影本腹部疾病的mri診斷

1、腹部疾病的MRI診斷,吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院放射線科趙繪萍,第一節(jié) 概 述,一、腹部包括消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)等重要的實質(zhì)性臟器和空腔臟器。除胃、腸道外，其它實質(zhì)性臟器MRI已廣泛地應(yīng)用于腹部疾病的診斷。,二、檢查方法： （一）由于腹部參與呼吸運動，因此腹壁運動可產(chǎn)生偽影，并重疊于圖像當(dāng)中，影響圖像質(zhì)量及觀察。為了減少偽影，采用壓迫技術(shù)、呼吸門控技術(shù)及流動補償技術(shù)，使腹壁運動偽影和腹主動脈血流產(chǎn)生的偽影得

2、到消除及減輕，大大改善了圖像的質(zhì)量。 （二）腹部的MRI檢查大部分應(yīng)用于腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器。不同的器官掃描序列亦不甚相同，同時造影增強技術(shù)的不斷的開展，對診斷及鑒別診斷將起到一定的推動作用。,（三）腹部MRI檢查采取仰臥位，應(yīng)用體線圈以及必要的表面線圈，以獲得更加清晰的圖像。 一般掃描厚度為0.5-1.0cm。常規(guī)的行軸位、冠狀位以及必要的矢狀位掃描。 常規(guī) 采用SE（T1-WI、T2-W

3、I）及SPIR、STIR序列。,（四）腹部組織器官的MRI信號特點 組 織 T1-WI T2-WI 脂 肪 白 灰白 肌 肉 黑灰 黑灰 氣 體 黑 黑

4、 肝 臟 灰白 黑灰 脾 臟 灰 灰 胰 腺 灰白 灰白 腎皮質(zhì) 灰白 灰白 腎髓質(zhì) 灰 灰

5、 膽 囊 黑 白 血 管 黑 黑 腎上腺 灰 灰白,第二節(jié) 肝臟病變,一、肝臟的檢查技術(shù)? 檢查前準備：檢查前早晨禁食。? 常規(guī)掃描：SE序列T1-WI和T2-WI以及壓脂技術(shù)。? 增強掃描：主要鑒別良、惡性腫瘤特

6、別是對疾病早期的鑒別診斷。,二、肝臟解剖 （一）肝葉、肝段的劃分：肝位于上腹部。傳統(tǒng)上將肝分為4個葉、8個段。,三、肝臟正常MRI表現(xiàn),四、肝臟異常MRI表現(xiàn),大小異常 形態(tài)異常 邊緣異常 信號異常 占位性病變 肝血管的改變,五、肝內(nèi)占位病變,（一）原發(fā)性肝癌,,肝癌通常發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，我國的肝癌病例約90%合并有肝硬化，以門脈性大結(jié)節(jié)肝硬化最為多見。而慢性肝病和肝硬化為原發(fā)性肝細胞癌的重要病理背景。,1、

7、病理： （1）大體病理 巨塊型:直徑≥5cm為； 結(jié)節(jié)型:直徑<5cm ； 彌漫型:指小的瘤結(jié)節(jié)彌漫分布于大部分肝臟,（2）肝癌的細胞類型： 肝細胞型； 膽管細胞型； 混合型。,2、轉(zhuǎn)移途徑： 肝癌轉(zhuǎn)移以血行性最為常見，其次為淋巴，種植性少見。 肝細胞癌侵犯血竇，在門靜脈和肝靜脈內(nèi)形成癌栓，并向肝內(nèi)和肝外轉(zhuǎn)移。肺為肝外轉(zhuǎn)

8、移的主要途徑，其它有腎上腺、骨、腎、腦等。 淋巴道轉(zhuǎn)移以肝門淋巴結(jié)常見，其次，為胰頭周圍，后腹膜主動脈旁和脾門等區(qū)域。,3、肝癌的MRI表現(xiàn)：（1）肝細胞型肝癌：,①T1WI稍低信號，T2WI稍高信號。②可顯示腫塊內(nèi)的囊變、壞死、出血等改變。囊變及壞死在T1WI呈稍低信號的基礎(chǔ)上，其內(nèi)見不規(guī)則的更低信號，而T2WI呈高信號。出血呈短T1長T2異常信號。,肝細胞型肝癌,大體肉眼病理標本 介入治療栓塞后三周，行肝左葉切除

