口腔頜面外科影像技術

1、學習項目十二,口腔頜面X線技術及診斷,口腔頜面醫(yī)學影像診斷學,診斷內容：牙周組織疾病、頜面骨炎癥及腫瘤、涎腺疾病，顳頜關節(jié)疾病及系統(tǒng)性疾病在口腔頜面部的表現(xiàn)。1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線，僅兩周Otto Walkhoff將Ｘ線用于拍攝牙科Ｘ線片。 根尖片 美國 C.E.Kells 　　 體層攝影機 意大利 Vellebonna

2、 曲面體層攝影機 芬蘭 Peatero 顳頜關節(jié)造影術 Norgaard 電子計算計X線體層攝影 英國 Hounsfield 根尖數(shù)字減影技術 瑞典 Grondahl,任務一 口腔X線的投照技術,了解牙和頜骨在生長發(fā)育過程中的正常解剖形態(tài) 了解它們的病理損害,讀片的基本知識X線不同組織密度影像，可分為以下

3、三種：1．白色影像 表示組織密度高，含礦物質多，通過并投射于膠片上的X線較少，如牙、骨組織、涎石、金屬、造影劑等2．黑色影像 表示組織密度低，通過投射于膠片上的X線較多，如腔洞、鼻旁竇、下頜管、牙周膜等3．灰白色影像 為界于以上兩者之間的影像，如軟骨、竇腔內的液體等,白色影像,黑色影像,當某一部分組織顯示的X線影像密度低于或高于該組織的正常范圍時，則表示有病理變改變。,牙頸部Burnout征象：有時因

4、投照技術問題而造成牙頸部近中或遠中呈低密度影像，位于牙釉質和牙槽嵴頂之間。,,,任務二 正常X線影像,一、牙體與牙周組織,（1）牙釉質：是機體中鈣化最高和最堅硬的組織，X線片上的影像密度也最高，似帽狀被覆在牙冠部牙本質的表面。后牙頜面、前牙切緣最厚，由頜面和切緣向側方至牙頸部逐漸變薄，終止于牙頸部。,,,（2）牙本質：圍繞牙髓構成牙的主體，牙本質中礦物質的含量比釉質少，X線影像的密度較牙釉質稍低。,,,（3）牙骨質：被覆在牙根表面，為一

5、層很薄的組織，密度與牙本質相當，與牙本質不易區(qū)別。,（4）牙髓腔：髓腔可分為冠部的髓室和根部的根管。牙髓內含牙髓軟組織，X線片上顯示為密度低的影像。年輕人的牙、牙根未完全形成時，根尖孔粗大，牙髓腔大。隨著年齡的增長，牙本質逐漸增多，髓腔愈狹窄，根尖逐漸變細。,,,（5）牙槽骨：是上下頜骨包圍牙根的突起部分，X線片上牙槽骨所顯示的密度較牙低。 上牙槽骨的密質骨薄，松質骨多，即骨小梁數(shù)目多，相交處呈密度高的點狀影像，骨髓腔則呈點狀密度低

6、的影像，故上 牙牙槽骨的骨 小梁結構X線片 上呈顆粒狀影 像。,下牙槽骨密質骨厚而松質骨少，骨小梁多呈水平方向排列，骨髓腔呈三角形和大小不等的圓形密度低的影像，所以下牙槽骨的骨小梁結構呈網狀結構,（6）骨硬板：即固有牙槽骨，是牙槽骨的內壁，圍繞牙根，骨質致密而薄，X線片上顯示為包繞牙根的連續(xù)不斷的密度高的線條狀影像。,（7）牙周膜：是介于牙槽窩和牙骨質之間的結締組織。牙周膜的厚度一般在0.15～0.38mm之間。X線上顯

7、示為包繞牙根連續(xù)不斷的密度低的線條狀影像，其寬度均勻一致。,（1）上頜根尖片,2、正常頜骨解剖,1）切牙孔：在兩個中切牙牙根之間或稍上方，多呈橢圓形密度低的影像，切牙孔影像可重疊在一側中切牙牙根尖處，易誤認為根尖周病變，可視牙周膜和骨硬板是否完整加以鑒別,2）腭中縫：位于兩側中切牙牙根之間，由牙槽突向上，呈直線狀密度低的影像。其兩側為密度高的影像，為兩側上頜骨腭突的致密骨層。,3）上頜竇：在投照上頜磨牙根尖片時，經?？梢钥吹窖栏戏接幸?/p>

