口腔頜面外科-病例書寫及入科培訓(xùn)

1、口腔頜面外科病歷書寫及入科培訓(xùn),昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 口腔外科 張 亮,,1、病歷書寫基本規(guī)范2、無菌操作3、手術(shù)室外科洗手4、常見手術(shù)器械及使用方法5、外科常用的縫合方法,,一、 病歷書寫基本規(guī)范,病歷書寫的意義,真實(shí)反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的基礎(chǔ)資料,,病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì),醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

2、關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 —— 舉證倒置,,患者對(duì)病歷資料的知情,中國大陸 復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺(tái)灣 復(fù)印病歷中的客觀資料法國 復(fù)印美國 查閱、復(fù)印荷蘭 查閱、復(fù)印瑞典 查閱、復(fù)印意大利 查閱、復(fù)印比利時(shí)

3、 查閱、復(fù)印,病歷書寫基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條　門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)

4、、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。,病歷書寫基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十三條　門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史

5、、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。,病歷書寫基本規(guī)范

6、 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,第十五條  搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。,門診病歷舉例（1

7、）,主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來診?，F(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來院就診。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛， 張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8 ，有膿液溢出。X檢查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。,診斷：左下8 冠周炎,鑒別診斷：1.頜智

8、齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。 2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。 3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。 治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流。 全身治療 抗生素應(yīng)用及全身支持療法。 待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻

9、生齒,門診病歷舉例（2）,主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。,診斷：右上1 牙震蕩,治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。,,住院病歷書寫格式,住院病歷

10、排序1. 體溫單（逆序） 2. 醫(yī)囑單（逆序） 3. 入院記錄（再入院或多次入院記錄） 4. 病程記錄（順序） 5. 病例討論記錄（順序） 6. 會(huì)診記錄（逆序） . 7. 手術(shù)

11、記錄 8. 麻醉記錄 9. 麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄 10. 手術(shù)安全核查表11. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表12. 手術(shù)患者交接單13. 手術(shù)知情同意書14. 各種知情同意書（或告知書）15. 化驗(yàn)粘貼單（順序）1

12、6. 醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告(包括 XX線、超聲、CT、磁共振等檢查報(bào)告單)17. 心電圖 18. 病理報(bào)告單 19. 其他輔助檢查單20. 患者入院評(píng)估單21. 護(hù)理觀察單 22. 住院病人入院證,入院記錄的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫）,一

13、般資料姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫 住址入院時(shí)間 記錄日期病史敘述者

14、 可靠程度,,,入院記錄的格式（二）,主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史,,入院記錄的格式（三）,體格檢查 ?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）摘要 初步診斷:

15、 1． 2．

16、 醫(yī)師簽名：,,,,主 訴（一）,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病 到就診的時(shí)間）。內(nèi)容： 1．感覺異常：如電擊樣疼痛 2．功能障礙：吞咽困難、不能閉眼 3．身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大、下頜骨膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振,主 訴（二）,要求： 1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字 2．有明確的意向性

17、：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性 持續(xù)時(shí)間為20年——慢性,,用患者的語言，簡(jiǎn)明扼要地記錄。例如：“左上后牙遇冷熱痛一周”， “左舌緣潰爛3個(gè)月余”。 “被工地跳板擊

18、傷頭面部半日余” “唇裂術(shù)后畸形25年” “先天性唇部裂開8個(gè)月”,主 訴 （三）,特殊情況：（1）患者如無癥狀，可用： 攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)多生牙。 體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大1月。,現(xiàn) 病 史（一）,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。,現(xiàn) 病 史（二）,1、起病情況：起病日期、緩急 2、可能的原因

19、及誘因 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。,現(xiàn) 病 史（三）,4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—瘺管（3）逐漸加重 （4）加?。?現(xiàn) 病 史（四）,5、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。6、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體

20、重的變化。,,包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。例如：“左舌緣潰爛已3個(gè)月，有自發(fā)痛。原“綠豆”大小，潰瘍逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌遠(yuǎn)動(dòng)稍受限。,舉例（1）,6個(gè)月前患者無意中發(fā)現(xiàn)頸部有一包塊，約黃豆大小，輕微疼痛，期間因發(fā)熱出現(xiàn)頸部包塊區(qū)域腫脹，在當(dāng)?shù)卦\所行抗炎治療后好轉(zhuǎn)，4個(gè)月前在我院普外科就診后建議到我科就診，并于3個(gè)月前在門診局麻下行頸部包塊切除術(shù)，手術(shù)順利，一周后發(fā)現(xiàn)頸部有一血泡，行穿刺后好轉(zhuǎn)，后又出現(xiàn)

