動脈粥樣硬化斑塊的逆轉

1、討論：動脈粥樣硬化斑塊的逆轉,,,53歲男性患者，因“腹脹10多天”于我院消化內科住院治療，診斷“腹脹待查（嗜酸性粒細胞胃腸炎？淋巴瘤？）”，診斷“糖尿病”1年。經治療腹脹減輕，腹水減少。某日突發(fā)言語障礙，右側肢體活動障礙，持續(xù)1小時左右癥狀減輕。4天后再次右側肢體無力，言語障礙，伴反應遲鈍。轉入我科治療。查體不全運動性失語，右側中樞性面舌癱，右上肢肌力0級，右下肢肌力Ⅳ級，右側病理反射陽性。,,頭顱磁共振：左額、頂葉，左側側腦室后

2、角旁及胼胝體體部急性腦梗死，左側頸內動脈顱內段閉塞，右側大腦中動脈M1段、右側頸內動脈虹吸部C2段及雙側大腦后動脈P2段管腔局限狹窄。,,予雙抗、瑞舒伐他汀鈣片20mg qn。患者好轉后要求出院，表示回家修整后赴上級醫(yī)院診療。,動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展,,,,,,,,內皮損傷,炎性細胞進入內皮下,單核細胞和淋巴細胞趨化,細胞粘附分子表達增加,巨噬細胞吞噬氧化LDL,指紋和脂質斑塊形成,泡沫細胞形成,冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓的顯微

3、照片,不穩(wěn)定性斑塊與臨床事件關系,傳統(tǒng)概念:斑塊逐漸增大,狹窄。消退斑塊是重點?，F代概念:斑塊穩(wěn)定與否。,MI前罪犯病變的狹窄程度,病人數,多數心肌梗死由輕度狹窄引起,血管造影照片,IVUS,幾乎沒有AS病變,AS病變,,未顯示有AS病變,Circulation 2001,維持斑塊的生物學穩(wěn)定性是治療的關鍵狹窄嚴重時的斑塊, 急性改變少見輕中度狹窄時的斑塊, 常為多發(fā)性輕中度狹窄時的斑塊, 引發(fā)大多數臨床事件治療易損斑塊是

4、關鍵,不穩(wěn)定性斑塊的特點,斑塊內含有大量炎性細胞（巨噬細胞),巨噬細胞密度高是不穩(wěn)定斑塊的主要特點。平滑肌細胞少。纖維帽薄,纖維帽易降解。質脂核大。,不穩(wěn)定性斑塊與穩(wěn)定性斑塊的區(qū)別,,穩(wěn)定性斑塊,評價血管影像技術,Carotid IMT,IVUS,QCA,CMR,,,,,,,,,血管造影,優(yōu)點能更準確地測定管腔：通過對狹窄的量化分析，改善了血管造影的圖像檢查結果與未來心血管事件相關缺點對動脈壁的檢測效率很低： AS是動脈壁

5、而不是腔的病變不能發(fā)現早期AS病變,血管造影照片,IVUS,幾乎沒有AS病變,AS病變,,未顯示有AS病變,Circulation 2001,冠狀動脈造影低估了AS病變,n=44，疑似CHD但關脈造影正常,52%,48%,經IVUS檢查無AS病變,Eur Heart J 1996,經IVUS檢查有AS病變,動脈血管重構,Circulation,血管內超聲IntraVascular UltraSound（IVUS）,優(yōu)點IVUS可

6、在體精確測量斑塊負荷，重復性好缺點有創(chuàng)檢查雖然IVUS被證明是驗證抗AS治療減少 斑塊負荷最直接的指標，但其對未來 心血管事件的預測價值還不十分確定,旋轉式探頭,正常冠脈解剖,,IVUS測量方法圖示,A,B,B-A,,頸動脈內-中膜厚度Carotid Intima Media Thickness（CIMT）,采用B超直接在體測定勁動脈的厚度血管壁的厚度和AS的嚴重程度及CV事件相關AS是全身性疾病，頸動脈的AS可

7、以預測其他血管床的病變CIMT是無創(chuàng)的，所以無法了解斑塊的形態(tài),磁共振成像,直接看血管腔和血管壁可以再造三維圖像優(yōu)點無創(chuàng)檢查可提供動脈壁、腔和斑塊的二或三維圖像可以分析斑塊的成分缺點是一項新技術，其有效性還未得到充分驗證,血管壁體積=1076mm3,QCA不能發(fā)現早期ASCIMT雖然可以作為各期AS進展的marker，但不能直接看AS斑塊IVUS可以連續(xù)并細致的分析斑塊體積，但幾乎無法顯示斑塊的成分CMR是相對新

8、的技術，顯示了較好的前景，但缺乏驗證,他汀類：多方位抗動脈粥樣硬化藥物,降脂作用 降低TC和LDL-C，降低冠心病死亡率，比傳統(tǒng)類降脂藥物更為有效降脂外作用 抗炎、抗氧化、改善血管內皮功能并穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊等作用,他汀類藥物調脂以外的作用,獨特的穩(wěn)定斑塊作用不抑制平滑肌細胞增生，加強斑塊帽，抑制斑塊破裂對中心脂質的消耗和穩(wěn)定作用抑制巨噬細胞等,獨特的抗血小板血栓形成作用抑制血小板聚集和沉積