8、密度低的影像，為上頜竇的一部分，邊緣環(huán)繞以密度高的線狀影像，為上頜竇壁致密骨層。有時可見上頜竇的分隔。,（2）下頜根尖片,1）頦孔：位于前磨牙根尖區(qū)域，為一大致圓形密度低的影像。頦孔位置變異大，多位于第二前磨牙根尖稍下，注意與根尖周病變區(qū)別，其要點是牙周膜及其骨硬板是否連續(xù)不斷。,2）外斜線：由升支前緣下部斜向前下方，為一密度高的帶狀影像。常重疊在第二、三磨牙牙冠處、頸部或根部，使牙髓室或根管不能清晰顯示,3）下頜管：位于磨牙牙根尖下方

9、，呈寬約為0.4cm，凹面向下，邊緣整齊的帶狀密度低的影像，其兩側有密度高的線條狀影像，為下頜管骨密質。,下頜管,頦孔,,,三、曲面體層攝影,[優(yōu)點]1、患者舒適，口內不需放置膠片2、放射量少，較全口牙片少得多3、在正畸、牙周治療中可提供治療前后的記錄[缺點]1、需要增感屏投照，故不如口內片清晰2、不是所有形態(tài)的頭顱都能攝取很好的影像,[正常圖像]此片能將全口牙同時顯示在一張膠片上，而且可將上頜骨、下頜骨、上頜竇、顳下頜關

10、節(jié)等部位同時顯示。可以觀察病變的部位、范圍與周圍組織的相互關系，有利與進行綜合分析。,混合牙列時期，X線片上顯示恒牙胚居于乳牙根部以下，隨著恒牙的萌出，可見乳牙根有殘缺不全的吸收即將脫落時，則乳牙根完全吸收,牙源性中央性化膿性頜骨骨髓炎臨床表現(xiàn)：多見于男性青壯年，下頜骨疼痛，牙松動，局部紅腫，淋巴結腫大，瘺管形成，面部畸形。病因病理：病原菌 骨髓腔充血 小膿腔形成 頰舌側擴散 局限（骨質厚） 骨髓

11、炎 骨髓腔擴散 彌散性骨髓炎 血運障礙 死骨形成 小死骨排出 瘺管形成影像表現(xiàn)：1、彌散破壞期：骨小梁模糊；骨質彌散點、片狀破；骨膜反應。（早期）骨小梁脫鈣 骨小梁模糊 破壞吸收 點狀低密度區(qū) 多點破壞區(qū)融合 片狀破壞區(qū) 膿腔形成 膿液,,,,,,,,,,,,,,,,,,破潰 骨膜下膿腫 骨膜新骨形成 血管撕

12、裂、閉塞 骨壞死 死骨形成特點 骨質破壞區(qū)境界不清，愈近病源牙愈重。2、病變局限期：破壞區(qū)境界清晰，內無死骨； 破壞區(qū)境界清晰，內含死骨。 死骨密度增高：絕對性、相對性。特點：骨破壞區(qū)邊緣清晰。3、新骨形成期：病灶局限，清晰，致密；死骨游離、移位。4、痊愈期：原病灶區(qū)致密，骨小梁紊亂，下頜骨骨體變形： 骨質破壞缺損；病理骨

13、折錯位畸形愈合；新骨過渡增生。鑒別診斷主要與骨肉瘤鑒別，要點： 病源牙； 骨破壞； 骨膜反應。,,,,,,牙源性邊緣性頜骨骨髓炎病因病理 第三磨牙冠周炎 頜周（咬?。╅g隙感染 膿液 骨膜 骨膜下成骨 。 骨質溶解 哈佛氏管 骨髓邊緣。臨床表現(xiàn) 青少年，腮腺咬肌腫脹，局部瘺管。影像表現(xiàn)

14、 骨質增生為主，骨質破壞較少，很少有死骨，輕微的薄層狀骨膜反應。鑒別診斷 骨肉瘤：骨質破壞明顯，邊緣不整，放射狀骨膜反應， 軟組織腫塊。 本病： 骨質破壞不明顯，邊緣整，層狀骨膜反應， 軟組織腫脹。,,,,,,,,頜骨放射性骨壞死 常見，全身同類骨首位。 與多種因素有關：敏感性、射線種類、照

15、射方式、解剖生物學 特點。特別與劑量有關。 臨界劑量指標：60GY。 病因病理 1、小血管（動脈）病理性改變導致骨組織缺血壞死； 2、骨細胞損害，活力降低發(fā)生無菌壞死； 3、骨內膜玻璃樣變，成骨細胞破壞，新骨生產障礙。 臨床表現(xiàn) 間斷性、疼痛。 影像表現(xiàn) 1、部位：照射有關。 2、頜骨：（早期）彌散性骨質疏松，斑點、蟲咬狀骨質破壞