21、一膿皰，期間反復(fù)發(fā)作，并有粘稠液體流出，今為進(jìn)一步治療到我科就診，我科以“甲狀舌管瘺”收住入院。,舉例（2）,26年多前，患者出生后發(fā)現(xiàn)先天性唇部裂開，1987年在芒市山西醫(yī)院行右側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)，現(xiàn)因唇部疤痕畸形，左右不對(duì)稱，影響美觀，到我院要求進(jìn)一步治療，我科以“唇裂術(shù)后鼻唇畸形”收入院治療。自出生后，患者精神、飲食及二便正常。,既 往 史,1．既往健康情況: 體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、

22、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5. 輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等,個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3．月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期

23、（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。,,家 族 史,1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因,體 格 檢 查,生命體征：T P R BP一般狀態(tài)：發(fā)

24、育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：,體 格

25、檢 查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查,,病歷書寫基本規(guī)范

26、 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容,（一）首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的

27、陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,病歷書寫基本規(guī)范 住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容,（二）日常病程記錄

28、 是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,病歷書寫基本規(guī)范

29、 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容,（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況

30、確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。,,病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容,（七）階段小結(jié) 是指患

31、者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容

32、,（十一）術(shù)前小結(jié) 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容,（十五）手術(shù)記錄

33、 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,病歷書寫基本規(guī)范

34、 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容,（十八）術(shù)后首次病程記錄也叫術(shù)后小結(jié) 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,,病歷書寫基本規(guī)范

35、 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求,第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名

36、的病歷不得修改。,病歷書寫注意事項(xiàng),用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯(cuò)別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出,,病歷書寫注意事項(xiàng),用藍(lán)黑墨水書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡,,所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？,多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？,病歷書寫注意事項(xiàng),醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名,,病歷書寫注意事項(xiàng),實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)

37、上級(jí)醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書寫的病歷實(shí)習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,,三級(jí)查房?jī)?nèi)容,主任/ 副主任醫(yī)師查房及時(shí)解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計(jì)劃審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況決定重大手術(shù)及特殊檢查治療重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫(yī)囑、

38、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量,三級(jí)查房?jī)?nèi)容,主治醫(yī)師查房對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房對(duì)出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,三級(jí)查房?jī)?nèi)容,住院醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時(shí)巡視一般患者審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意

39、見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容,入院記錄書寫要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情

40、況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等,,入院記錄書寫要求（2）,既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項(xiàng)目齊全有專科或重點(diǎn)檢查診療計(jì)劃：擬作的檢查項(xiàng)目 初步治療措施初步診斷,,病程記錄書寫要求（1）,首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫病?；颊吒鶕?jù)病情隨時(shí)書寫，每天至少1

41、次，記錄時(shí)間具體到分鐘一般病人每天或三天一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次,,病程記錄書寫要求（2）,及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄,,病程記錄書寫要求（3）,病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞?jí)醫(yī)師的意見,,三級(jí)查房記錄書寫要求,病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確

42、的反映三級(jí)查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）,首次查房記錄時(shí)間要求病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時(shí)以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）,首次查房記錄內(nèi)容要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫病史有無補(bǔ)充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下

43、一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）,常規(guī)查房記錄病危者 至少每天一次病重者 每日一次或隔日一次一般病人 每周1?2次,,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求,主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時(shí)間要求72小時(shí)以內(nèi)（三級(jí)醫(yī)院）病程記錄中的上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求病 危 者——每天病 重 者——48小時(shí)以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi),,上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求,不同級(jí)別上級(jí)醫(yī)師首次查

44、房時(shí)間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后,,,二.口腔外科的無菌操作,無菌技術(shù)操作前的個(gè)人準(zhǔn)備,戴工作帽法 戴口罩法,七步洗手法--1,掌心對(duì)掌心搓擦,七步洗手法--2,掌手心指對(duì)交手錯(cuò)背搓擦,七步洗手法--3,手指交錯(cuò)掌心對(duì)掌心搓擦,七步洗手法--4,兩手互握互搓指背,七步洗手法--5,拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)搓擦,七步洗手法--6,指心在掌心中摩擦,無菌技術(shù)基本操作法,無菌持物鉗的使

45、用 無菌容器的使用,無菌持物鉗的使用,種類 臨床上常用的無菌持物鉗有卵圓鉗、三叉鉗和長(zhǎng)、短鑷子四種 目的 用于取放和傳遞無菌物品，保持物品的無菌狀態(tài)。,注意事項(xiàng),1無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品。2不能夾取油紗布。3使用無菌鉗時(shí)不能低于腰部。4打開包裝后的干鑷子.持物鉗4小時(shí)更換。5檢查包裹無破損.潮濕.3M膠帶是否變色。6取無菌鉗鉗端閉合向下，不可觸及容器口的邊緣。用后立即放回容器內(nèi)。,無菌容器的使用,注意事項(xiàng),1打

