式引流。進一步處理：閉式引流 抗生素預防感染氣胸胸腔閉式引流拔管指征：漏氣停止24小時 肺已復張,第四節(jié) 血 胸 Haemothorax,概 述　General consideration

27、 臨床表現(xiàn)　Clinical manifestation 治 療　Treatment,血 胸（Haemothorax）,定義：胸膜腔積血。 積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大血管 病理生理：胸腔血液積聚?壓力增高肺萎陷和縱隔移位 血胸演變過程：肺、膈活動—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機化性血胸或膿胸,胸部損傷--血胸,左側(cè)血氣胸,自發(fā)性血胸,,22歲學生，術(shù)中示胸內(nèi)有

28、積血及血塊共約3000ml。,臨床表現(xiàn) 小量血胸——0.5L 大量血胸——0.5～1.0L 大量血胸——≧1L,胸部損傷--血胸,胸部損傷--血胸,進行性血胸的判定： ①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定 ②閉式胸腔引流量每小時超過200ml.持續(xù)3小時 ③血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固,

29、血胸并發(fā)感染 ①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn) ②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾 水，出現(xiàn)混濁或絮狀物 ③紅細胞白細胞比例達到100：1 ④積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。,胸部損傷--血胸,胸部損傷--血胸,治療： 非進行性血胸：胸穿、閉式引流 進行性血胸：輸血、防治休克；剖胸 凝固性血胸：清除積血及血塊,,,,肺 爆 震 傷（ p

30、ulmonary blast injury） 多見于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴重損傷，如連枷胸：也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫傷可致肺細胞和血管損傷，出血進入肺實質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應使炎性細胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，,,,,臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。胸部X線：創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后24－48小

31、時變得明顯：胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴重時可廣泛散在分布。,,,,治療：肺挫傷本身無特殊治療，可預防性應用抗生素。 肺挫傷最主要的危險是發(fā)展為急性肺損傷（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。ARDS死亡率高達40％－50％。近年來提倡采用保護性機械通氣的策略（protective m

32、echanic ventilation strategy）來治療ARDS，可使死亡率下降至25％。,,,,,,,,,,,,具體要求為： 低潮氣量，減少通氣氣體流率，允許性高碳酸血癥（ permissive hypercarpnia ）等，避免正常肺泡的進一步氣壓損傷。,,,,創(chuàng)傷性窒息 （traumatic asphyxia ） 鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細血管瘀血及出血性損

33、害。 臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯?？谇弧⑶蚪Y(jié)膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導致失明。,,,鼓膜破裂可導致外耳道出血、耳鳴、甚至聽力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時性意識障礙、煩躁不安、頭昏、譫忘甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴大或極度縮小， 上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點狀出血和腦水腫有關(guān)。若有顱內(nèi)靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡。,,,,瘀血及出血性損害，一般于2

34、－3周后自行吸收消退。 病人預后取決于壓力大小、持續(xù)時間長短和有無合并傷。 少數(shù)傷員在壓力解除后可發(fā)生心跳驟停，應做好充分搶救準備。一般病人在嚴密觀察下對癥處理，有合并傷者應針對具體傷情給與積極治療。,第五節(jié) 膿 胸,第二十八章 胸壁疾病,第一節(jié) 漏斗胸,,一、定義: 漏斗胸(funnel chest):是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀，胸骨體劍突交界處凹陷最深。

35、二、臨床表現(xiàn)： 患兒常體型瘦弱，不好動，易得上呼吸道感染，活動能力受到限制。用力呼氣量和最大通氣量明顯減少?；顒訒r出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。,,三、治療： 主要是手術(shù)治療。 方式：胸肋抬舉術(shù) 胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù),第二節(jié) 非特異性肋軟骨炎,一、定義： 非特異性肋軟骨炎（Tietze病）

36、：是一種非化膿性肋軟骨腫大。女性發(fā)病略多。多位于第2-4肋軟骨，單側(cè)較多。,,二、臨床表現(xiàn)： 局部肋軟骨輕度腫大隆起，表面光滑，皮膚正常。局部有壓痛，咳嗽，上肢活動或轉(zhuǎn)身時疼痛加劇。病程長短不一，時輕時重，反復發(fā)作。三、治療： 多采用對癥治療，如局部利多卡因加氫化可的松封閉或于肋軟骨腫大處骨膜刺孔減張等。 長期應用各種治療無效，且癥狀較重或不能排除腫瘤可能時，可將肋軟骨切

37、除。,第三節(jié) 胸壁結(jié)核,一、定義： 胸壁結(jié)核（tuberculosis of chest wall）：是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。二、臨床表現(xiàn)： 多數(shù)病人除有局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，故稱為寒性膿腫。,,三、治療：全身治療：如休息、營養(yǎng)及抗結(jié)核藥物治療。膿腫穿刺排膿并注入抗結(jié)核藥物。手術(shù)治療： 原則：徹底切除病變組織，切開所有

38、竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，清洗后用肌瓣充填殘腔，并撒入青、鏈霉素粉劑預防感染。 注意：有活動性結(jié)核時不可進行手術(shù)治 療?。。?第四節(jié) 胸壁腫瘤,胸壁腫瘤（tumor of chest wall）：是指胸廓深部軟組織、肌、骨骼的腫瘤?？煞譃樵l(fā)性和轉(zhuǎn)移性。原發(fā)性又可分為良性和惡性兩種。發(fā)生于前胸壁和側(cè)胸壁者多于后胸壁。,診斷：,主要根據(jù)病史、癥狀和腫塊的性質(zhì)

39、。生長比較迅速、邊緣不清、表面有擴張血管、疼痛等，往往是惡性腫瘤表現(xiàn)。腫塊堅硬如骨、邊緣清楚、增大緩慢者，多屬良性骨或軟骨腫瘤。治療： 以手術(shù)治療為主。,參考文獻,顧愷時主編，胸心外科手術(shù)學，第二版1996年。何鵬主編,重癥胸部創(chuàng)傷救治,第一版,2002年。,思考題,一位胸外傷患者的后前位X線照片中可以解釋哪些問題 ？對一位嚴重胸外傷病人，經(jīng)處理后應達到下述幾項要求才認為是正確有效的 ？,遇到問題，多用“5W