16、 （中期）團塊狀病理性骨質增生，網格狀/斑點狀 骨小梁增粗，境界清晰。 （晚期）骨質疏松及致密程度加重，死骨出現(xiàn)，骨 膜反應輕微。,,2、牙及牙周 涎腺、口腔粘膜損害 唾液量 質 pH

17、 自潔/抑菌作用 放射性牙齦炎 放射齲 牙頸部 淺齲 環(huán)狀齲 猖獗性齲 牙冠骨折 多數(shù)/全口牙殘根。鑒別診斷 1、惡性腫瘤復發(fā) 骨破壞迅速，范圍不局限于照射野

18、 可觸及腫塊。 2、牙源性骨髓炎 照射區(qū)有牙，破壞從牙槽骨開始易混淆。,,,,,,,,,,,,,,,口腔頜面部囊腫、腫瘤和瘤樣病變 一、口腔頜面部囊腫定義：含流體或半流體的病理性囊腔，幾乎均內襯上皮和纖維 結締組織壁。非腫瘤性壞死腔/膿腫性病理囊腔。分類（見附表）

19、 （一）頜骨囊腫牙源性： 炎癥性－根尖囊腫、殘余囊腫； 發(fā)育性－含牙（濾泡）囊腫、角化囊腫。非牙源性： 發(fā)育性－面裂囊腫、其它骨囊腫（孤立性骨囊腫、 動脈瘤樣骨囊腫）。,CT、MRI檢查適應癥： 1、囊腫惡變侵犯周圍組織； 2、復發(fā)性骨

20、囊腫； 3、X線平片囊腫與上頜竇關系不明確者1、根尖囊腫、殘余囊腫2、含牙囊腫 臨床病理特點 （1）、胚胎期縮余釉上皮之間/縮余釉上皮與牙冠之間 液體積聚； （2）、囊腫包繞一個未萌牙的牙冠并附著于牙頸部； （3）、病變區(qū)缺牙并頜骨膨脹； （4）、好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)，20～40歲。 影像學表現(xiàn)

21、 （1）、基本征像：頜骨中央邊緣光整清楚的類圓形透亮影 ＋內含不同發(fā)育階段的未萌牙。 （2）、囊腫壁包繞未萌牙之冠根交界處；,（3）、含牙數(shù)多為一個，少數(shù)為多個； （4）、多為單囊，少為多囊； （5）、頜骨膨脹，骨皮質變薄； （6）、牙冠朝向囊腔、可翻轉變向； （7）、因投照角度關系，牙

22、冠/牙根部分包繞在囊腔內/ 含牙囊腫投影在上頜竇內。3、牙源性角化囊腫 臨床病理特點 （1）、源于牙板/口腔上皮基底細胞分株； （2）、纖維囊壁薄，內襯角化復層鱗狀上皮； （3）、部分上皮生長活躍，見微小子囊/衛(wèi)星囊； （4）、下頜第三磨牙/上頜第一磨牙多見；

23、 （5）、囊腫膨脹多向舌側、骨體及下頜升支部； （6）、易繼發(fā)感染、可惡變、多發(fā)、復發(fā)。 影像學表現(xiàn) （1）、單/多發(fā)囊狀透亮影，含/不含牙；,,（2）、頜骨多長軸方向上膨脹，舌側骨皮質可破壞； （3）、牙根常無吸收，呈斜面狀改變； （4）、部分境界欠清，CT/MRI見軟組織侵犯；

24、 （5）、“多發(fā)性基底細胞綜合征”/“痣樣基底細胞綜合征” 多發(fā)性頜骨牙源角化囊腫； 分叉肋畸形，頸肋； 腦膜鈣化； 蝶鞍鈣化； 脊柱彎曲畸形。4、面裂囊腫 鼻腭管囊腫：上頜中線和左右

25、中切牙牙根之間/后方心形/圓形 低密度影。 球上頜囊腫：上頜切牙和尖牙之間倒梨形囊狀低密度影。 正中囊腫：上頜/下頜中線區(qū)囊狀低密度影，與牙無關。5、孤立性骨囊腫：,頜面部軟組織囊腫 甲狀舌管囊腫,口腔頜面部良性腫瘤和瘤樣病變,,頜骨牙源性良性腫瘤和瘤樣病變（一）、成釉細胞瘤 臨床病理： 1、最常見牙源性

