勞、健、退3合1加保申報(bào)表(網(wǎng)路版)-范例

1、勞工保險(xiǎn)證號(hào)(8位數(shù)字1位英文檢查碼)05000000A勞保局、健保局收件章健保局分區(qū)業(yè)務(wù)組○○業(yè)務(wù)組全民健保投保單位代號(hào)126868686民國(guó)98年12月1日申報(bào)單位統(tǒng)一編號(hào)或非營(yíng)利扣繳編號(hào)：34654884勞工保險(xiǎn)加保申報(bào)表全民健康保險(xiǎn)第一、二、三類(lèi)保險(xiǎn)對(duì)象投保申報(bào)表〈※勞工退休金提繳申報(bào)表〉民國(guó)98年12月份第1號(hào)表投保單位填寫(xiě)本人眷屬(詳見(jiàn)說(shuō)明六詳見(jiàn)說(shuō)明六)勞保請(qǐng)打勞保請(qǐng)打ˇ雇主自願(yuàn)參加雇主自願(yuàn)參加(詳見(jiàn)說(shuō)明十一)稱謂代號(hào)原因健

2、保局核定生效日期V○○○A100100100V150000到職98.12.1V○○○C1000000003眷屬98.12.1V○○○B(yǎng)20000000042000到職98.12.1勞保局、健保局填用受理號(hào)碼人數(shù)名勞保加保健保受理日期：以上資料請(qǐng)依國(guó)民身分證所載資料以正楷填寫(xiě)以上資料請(qǐng)依國(guó)民身分證所載資料以正楷填寫(xiě)投保單位名稱：○○股份有限公司地址：○○市○○區(qū)○○路○○號(hào)電話：○○○○○○○○負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人1.投保單位應(yīng)於員工到職當(dāng)日申報(bào)

3、加保，其投保單位應(yīng)於員工到職當(dāng)日申報(bào)加保，其保險(xiǎn)效力自本表送交或郵寄之當(dāng)日零時(shí)起加保生效。(其餘辦理加保手續(xù)請(qǐng)參閱背面說(shuō)明)2.本表請(qǐng)?zhí)顚?xiě)一式2份一併寄送健保局（臺(tái)北業(yè)務(wù)組轄區(qū)則請(qǐng)寄勞保局），每份均需加蓋單位及負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人印章，並詳填單位名稱、地址、電話。（惟如整份表僅申報(bào)參加健?；騼H申報(bào)參加勞保，請(qǐng)參閱背面說(shuō)明二）。首次參加健保者（如新生嬰兒、新聘外籍勞工），請(qǐng)同時(shí)填「請(qǐng)領(lǐng)健保IC卡申請(qǐng)表」，申請(qǐng)健保IC卡。受理人員資料鍵入資料校對(duì)

4、※一、適用勞動(dòng)基準(zhǔn)法單位之本國(guó)籍勞工，本表並為勞工退休金提繳申報(bào)表，勞保局將以本表投遞日期依貴單位勞工退休金雇主提繳率及所填投保薪資、金額計(jì)收勞工退休金。二、有下列情形之一者，請(qǐng)另填具「勞工退休金提繳申報(bào)表」寄送勞保局辦理勞工退休金提繳手續(xù)：(一)勞工退休金開(kāi)始提繳日期與本表投遞日期不同者。(二)不適用勞動(dòng)基準(zhǔn)法之單位申報(bào)本國(guó)籍勞工提繳者。(三)勞工月提繳工資高於健保投保金額（月提繳工資需計(jì)入加班費(fèi)，上限為150000元）。表號(hào)：承表V

5、DEGH○年○月○日○年○月○日年月日日期出生年月日(民前出生者請(qǐng)加註「」)勞保月投保薪資、全民健康保險(xiǎn)投保金額（元）（詳見(jiàn)說(shuō)明九、十）年月日姓名國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)（居留證或護(hù)照號(hào)碼）姓名被保險(xiǎn)人相關(guān)眷屬申報(bào)加保者(打ˇ)國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)（居留證或護(hù)照號(hào)碼）出生年月日(民前出生者請(qǐng)加註「」)合於健保投保條件年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日○年○月○日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日範(fàn)例單位印章印章印章(四)勞