46、開無菌容器時(shí)，容器蓋內(nèi)面朝上，或拿在手中。手持時(shí)托住底部，用畢蓋嚴(yán)。2從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣污染。3無菌容器打開后記錄開啟日期，時(shí)間。有使用時(shí)間為24小時(shí)。,,三.手術(shù)室洗手規(guī)范步驟,外科手消毒揉搓法時(shí)間要求,外科洗手消毒整個(gè)過程 不少于5分鐘其中清洗雙手及前臂每個(gè)步驟不少于15秒，整個(gè)洗手過程不少于2分鐘消毒雙手及前臂過程不少于3分鐘,一、儀表,1、著裝整潔、規(guī)范；2、指甲平短、清潔，不涂指甲油；

47、3、不戴耳環(huán)、手鐲和戒指；4、口罩、帽子佩戴規(guī)范。,二、用物,指甲剪、洗手液、消毒液、無菌毛巾或一次性消毒紙巾。,三、操作步驟,1、洗手、戴帽子、口罩。取下手部飾物，挽起衣袖。,2、修剪指甲，流動(dòng)水下清除污垢。,3、清洗雙手：流動(dòng)水沖洗雙手→腕部→前臂→肘→上臂下1/3段。,,,,,,,,5、沖洗雙側(cè)手指、手掌、手背→手抬高→水順手、上臂向肘部流下，不可倒流。,6、擦干手、手臂：取無菌毛巾→擦干雙手→將毛巾對(duì)折成三角形搭在一側(cè)手臂上→

48、另一只手握住兩角順勢(shì)向上至肘部擦干。取另一塊無菌毛巾，同法擦干另一側(cè)。,7、最后再取2ml洗手消毒液。,⑵掌心相對(duì)，進(jìn)行搓揉。,⑶雙手沿指縫進(jìn)行搓揉。,⑷彎曲指關(guān)節(jié)，雙手相扣進(jìn)行搓揉。,⑸一手握另一手拇指旋轉(zhuǎn)搓揉。,⑹將剩余的消毒液均勻涂抹雙手至腕部，不斷揉搓，直至消毒液干燥。,7、雙手懸空置胸前。,,四.外科常用手術(shù)器械和使用方法,手術(shù)刀,,,手術(shù)剪,線剪,組織剪,拆線剪,,正確持手術(shù)剪的姿勢(shì),正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄

49、的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔?，有利操作。如圖,,五.外科縫線的基本知識(shí)和縫合方法,切口愈合的分期,切口的關(guān)鍵愈合期：指切口愈合的第一期、第二期和第三期的早期，不同組織時(shí)間長(zhǎng)短略有差別，一般是指術(shù)后3周以內(nèi)的時(shí)間。該時(shí)期需要縫線提供張力。,影響組織愈合速度的因素,１．細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)。（粘膜，肌肉，神經(jīng)）２．組織局部的張力。（肌腱、消化道）３．組織局部的血供情況。（軟骨、肌肉）４．患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀

50、態(tài)。５．糖尿病或藥物影響。６．局部感染。７．局部出血或積液。,外科常用的縫合方法,1. 間斷縫合2. 連續(xù)縫合3. 荷包縫合4. 減張縫合,5. 褥式縫合6. “8”字縫合7. 皮內(nèi)縫合,,皮膚連續(xù)縫合及打結(jié),皮內(nèi)縫合,皮膚褥式縫合,,皮膚褥式縫合,,鎖邊縫合,皮膚縫合（切面觀）,,,7 6 5 4 3 2 1 0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0 7-0 8-0 9-0 10-0

51、 11-0,,頭發(fā)的直徑,,,0越多，線越細(xì),USP/EP標(biāo)準(zhǔn)：縫線直徑和張力標(biāo)準(zhǔn),0 = 1/0 = 000 = 2/0 = 2-0000 = 3/0 = 3-00000 = 4/0 = 4-000000 = 5/0 = 5-0,縫線規(guī)格,Covidien | 2024年3月21日星期四 | Confidential,Formerly Tyco Healthcare,125 |,縫線規(guī)格,126 |,T

52、hank You !,口腔科病歷舉例,請(qǐng)寫出該患者的主訴,患者陳三，男，32歲。右邊后牙疼痛4天，右臉又紅又腫，現(xiàn)在張不開口，只能放進(jìn)一個(gè)筷子。以前也疼痛過，在某某醫(yī)院看過，叫他拔除右下智慧牙，他拒絕了，吃了消炎藥就不痛了，現(xiàn)在吃了2天消炎藥沒有效果，還越來越嚴(yán)重了，臉腫了，口又臭，所以跑來醫(yī)院看。,病歷二,,患者李四，男，7歲.右面腫痛2天。一年前摔跤把尖牙碰斷了一部分，一直也沒看過醫(yī)生，5天前斷的牙齒就開始痛，不過怕看醫(yī)生，就沒有和