26、腫瘤，屬良性，但具有局部浸潤特點； 2、頜鼓內牙源性上皮殘余增生形成； 3、形態(tài)多樣，主要有濾泡和叢狀兩型； 4、多為囊實混合型，腫瘤呈出牙狀生長，鄉(xiāng)形成子囊。 影像學表現(xiàn) 1、多房型 房：大小不等、類圓形、成群重疊排列； 隔：銳利光滑的高密度骨嵴/淡淡的纖維條；

27、 整體：邊緣清，由高密度白線包繞； 感染：白線模糊、周圍骨質硬化； 頜骨體：不同程度、不對稱膨脹，唇頰側為主； 牙：關系多樣，牙根破壞，牙槽骨吸收。,2、單房型 分葉狀透亮影，有切跡，可含牙，牙根有吸收。 3、蜂窩型 房：大小基本相等；

28、隔：厚、粗糙、真性骨嵴； 邊緣：清晰。 4、局部惡變型 最少見；頜骨無膨脹、骨小梁和骨皮質破壞、輪廓消失； 瘤內/邊緣可殘留不全房隔。 5、共 性 頜骨膨脹、唇頰側為主； 牙根鋸齒狀吸收； 牙槽骨浸潤、骨硬板消失； 腫瘤邊緣可增生硬化；

29、 牙被推移、脫落、缺失； 瘤內鈣化罕見； 瘤內可含牙。,2、牙源性鈣化上皮瘤（Pindborg瘤） 臨床病理 （1）、局部浸潤生長； （2）、包膜無/不完整，同心圓狀鈣化； （3）、磨牙、前磨牙區(qū)多見； （4）、患區(qū)有未萌牙、埋伏牙； 影像學表現(xiàn) 不規(guī)則透亮區(qū)＋不同形態(tài)鈣化物＋埋伏牙。3

30、、牙源性腺樣瘤 臨床病理 （1）、包膜完整的囊實性腫塊伴小鈣化灶； （2）、20歲左右女性多見； （3）、上頜尖牙最好發(fā)； （4）、無浸潤特點，術后無復發(fā)。 影像學表現(xiàn) 尖牙區(qū)境界清楚的單囊低密度影＋粟粒狀鈣化＋埋伏牙。,4、牙源性鈣化囊腫 臨床病理 （1）、囊實性腫瘤，有包膜；

31、 （2）、瘤內可含牙本質、牙瘤； （3）、單囊型中含角化物及鈣化物； （4）、20歲－－囊腫型（伴牙瘤）， 60～70歲－－腫瘤型。 （5）、多見于前磨牙、磨牙區(qū)。 影像學表現(xiàn) 單/多房、形態(tài)不規(guī)則、境界清晰的低密度影； 瘤內含牙/大小不等的鈣化點、團塊；

32、 牙根吸收、移位。,5、牙瘤 臨床病理 （1）、牙組織發(fā)育畸形，非真性腫瘤； （2）、腫瘤含牙釉質、牙本質、牙骨質和牙髓； （3）、兒童、青年多見； （4）、混合牙瘤－－前磨牙、磨牙區(qū)， 組合牙瘤－－前磨牙。 影像學表現(xiàn) 混合牙瘤：高

33、密度牙硬組織、低密度條帶狀包膜、 頜骨膨脹。 組合牙瘤：多數(shù)大小不等、形態(tài)各異的小牙堆。 囊性牙瘤：牙瘤＋囊腫。,6、牙源性纖維瘤 臨床病理 （1）、間葉源性：牙周膜、牙乳頭、牙囊； （2）、增生纖維組織組成，含類似牙骨質小體的

34、 鈣化物； （3）、多見于小頜骨。 影像學表現(xiàn) 多邊形為主的形態(tài)各異的單/多房樣低密度區(qū)； 密度不均，點片狀高密度影； 瘤內含牙，牙根吸收，鄰牙移位/缺失。,7、牙源性粘液瘤 臨床病理 （1）、源于牙源性間葉組

35、織，具有局部浸潤性； （2）、無包膜； （3）、多見于青壯年、下頜磨牙區(qū)。 影像學表現(xiàn) 多房低密度區(qū)－－網格狀多見，“火焰狀”改變； 房隔細、不規(guī)則； 骨皮質可穿破，邊緣欠光滑整齊； 牙根吸收、移位。,8、真性牙骨質瘤 臨床病理