6、工個(gè)人自願(yuàn)提繳勞工退休金者。三、表列人員如屬委任經(jīng)理人、不適用勞動(dòng)基準(zhǔn)法之本國(guó)籍工作者，且不參加勞工退休金提繳者，務(wù)請(qǐng)?jiān)]明。但如其自願(yuàn)提繳者，請(qǐng)另填具「勞工退休金提繳申報(bào)表」寄送勞保局辦理，實(shí)際從事勞動(dòng)之雇主，亦同。請(qǐng)勿使用訂書(shū)針?lè)饪?，黏貼勿超過(guò)此裁切線單位地址：○○市○○區(qū)○○路○○號(hào)單位名稱：○○股份有限公司電話：○○○○○○○○勞工保險(xiǎn)證號(hào)：05000000A健保投保單位代號(hào)：12686868602441收件人收件人(郵件單位及地

7、址郵件單位及地址請(qǐng)依貴單位所在地打請(qǐng)依貴單位所在地打ˇ)?1001310013勞工保險(xiǎn)局勞工保險(xiǎn)局地址：臺(tái)北市羅斯福路地址：臺(tái)北市羅斯福路1段4號(hào)投保單位所在地：臺(tái)北市、臺(tái)北縣、基隆市、宜蘭縣、金馬地區(qū)?3200532005行政院衛(wèi)生署行政院衛(wèi)生署中央健康保險(xiǎn)局中央健康保險(xiǎn)局北區(qū)業(yè)務(wù)組北區(qū)業(yè)務(wù)組地址：桃園縣中壢市中山東路地址：桃園縣中壢市中山東路3段525525號(hào)投保單位所在地：桃園縣、新竹市、新竹縣、苗栗縣?4070940709行政院

8、衛(wèi)生署行政院衛(wèi)生署中央健康保險(xiǎn)局中央健康保險(xiǎn)局中區(qū)業(yè)務(wù)組中區(qū)業(yè)務(wù)組地址：臺(tái)中市西屯區(qū)市政北一路地址：臺(tái)中市西屯區(qū)市政北一路6666號(hào)投保單位所在地：臺(tái)中市、臺(tái)中縣、南投縣、彰化縣?7000670006行政院衛(wèi)生署行政院衛(wèi)生署中央健康保險(xiǎn)局中央健康保險(xiǎn)局南區(qū)業(yè)務(wù)組南區(qū)業(yè)務(wù)組地址：臺(tái)南市公園路地址：臺(tái)南市公園路9696號(hào)投保單位所在地：雲(yún)林縣、嘉義市、嘉義縣、臺(tái)南市、臺(tái)南縣?8075980759行政院衛(wèi)生署行政院衛(wèi)生署中央健康保險(xiǎn)局中央健康

9、保險(xiǎn)局高屏業(yè)務(wù)組高屏業(yè)務(wù)組地址：高雄市三民區(qū)九如二路地址：高雄市三民區(qū)九如二路157157號(hào)投保單位所在地：高雄市、高雄縣、屏東縣、澎湖縣?9704297042行政院衛(wèi)生署行政院衛(wèi)生署中央健康保險(xiǎn)局中央健康保險(xiǎn)局東區(qū)業(yè)務(wù)組東區(qū)業(yè)務(wù)組地址：花蓮市軒轅路地址：花蓮市軒轅路3636號(hào)投保單位所在地：花蓮縣、臺(tái)東縣請(qǐng)貼足郵資掛號(hào)郵寄填表說(shuō)明：一、本表供勞工保險(xiǎn)投保單位於所屬勞工到職、入會(huì)、到訓(xùn)當(dāng)日向勞保局申報(bào)加保之用及全民健康保險(xiǎn)第一類(lèi)第二目至

10、第五目被保險(xiǎn)人及政府機(jī)關(guān)、公私立學(xué)校參加勞工保險(xiǎn)人員、第二類(lèi)被保險(xiǎn)人、第三類(lèi)第二目被保險(xiǎn)人及其眷屬向健保局申報(bào)投保時(shí)填用，由投保單位填寫(xiě)一式2份一併按投保單位所在地依右列地址寄送健保局（臺(tái)北業(yè)務(wù)組轄區(qū)請(qǐng)寄勞保局），並影印1份留存?zhèn)洳?。二、由於勞保及健保所依?jù)之法令不同，如整份表上只列報(bào)眷屬參加健保資料，或只是健保被保險(xiǎn)人投保者，請(qǐng)?zhí)钣媒”Ｓ猛侗Ｉ陥?bào)表逕寄健保局，如只是勞保被保險(xiǎn)人加保者，請(qǐng)?zhí)钣脛诒Ｓ眉颖１磙熂膭诒＞?。三、勞工保險(xiǎn)投保