9、。,肝右葉后段結(jié)節(jié)型肝癌,肝左葉巨塊型肝癌,肝左葉彌漫型肝癌伴門脈瘤栓形成,肝右葉后段小肝癌,（2）膽管細胞型肝癌,①T1WI稍低信號，T2WI稍高信號；②輪廓欠清楚；③部分病灶內(nèi)見較多的點狀低信號（鈣化）；④遠側(cè)局部肝內(nèi)膽管擴張。,膽管細胞型肝癌,（二）肝轉(zhuǎn)移瘤,MRI表現(xiàn)：①“靶征”或“牛眼征”一般多見于轉(zhuǎn)移癌。②MRI不能對轉(zhuǎn)移瘤作出組織學(xué)診斷，多發(fā)的肝轉(zhuǎn)移瘤可有不同的MRI表現(xiàn)。,肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,（三）肝血管瘤,

10、1、病理：（1）通常為海綿狀血管瘤，為肝臟最為常見的良性腫瘤，以女性居多，可發(fā)生任何年齡。（2）血管瘤大小不一，可單發(fā)也可多發(fā)。（3）肉眼所見：外觀呈紫紅色，質(zhì)軟，可壓陷。無包膜，切面呈囊狀或篩狀空隙，如海棉，故稱為海綿狀血管瘤。其內(nèi)有時可見疤痕組織，偶見鈣化。（4）鏡下：見大小不等的血管竇，襯以扁平內(nèi)皮細胞，管腔之間有纖維組織和其他基質(zhì)。,2、MRI表現(xiàn)：（1）腫瘤的70%呈圓形、卵圓形，30%為分葉狀。界限清，邊緣銳利。（2

11、）在T1-WI上呈稍低信號，T2-WI上呈高信號。大部分信號均勻，少部分信號混雜。（3）在多回波T2-WI上，隨TE時間的增加，肝血管瘤的信號強度遞增。（4）巨大的血管瘤纖維瘢痕或纖維間隔在T1-WI和T2-WI上均表現(xiàn)為低信號。,（四）肝囊腫,1、病理：（1）肝囊腫為常見的先天性病變，為小膽管擴張演變而成，囊壁襯以分泌液體的上皮細胞，囊液清亮。（2）僅肝臟受累的囊腫可單發(fā)，也可多發(fā)。,2、MRI表現(xiàn)：,（1）肝囊腫呈圓形，邊界光

12、滑、銳利。（2）其內(nèi)信號均勻。呈長T1長T2信號強度，近似CSF樣信號。（3）囊腫內(nèi)蛋白含量高、出血在T1和T2權(quán)重像上均可表現(xiàn)為高信號。,（五）肝腺瘤,1、肝腺瘤極為罕見。服避孕藥的婦女、使用合成類固醇的男性、糖元累積癥的兒童易患該病。2、組織學(xué)上腺瘤由正?；蚯宥炔坏湫驮錾母渭毎脱軜?gòu)成。此瘤易出血，應(yīng)手術(shù)切除。3、MRI：肝腺瘤為界限清楚的腫物多為單發(fā)，T1-WI為低信號，T2-WI為高信號，如瘤體內(nèi)有出血，其表現(xiàn)為不同

13、時期的出血的信號強度。,（六）肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,1、為一種少見的肝內(nèi)良性腫瘤，多見于年輕的女性。病人一般無癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，單發(fā)居多，可發(fā)生肝的任何部位，以包膜下為多，可向肝外膨出。中心纖維瘢痕為其特征性。 2、大體病理所見：呈輻條樣纖維間隔自中心瘢痕向外輻射，部分或完全包繞許多肝實質(zhì)小葉結(jié)節(jié)，這些小結(jié)節(jié)含有正常的肝結(jié)構(gòu)（肝細胞、血管、膽管），但其排列異常。此病變無包膜。,3、MRI：具備以下3種征像，即可確診為局灶性

14、結(jié)節(jié)增生： （1）T1WI和T2WI上腫瘤均表現(xiàn)為等信號； （2）除中心瘢痕外，腫瘤余部分為均勻性信號。 （3）中心瘢痕在T2-WI上表現(xiàn)為高信號。 （4）增強掃描病灶早期呈明顯強化，中心瘢痕不強化。,六、肝臟彌漫性病變,（一）肝硬化 1、病因：肝炎、酒精和藥物中毒、膽汁郁積、肝臟淤血及其他少見因素（代謝、寄生蟲病等），我國以乙型肝炎為主要因素。 2、病理：肝細胞大量壞死，正常肝細胞代償性增生，形成許多再

15、生結(jié)節(jié)，同時伴有肝內(nèi)廣泛性纖維化，致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝體積變小。,3、MRI表現(xiàn)：,（1）肝臟的體積縮小，肝葉的比例失調(diào)。（2）肝門、肝裂增寬。（3）肝結(jié)節(jié)增生，肝表面凸凹不平，呈分葉形。（4）肝信號高低不均。（5）脾臟大；腹水；（6）門脈高壓，其表現(xiàn)為門脈主干擴張，常>13mm，側(cè)支血管建立、擴張和迂曲的血管常位于脾門附近、食道下端和胃的賁門區(qū)域。,a. CT平掃，肝明顯變形，邊緣凹凸不平，左、尾葉增大，右葉縮小，肝周