36、 （1）、大量鈣化組織＋少量類牙骨質細胞＋結 締組織包膜。 （2）、25歲以下男性青年； （3）、多見于下頜第一磨牙區(qū)。 影像學表現(xiàn) 團塊狀高密度區(qū)、周圍低密度包膜（附著牙根）、 牙根吸收、瘤體與牙根融合。,9、牙骨

37、質化纖維瘤 臨床病理 （1）、腫瘤含類似于骨/牙骨質的礦物質； （2）、常無包膜； （3）、多見于中年女性，下頜磨牙、前磨牙。 影像學表現(xiàn) 單/多發(fā)囊狀第密度骨質破壞區(qū)； 團塊/斑片狀高密度區(qū)；

38、 可含牙； 腫瘤邊界清晰，頜骨膨脹。,頜骨非牙源性良性腫瘤和瘤樣病變1、骨化纖維瘤 臨床病理 （1）、實質性腫塊，有包膜； （2）、致密排列束狀/漩渦狀漩渦組織 ， 骨小梁、骨樣組織； （3）、多見于青年、下頜骨。 影像學表現(xiàn)

39、 頜骨局限性膨脹，骨皮質變薄，境界清晰； 密度多樣化： 纖維組織多－－低密度透亮影，不規(guī)則粗糙分隔； 骨樣組織多－－中高密度影； 骨樣組織、骨小梁－－不規(guī)則鈣化團塊影。,2、巨細胞瘤、巨細胞肉芽腫 巨細胞瘤 臨床影像

40、表現(xiàn) （1）、20～40歲多見； （2）、頜骨蜂窩狀/皂泡狀第密度骨破壞， 內見粗細不一的骨隔； （3）、骨皮質膨脹、破壞。 巨細胞肉芽腫 臨床影像表現(xiàn) （1）、多見于25歲以下青年女性、下頜； （2）

41、、多有外傷史； （3）、單個卵圓形第密度破壞區(qū)（長徑>橫徑）、 境界清晰、不全分隔。 （4）、骨皮質變薄、破壞、骨膜反應 ； （5）、牙根吸收、移位。,,,部分頜骨囊腫、良性腫瘤和瘤樣病變的X線鑒別診斷,房室變化 病名 單房

42、 多房 骨結構變化 牙的變化 鈣化 根尖囊腫 類圓形，邊界清 無 密質骨膨脹不明 顯 有病源牙，多 無

43、 為殘根殘冠含牙囊腫 類圓形，邊界清， 含牙，牙冠向 無 囊壁連于冠根交界處 少見 密質骨可膨脹變薄 囊腔角化囊腫 可多發(fā)，沿下頜骨 分房大小 密質骨膨脹多 可含牙，牙根 少

44、見 長軸發(fā)展 多一致 向舌側 吸收多呈斜面狀成釉細 類圓形，可有分葉 分房大小 多有密質骨唇頰膨 可含牙，牙根吸收 罕見胞瘤 切跡不等， 類圓形 脹，牙槽骨有吸收 多呈鋸齒狀

45、 成群排列 牙源性腺 類圓形，邊界清 少見 膨脹多不明顯 多含未萌尖牙， 點狀 瘤樣瘤

46、 牙根可有吸收 鈣化,,,,,,,,,,,,牙源性鈣 形態(tài)不規(guī)則， 少見 膨脹不明顯 可含牙 點/團狀化囊腫 邊界清

47、 鈣化牙源性鈣 形態(tài)、邊界 密質骨有膨脹 多含埋 點/團狀化上皮瘤 不規(guī)則 少見 可有穿破 伏牙 鈣化囊性牙瘤 類圓形，界 罕見

48、 膨脹不明顯 含一團牙塊 無 清 一堆小牙牙源性粘 類圓形，界 形態(tài)不規(guī)則 密質骨有膨脹 鄰牙移位/脫 無液瘤 清

49、 火焰/網狀 有穿破 落/不含牙骨化纖維 類圓形，界 清 形態(tài)不規(guī)則 密質骨有膨脹 鄰牙移位/脫 點片骨瘤 密度欠均勻 房隔粗 變薄 落/不含牙 化巨細胞肉

50、 類圓形 類圓形分葉 密質骨有膨脹 鄰牙移位/脫 芽腫 分葉狀 狀/房隔 變薄/穿破 落/不含牙 無

51、 牙根吸收血管瘤 罕見 網狀/泡沫狀 密質骨有膨脹 牙根吸收 無 變薄 不含牙,,,,,,,,,口腔頜面部