分支動(dòng)脈粥樣硬化病

1、分支動(dòng)脈粥樣硬化病(Branch atheromatous disease，BAD),神經(jīng)內(nèi)科劉彬,目錄,BAD基本概述,1989年Louis Caplan首次提出分支動(dòng)脈粥樣硬化病(Branch atheromatous disease，BAD)這個(gè)概念，用來描述由于動(dòng)脈粥樣硬化引起顱內(nèi)深穿支動(dòng)脈開口處的嚴(yán)重狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中。,發(fā)病率,END發(fā)生率,預(yù)后,BAD是一個(gè)被忽略的、未充分研究與利用的概念。BAD

2、常發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(Early neurological deterioration，END)，易導(dǎo)致患者神經(jīng)功能預(yù)后不良，是導(dǎo)致患者殘疾的重要原因。,BAD概念的由來,1989年，Caplan把腦深部小梗死的發(fā)病機(jī)制分為4類1、由于脂質(zhì)透明樣變或纖維玻璃樣變所引起的穿支動(dòng)脈終末部分病變，即臨床上常說的腔隙性腦梗死；2、顱內(nèi)外載體動(dòng)脈病變：由于發(fā)出穿支動(dòng)脈的載體動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致穿支動(dòng)脈供血區(qū)低灌注或動(dòng)脈－動(dòng)脈的栓塞，即大動(dòng)脈粥

3、樣硬化性腦梗死；3、心源性栓塞；4、主干動(dòng)脈分出穿支動(dòng)脈入口處發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，引起管腔狹窄或閉塞。,第4種機(jī)制強(qiáng)調(diào)了主干動(dòng)脈與穿支動(dòng)脈結(jié)合部的動(dòng)脈粥樣硬化，并非遠(yuǎn)隔部的顱內(nèi)外血管的動(dòng)脈粥樣硬化，也不同于小動(dòng)脈廣泛脂質(zhì)透明樣變性所形成的腔隙性梗死。由于狹窄或閉塞部位位于穿支動(dòng)脈的入口處或起始部，所以梗死灶往往超出了腔隙性梗死的范圍，形成巨大腔隙，即所謂的分支動(dòng)脈粥樣硬化?。˙AD）,顱內(nèi)外載體動(dòng)脈病變：由于發(fā)出穿支動(dòng)脈的載體動(dòng)脈

4、狹窄或閉塞導(dǎo)致穿支動(dòng)脈供血區(qū)低灌注或動(dòng)脈－動(dòng)脈的栓塞，即大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死；心源性栓塞。,主干動(dòng)脈分出穿支動(dòng)脈入口處發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，引起管腔狹窄或閉塞。,BAD診斷標(biāo)準(zhǔn),目前常用日本Chen提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、豆紋動(dòng)脈供血區(qū)BAD：梗死灶在軸位MRI上≥３個(gè)層面，長(zhǎng)徑≥10mm，(層厚5～7ｍｍ)；無主干動(dòng)脈（大腦中動(dòng)脈或者頸內(nèi)動(dòng)脈）高度狹窄(50%以上)或閉塞；無心源性栓子來源。2、腦橋旁正中動(dòng)脈供血區(qū)BAD：梗死灶在軸

5、位MRI上表現(xiàn)為由腦橋深部延伸至腦橋腹側(cè)表面；無基底動(dòng)脈高度狹窄(50%以上)或閉塞；無心源性栓子來源。,BAD治療進(jìn)展,rt-PA(2013年),,結(jié)論,rt-PA可以短暫改善BAD的癥狀、但是后續(xù)癥狀惡化的比例較高,rt-PA(2015年),預(yù)后好： 3月時(shí)mRS（0-1）預(yù)后差： 3月時(shí)mRS≥2,共36例患者納入研究，rt-PA組10例，N-rt-PA組26例,rt-PA(2016年),,,rt-PA(2016年),rt-PA

6、(2016年),rt-PA(2016年),,,結(jié)論,與抗血小板治療相比，rt-PA靜脈溶栓治療既不能改善BAD的早期神經(jīng)功能惡化，也不能改善BAD預(yù)后,多聯(lián)抗血小板治療(2014年),Aggressive antiplatelet treatment for acute branch atheromatous disease type infarcts: a 12-year prospective study，International

7、 Journal of Stroke，2014,9(3): E8.,2001-2005年：當(dāng)時(shí)最好的方案,2005-2009年：阿加曲班、西洛他唑、依達(dá)拉奉,2009-2012年：在phase2的基礎(chǔ)上加氯吡格雷,豆紋動(dòng)脈供血區(qū)BAD,多聯(lián)抗血小板治療(2014年),Aggressive antiplatelet treatment for acute branch atheromatous disease type infarcts:

8、 a 12-year prospective study，International Journal of Stroke，2014,9(3): E8.,2001-2005年：當(dāng)時(shí)最好的方案,2005-2009年：阿加曲班、西洛他唑、依達(dá)拉奉,2009-2012年：在phase2的基礎(chǔ)上加氯吡格雷,腦橋旁正中動(dòng)脈供血區(qū)BAD,結(jié)論,西洛他唑?qū)τ谥睆綖?00-300微米的基底動(dòng)脈分支BAD更有效氯吡格雷對(duì)于直徑為700-800微米（扭轉(zhuǎn)更