16、圍可見帶狀水樣密度區(qū)為腹水；b. MRI T2WI，肝變形，肝實質(zhì)內(nèi)可見混亂的細小網(wǎng)格結(jié)構(gòu),（二）脂肪肝,1、病因：內(nèi)分泌和代謝性疾病，如糖尿病、柯興氏綜合征和高血脂，以及肥胖、營養(yǎng)不良、化療和激素治療等。,2、病理：常伴有肝臟的輕度或中度的增大，質(zhì)地變軟，切面呈淺黃色，鏡下見肝細胞腫大，內(nèi)含大量脂肪球，周圍血管和血管竇受壓變細。,3、MRI表現(xiàn)：全肝、一葉或灶性脂肪浸潤，在T1-WI和T2-WI上信號可稍高。在脂肪抑制像上肝內(nèi)脂肪信號

17、可被抑制。,（三）肝血色素沉著癥,【臨床與病理】 先天性鐵代謝缺陷，或某些慢性貧血、溶血、輸血等原因，引起鐵的代謝混亂，使大量的鐵蛋白和含鐵血黃素形成并沉積在肝、脾、胰、腎、腎上腺、甲狀腺、皮膚等處，則產(chǎn)生血色素沉著癥(hemochromatosis)，也稱血色病 由于先天性鐵代謝缺陷所致者稱為原發(fā)性血色素沉著癥，由于其它疾病所致者稱為繼發(fā)性血色素沉著癥 肝硬化、皮膚青銅樣色素沉著和糖尿病為本癥三大臨床特征。肝組織含鐵濃度大大超過

18、250μg/g以上,【MRI影像學(xué)表現(xiàn) 】 T1WI、T2WI信號明顯降低，形成全肝低信號的“黑肝”,肝血色素沉著癥（圖）,MRI T2WI全肝信號明顯均勻降低，呈所謂“黑肝”,（四）Budd-Chiari 綜合征,【臨床與病理】 分別由Budd（1899）和Chiari（1945）先后報告 是由于肝段下腔靜脈和/或肝靜脈狹窄或阻塞所致肝靜脈回流障礙的臨床綜合征 病因分先天性和后天性兩種，前者為上段下腔靜脈出生后未退

19、化的蹼膜引起；后者與外傷、炎癥、腫瘤壓迫和血管內(nèi)血栓形成有關(guān)。 臨床表現(xiàn)肝大、脾大、腹水、下肢靜脈曲張、浮腫等門靜脈高壓和體循環(huán)回流障礙,【MRI影像學(xué)表現(xiàn)】 肝硬化 下腔靜脈、肝靜脈狹窄、阻塞 肝淤血，T1WI表現(xiàn)低信號，T2WI表現(xiàn)高信號,Budd-Chiari 綜合征（圖）,a. CT對比增強掃描，肝實質(zhì)不均勻增強，肝靜脈顯示不清，下腔靜脈變窄（箭頭）；b.下腔靜脈造影DSA，下腔靜脈肝段呈盲端閉塞（箭頭），肝靜脈通過

20、側(cè)枝回流,第三節(jié) 膽道系統(tǒng)病變,一、膽道系統(tǒng)正常解剖,二、正常膽道系統(tǒng)MRI表現(xiàn),MRCP正常表現(xiàn)：,三、膽系先天性疾病,定義：胚胎時期膽系發(fā)育障礙或變異可導(dǎo)致出生后膽囊、膽管數(shù)目或形態(tài)異常、管腔閉鎖或擴張等，從而引起膽系生理和病理改變 常見的有雙膽囊、雙房膽囊、扁帽樣膽囊、葫蘆狀膽囊、膽囊憩室、膽囊異位、膽囊缺如、膽管閉鎖和膽管囊狀擴張,先天性膽管囊狀擴張（圖）,先天性膽管囊狀擴張 肝外膽管囊狀擴張:膽總管囊腫，膽總管憩室，壁

21、內(nèi)段膽總管囊狀膨出 肝內(nèi)膽管囊狀擴張:卡羅里( Caroli) 病 肝內(nèi)、外膽管囊狀擴張,三、膽道系統(tǒng)結(jié)石（一）膽囊結(jié)石：,膽囊結(jié)石可單發(fā)或多發(fā)，小的如泥沙，大的可占據(jù)整個膽囊，形態(tài)和結(jié)構(gòu)多種多樣。泥沙樣結(jié)石常沉積在下部與膽汁形成液平面。結(jié)石常合并慢性膽囊炎，如結(jié)石阻塞膽囊管可引起膽囊的增大。,膽囊結(jié)石（含鈣類）,膽囊結(jié)石（含膽固醇類）,MRI：T1WI和T2WI均呈低或無信號,膽囊泥沙樣結(jié)石,（二）膽管結(jié)石,1、膽管結(jié)石是梗阻性