9、降低纖維蛋白原、血粘度和PAI-1,減少炎癥反應,恢復內皮功能改善內皮依賴血管擴張改善血管反應,,,,,,*關于以上4項作用和作用機理， 他汀之間有顯著的差異,瑞舒伐他汀逆轉斑塊的循證證據充分,1 Nissen SE et al. JAMA 2006;295,1556-65 2 Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12):1344-53. 3 Takayama Tet al. Circ J

10、2009;73,2110-17 4 Nissen SE et al. TBC,血脂指標用平均值表示，如非特別提示IVUS數值用中位數表示. $完成研究的患者. 綠色值表示數值上的逆轉. ns 無統(tǒng)計學意義, * P<0.05, **P<0.001, ***p<0.0001 與基線相比; ?P<0.05, ??P<0.01 與對照組相比. ATV=阿托伐他汀, RSV=瑞舒伐他?。籘AV=粥樣斑塊總體積, P

11、AV = 粥樣斑塊體積百分比,ASTEROID研究：瑞舒伐他汀40mg治療顯著逆轉動脈粥樣硬化斑塊,Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.,病變最嚴重的10mm節(jié)段中粥樣硬化斑塊總體積減少9.1%（P<0.001）整段目標冠狀動脈內粥樣硬化斑塊體積百分比減少0.79%（ P<0.001 ）整段目標冠狀動脈內粥樣硬化斑塊總體積減少6.8%（ P<0.001 ）,AS

12、TROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊，瑞舒伐他汀在中國的推薦起始劑量為5-10mg， 瑞舒伐他汀目前在中國的適應癥為治療高脂血癥。瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉動脈粥樣硬化及斑塊的適應癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細處方信息。,ASTEROID研究：瑞舒伐他汀 40mg治療2年后63.6%的患者發(fā)生斑塊逆轉,Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.

13、,ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊，瑞舒伐他汀在中國的推薦起始劑量為5-10mg， 瑞舒伐他汀目前在中國的適應癥為治療高脂血癥。瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉動脈粥樣硬化及斑塊的適應癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細處方信息。,Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12):1344-53.,METEOR研究：瑞舒伐他汀40mg治療顯著延緩頸動脈內-中膜厚

14、度的增厚,METEOR研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊，瑞舒伐他汀在中國的推薦起始劑量為5-10mg， 瑞舒伐他汀目前在中國的適應癥為治療高脂血癥。瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉動脈粥樣硬化及斑塊的適應癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細處方信息。,COSMOS研究：日本人群 中瑞舒伐他汀常規(guī)劑量 2.5-20mg顯著逆轉斑塊,瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥,Takayma T, e

15、t al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.,COSMOS研究：斑塊逆轉的實例,女性，53歲 IVUS的變化,基 線,76周,瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥,Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.,,SATURN研究設計,Nicholls et al. N Engl J Med. 2011;365:2078-2087.,活性導入期,1385

16、例伴癥狀性CAD患者 (血管造影提示狹窄>20%) 入組前4周接受他汀治療者的LDL-C>80 mg/dL，未接受他汀治療者的LDL-C>100 mg/dL,主要IVUS有效指標斑塊體積百分比(PAV)的中位變化,Nicholls et al. N Engl J Med. 2011;365:2078-2087.,次要IVUS有效指標斑塊總體積(TAV)的中位變化,Nicholls et al. N Engl J

17、Med. 2011;365:2078-2087.,顯示斑塊體積消退的患者百分比,Nicholls SJ et al. New Eng J. Med. 2011: DOI: 10.1056/NEJMoa1110874,SATURN研究分析：降脂幅度與斑塊逆轉,“與具有保護性的脂質相比，致動脈粥樣硬化性的脂質水平對斑塊體積變化更密切。這一發(fā)現支持了瑞舒伐他汀組實現了更佳的斑塊逆轉的內因。Achieved levels of atherog

18、enic lipid levels associate more closely with changes in atheroma volume compared with changes in protective lipid variables. These findings provide mechanistic insight into the greater degree of regression observed in r

19、osuvastatin-treated patients.“——Stephen J. Nicholls,J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (13) Suppl Sxxx,,,,,,,,,LDL-C水平 (mg/dL),斑塊總體積(TAV)的變化（ mm3 ),P<0.001,<51.3,51.3-63.7,63.7-78.8,>78.8,0,-2,-4,-6,-8,,,,,,,,,,Nicho

20、lls et al. Presented at ACC 2012,達到的LDL-C水平和斑塊總體積(TAV)的變化,總 結,METEOR研究顯示瑞舒伐他汀40mg治療2年顯著延緩頸動脈內-中膜厚度的增厚ASTEROID研究中瑞舒伐他汀40mg治療2年顯著逆轉動脈粥樣硬化斑塊COSMOS研究在日本人群中使用瑞舒伐他汀常規(guī)劑量2.5-20mg顯著逆轉斑塊SATURN研究中瑞舒伐他汀40mg治療2年顯著逆轉動脈粥樣硬化斑塊，逆轉程度及