9、嚴(yán)重、形成一定的彎曲或環(huán)）的豆紋動(dòng)脈供血區(qū)BAD更有效,Aggressive antiplatelet treatment for acute branch atheromatous disease type infarcts: a 12-year prospective study，International Journal of Stroke，2014,9(3): E8.,多聯(lián)抗血小板治療(2016年),Ultra-Early Co

10、mbination Antiplatelet Therapy with Cilostazol for the Prevention of Branch Atheromatous Disease: A Multicenter Prospective Study. Cerebrovasc Dis Extra, 2016, 6:84–95.,多聯(lián)抗血小板治療(2016年),Ultra-Early Combination Antiplatele

11、t Therapy with Cilostazol for the Prevention of Branch Atheromatous Disease: A Multicenter Prospective Study. Cerebrovasc Dis Extra, 2016, 6:84–95.,,,多聯(lián)抗血小板治療(2016年),Ultra-Early Combination Antiplatelet Therapy with Cilo

12、stazol for the Prevention of Branch Atheromatous Disease: A Multicenter Prospective Study. Cerebrovasc Dis Extra, 2016, 6:84–95.,Univariate logistic regression analysis,多聯(lián)抗血小板治療(2016年),Ultra-Early Combination Antiplatele

13、t Therapy with Cilostazol for the Prevention of Branch Atheromatous Disease: A Multicenter Prospective Study. Cerebrovasc Dis Extra, 2016, 6:84–95.,Multivariate logistic regression analysis,多聯(lián)抗血小板治療(2016年),Ultra-Early Co

14、mbination Antiplatelet Therapy with Cilostazol for the Prevention of Branch Atheromatous Disease: A Multicenter Prospective Study. Cerebrovasc Dis Extra, 2016, 6:84–95.,不良事件雙聯(lián)抗血小板治療組共有39例患者出現(xiàn)腦微出血39例患者中共8例出現(xiàn)≥5個(gè)腦微出血病灶1例

15、具有7個(gè)腦微出血病灶的患者在治療第7天時(shí)出現(xiàn)無癥狀性基底節(jié)區(qū)腦出血沒有出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血或系統(tǒng)性出血,結(jié)論,Ultra-Early Combination Antiplatelet Therapy with Cilostazol for the Prevention of Branch Atheromatous Disease: A Multicenter Prospective Study. Cerebrovasc Dis Extr

16、a, 2016, 6:84–95.,與單一抗血小板治療（阿司匹林或氯吡格雷或西洛他唑）相比，以西洛他唑?yàn)榛A(chǔ)的早期聯(lián)合抗血小板治療能顯著降低BAD早期神經(jīng)功能惡化。,抗血小板藥物的作用機(jī)制,血小板IIb/IIIa受體拮抗劑并不通過抑制血小板黏附和釋放,而是阻斷血小板聚集的最終通路,從而能夠更快、更直接地抑制血小板聚集,血小板IIb/IIIa受體拮抗劑的分類,單克隆抗體：阿昔單抗肽類：依替非巴肽　　非肽類衍生物：替羅非班，拉米非班,三

17、種血小板IIb/IIIa受體拮抗劑比較,,,結(jié)論,替羅非班組和安慰劑組的腦出血轉(zhuǎn)化率和腦實(shí)質(zhì)出血率沒有區(qū)別。替羅非班組患者5個(gè)月后的死亡率顯著降低。,結(jié)論,rt-PA溶栓后的急性缺血性卒中患者，立即靜脈注射替羅非班比僅僅rt-PA溶栓可能更加安全、有效。這種治療方法可能會(huì)使臨床結(jié)局得到改善。,替羅非班用法,0. 4 μg·kg-1·min-1，持續(xù)30 min，結(jié)束后以0. 1 μg·kg-1·

18、;min-1靜脈泵入維持,病例分享,主訴、既往史、個(gè)人史,患者，男性，40歲，農(nóng)民，急性起病。因“言語欠清伴右側(cè)肢體無力2小時(shí)余”入院。既往史無特殊。個(gè)人史：平素偶有吸煙。,現(xiàn)病史,患者于2小時(shí)余前開始在無明顯誘因下突發(fā)言語欠清，伴右側(cè)肢體無力，能與他人交流，遂我院就診，急查頭顱CT（我院，2018-10-31）示“未見明顯異常?！毙碾妶D：竇性心律、正常心電圖。診斷“腦梗死”入住我科。,查體,查體：T37.2℃ P80次/分 R16

19、次/分 BP115/76ｍｍＨｇ，內(nèi)科查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：言語欠清，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體針刺覺減退，右側(cè)Babinski征陽性。 NIHSS評(píng)分:8分。,DWI序列,病灶直徑最大層面,頭顱、頸部MRA,主動(dòng)脈CTA,本例患者診斷,分支動(dòng)脈粥樣硬化病(Branch Atheromatous Disease，BAD),治療,尿激酶100萬U靜脈溶栓治療靜脈溶栓結(jié)束后復(fù)查頭顱CT未見出血灶，立即