22、黃疸的重要原因，大約占膽系結(jié)石的20~40%。 2、MRI： （1）在T2-WI軸位上，膽總管高信號內(nèi)見圓或橢圓形的低信號，也叫做“靶征”。 （2）在T2-WI或脂肪抑制像的冠狀像上擴張的膽總管下端見圓或橢圓形低信號結(jié)石影，梗阻部位的膽總管的下端呈“新月征”。,（3）MRCP表現(xiàn)為肝內(nèi)、外膽管見單發(fā)或多發(fā)的圓形或橢圓形大小不等的低信號影，梗阻部位以上肝內(nèi)、外膽管擴張，梗阻端呈倒杯口狀。有些小的結(jié)石在MIP重建

23、圖象上被掩蓋，而在MRCP原始圖像上可顯示。,四、膽囊炎,（一）急性膽囊炎 1、病因：多為膽石阻塞膽囊管，細菌感染所致。 2、病理:膽囊壁充血、水腫，炎細胞浸潤，粘膜潰瘍形成，膽囊增大積膿，并可出現(xiàn)膽囊壁壞死穿孔，形成膽囊周圍膿腫。 3、臨床出現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛和壓痛、惡心嘔吐、輕度黃疸和白細胞增多等。,4、MRI：膽囊壁增厚>3mm，邊界模糊，膽囊周圍水腫呈環(huán)形長T1長T2異常信號，膽囊體積增大，橫徑>4.

24、5cm。如膽囊穿孔正常膽囊周圍的脂肪間隙消失，形成膿腫。,（二）慢性膽囊炎,慢性膽囊炎粘膜破壞、壁纖維化和增厚，有時可見鈣化，膽囊體積變小。,五、膽系腫瘤（一）膽囊癌 1、膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。 2、與膽囊結(jié)石、膽囊息肉有關(guān)。,3、MRI表現(xiàn)： （1）膽囊壁限局性或彌漫性不規(guī)則增厚； （2）從膽囊壁突向腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)乳頭狀結(jié)節(jié)； （3）膽囊表現(xiàn)實質(zhì)性腫塊，膽囊腔大部分或完全消失。

25、 （4）其瘤體信號特點為稍長T1稍長T2信號強度。 （5）膽囊癌可侵犯肝臟，癌腫與肝界限模糊。,（二）膽管癌 1、指發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。 2、病理上多為腺癌。 3、臨床主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、黃疸及進行性消瘦。,4、MRI：主要取決于癌生長的部位和方式以及膽道阻塞的程度。根據(jù)膽管擴張的部位和范圍并可推斷癌生長的部位。左右肝管及左右肝管匯合處的癌塊表現(xiàn)為肝門處不規(guī)則，界限

26、不清的稍長T1稍長T2異常信號，肝內(nèi)膽管擴張。5、MRCP顯示膽管樹的中斷，其遠端肝管或膽總管不顯示。如癌腫發(fā)生在膽總管下端，膽總管中斷，以上部位膽道系統(tǒng)擴張。,肝管癌,（三）壺腹周圍癌,1、是指十二指腸乳頭部，膽總管胰腺段，胰管上皮及覆蓋于膽總管、乳頭上十二指腸粘膜或其腺體的癌腫。2、臨床主要表現(xiàn)上腹部不適，脹滿，納少，梗阻性黃疸等。3、壺腹癌均為腺癌，多數(shù)為息肉樣，生長緩慢。癌腫可向十二指腸粘膜及膽總管浸潤，并阻塞膽總管下端，

27、引起阻塞部位以上膽道及膽囊擴張，出現(xiàn)黃疸。,4、MRI：常規(guī)掃描僅能顯示阻塞部位以上的膽道擴張及腫大的膽囊。小的癌腫不易被發(fā)現(xiàn)或顯示胰頭部腫塊，呈稍長T1稍長T2異常信號，不易與胰頭癌相鑒別。5、MRCP：顯示膽總管下端呈對稱性狹窄，并可出現(xiàn)“雙管征”，表現(xiàn)為擴張的胰管和膽總管下端呈“并行”狀態(tài)。,六、膽系梗阻,（一）膽道梗阻診斷的確定 肝內(nèi)膽管擴張：實質(zhì)內(nèi)呈樹枝狀分布的條狀無強化長T1長T2信號。分為輕、中、重度擴張。肝總管和