11、單位應(yīng)於勞工到職、入會(huì)、到訓(xùn)當(dāng)日申報(bào)加保，其勞工保險(xiǎn)加保，其勞工保險(xiǎn)保險(xiǎn)效力自本表送交之當(dāng)日零時(shí)（郵寄以原寄郵局郵戳為憑）起加保生效，保險(xiǎn)效力自本表送交之當(dāng)日零時(shí)（郵寄以原寄郵局郵戳為憑）起加保生效，但投保單位非於勞工到職、入會(huì)、到訓(xùn)之當(dāng)日申報(bào)加保者，其保險(xiǎn)效力自但投保單位非於勞工到職、入會(huì)、到訓(xùn)之當(dāng)日申報(bào)加保者，其保險(xiǎn)效力自申報(bào)之翌日起算。申報(bào)之翌日起算。四、已領(lǐng)取勞工保險(xiǎn)老年給付，或年逾60歲以往未曾參加勞工保險(xiǎn)但已領(lǐng)取公教人員保險(xiǎn)

12、養(yǎng)老給付或軍人保險(xiǎn)退伍給付之退休人員，再受僱工作自願(yuàn)參加職業(yè)災(zāi)害保險(xiǎn)者，請(qǐng)?zhí)钣寐殬I(yè)災(zāi)害保險(xiǎn)加保申報(bào)表逕寄送勞保局辦理。五、同時(shí)申報(bào)被保險(xiǎn)人及相關(guān)眷屬加保、投保時(shí)，請(qǐng)分別填寫(xiě)相關(guān)資料於兩列；被保險(xiǎn)人已加保，僅申報(bào)眷屬單獨(dú)投保全民健康保險(xiǎn)，亦需填寫(xiě)被保險(xiǎn)人資料。六、因雇主非屬勞工保險(xiǎn)條例強(qiáng)制投保對(duì)象，故投保單位同時(shí)申報(bào)雇主參加勞工保險(xiǎn)請(qǐng)?jiān)凇腹椭髯灶?yuàn)加勞?！箼诖蚬?。七、「表號(hào)」為全民健康保險(xiǎn)專用欄位，請(qǐng)依下列說(shuō)明勾選其中一項(xiàng)（請(qǐng)打ˇ）：D第一

13、類(lèi)第二目至第五目及政府機(jī)關(guān)、公私立學(xué)校參加勞保人員及其眷屬的投保單位、E專門(mén)職業(yè)及技術(shù)人員自行執(zhí)業(yè)者之被保險(xiǎn)人及其眷屬的投保單位、G第二類(lèi)被保險(xiǎn)人及其眷屬的投保單位、H第三類(lèi)（農(nóng)保除外）被保險(xiǎn)人及其眷屬的投保單位。八、全民健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)效力自合於投保條件之當(dāng)日零時(shí)起生效。九、全民健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人之薪資較勞工保險(xiǎn)「投保薪資分級(jí)表」最高級(jí)為高者，仍應(yīng)按「全民健康保險(xiǎn)投保金額分級(jí)表」申報(bào)。十、全民健康保險(xiǎn)之投保金額不得低於勞工保險(xiǎn)之投保薪資。十

14、一、眷屬稱謂代號(hào)請(qǐng)依下列規(guī)定填寫(xiě)：代號(hào)123456789稱謂配偶父母子女祖父母孫子女外祖父母外孫子女曾祖父母外曾祖父母跨親等投保，請(qǐng)另檢附相關(guān)證明文件或聲明書(shū)十二、「合於健保投保條件」及「原因」欄請(qǐng)?jiān)斄?，如喪失被保險(xiǎn)人身分、新生嬰兒、結(jié)婚、收養(yǎng)、改變身分投保、更換所依附之被保險(xiǎn)人等。十三、年滿20歲2親等內(nèi)直系血親卑親屬，合於健保投保條件僅限下列原因，請(qǐng)依所列英文符號(hào)填寫(xiě)：符號(hào)原因S在學(xué)就讀且無(wú)職業(yè)P受禁治產(chǎn)宣告尚未撤銷(xiāo)A殘障而不能自謀