錐體外系和小腦進(jìn)修

1、錐 體 外 系,,解剖生理,概念： 廣義的講，除了錐體系以外，所有與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)稱為錐體外系，小腦及前庭系統(tǒng)也包括在內(nèi)。臨床上錐體外系以紋狀體蒼白球系統(tǒng)為主要組成部分。 錐體外系包括基底節(jié)（The basal ganglia） （豆?fàn)詈思拔矤詈?caudate) ）、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、小腦的齒狀核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓的前庭神經(jīng)核及下橄欖核等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。,尾狀核-----------------------

2、--- （新）紋狀體 殼核(putamen) ---- 豆?fàn)詈?外側(cè)部 蒼白球 （外節(jié)） （舊紋狀體） 內(nèi)側(cè)部基底節(jié) （內(nèi)節(jié)） GPi-SNr復(fù)合體

3、 網(wǎng)狀部-------------- 黑質(zhì) 致密部 丘腦底核,,,,,,,傳導(dǎo)通路： 與錐體束不同，錐體外系的通路較短，相互聯(lián)系復(fù)雜?；坠?jié)接受大腦皮質(zhì)，丘腦傳來的沖動(dòng)，蒼白球發(fā)出纖維到丘腦和皮層。 錐體外系不直接影響脊髓前角的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，其下行通

4、路均主要經(jīng)腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與紅核，再由此發(fā)出網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束、前庭脊髓束、被蓋脊髓束等下行到脊髓。黑質(zhì)為大腦皮質(zhì)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系的中間站。,錐體外系的纖維聯(lián)系,基底節(jié)解剖特點(diǎn),從廣泛皮層的信息傳入、直到蒼白球及黑質(zhì)的信息傳出，參與的神經(jīng)元數(shù)急劇減少，反映了底節(jié)存在相當(dāng)程度的信息會(huì)聚及整合的過程；信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞是以網(wǎng)絡(luò)形式而不是沿固化的解剖途徑傳送的。,基底神經(jīng)節(jié)病變相關(guān)的一組疾病,帕金森病、亨亭頓舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、多發(fā)

5、抽動(dòng)癥及強(qiáng)迫癥等的神經(jīng)精神癥狀近年來，基底節(jié)結(jié)構(gòu)與廣泛的皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域聯(lián)系環(huán)路才被確定。這也導(dǎo)致對(duì)一些神經(jīng)精神癥狀“新”的詮釋，這些臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)障礙和精神障礙及認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)改變。 基底節(jié)特別是與邊緣系統(tǒng)和前額葉皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的聯(lián)系，可引起一系列神經(jīng)精神癥狀包括認(rèn)知障礙情感改變，乃至一些特別的未廣泛接受的概念如基底節(jié)性認(rèn)知障礙及癡呆是有功能－結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)基礎(chǔ)的,皮 質(zhì),,,,紋狀體,底 丘腦 核,束旁核,外側(cè)蒼白球,內(nèi)側(cè)蒼白球

6、黑質(zhì)網(wǎng)狀部,,,,,,,,,,,,,新近提出的基底節(jié)功能解剖模型,抑制性遞質(zhì) ?-氨基丁酸興奮性遞質(zhì) 谷氨酸,,,錐體外系病變的臨床表現(xiàn),錐體外系病變的癥狀：肌張力改變和不自主運(yùn)動(dòng)兩大類。肌張力改變：肌張力增高、肌張力減低、游走性肌張力增強(qiáng)和減弱。不自主運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣動(dòng)作、扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸、手足徐動(dòng)癥、肌陣攣、抽搐等。,錐體外系病變的臨床表現(xiàn),錐外系癥狀特點(diǎn)：睡眠后消失，精神緊張和/或情緒激動(dòng)時(shí)加重。,錐體外系病

7、變的臨床表現(xiàn),一般認(rèn)為錐外系病變的各種臨床表現(xiàn)與不同部位的損害有關(guān)，即根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)特征可推測(cè)損害部位，但確切定位則很困難。,錐體外系病變的臨床表現(xiàn),黑質(zhì)和蒼白球損害：典型者為Parkinson’s Disease，肌強(qiáng)直、肌張力增高呈齒輪樣，運(yùn)動(dòng)減少，聯(lián)合伴隨動(dòng)作減少，動(dòng)作緩慢，表情呆板，言語單調(diào)，靜止性震顫（4-6次/秒）。,錐體外系病變的臨床表現(xiàn),尾狀核病變：肌張力減低及舞蹈樣動(dòng)作。典型代表為舞蹈病，不隨意運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)為無目的、無

8、定型、突發(fā)、快速和粗大的急跳動(dòng)作，面部常有擠眉弄眼，扮鬼臉。,錐體外系病變的臨床表現(xiàn),殼核及尾狀核病變：扭轉(zhuǎn)痙攣及手足徐動(dòng)或指劃動(dòng)作，手、足間歇的、緩慢的變曲的蚯蚓蠕動(dòng)樣動(dòng)作，其特點(diǎn)為肌張力時(shí)強(qiáng)時(shí)弱。,錐體外系病變的臨床表現(xiàn),肌強(qiáng)直： 伸肌和曲肌的肌張力均升高，因此，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，各方向所遇到的阻力是一致的，稱為鉛管樣強(qiáng)直。當(dāng)伴有震顫時(shí)，則為齒輪樣強(qiáng)直。 注意與錐體束受損時(shí)的折刀樣痙攣鑒別。,又名震顫麻

9、痹，是1817年P(guān)arkison首先描述，是一種老年人常見的原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，尤其是黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元變性缺失，而使多巴胺含量明顯降低，而產(chǎn)生的一系列的臨床表現(xiàn)：震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀群，其病理上的主要變化是：在黑質(zhì)紋狀體變性的殘留神經(jīng)元胞漿內(nèi)出現(xiàn)特征性的嗜酸性包涵體，即Lewy小體。,帕金森氏?。≒arkinson Disease）,一、臨床表現(xiàn)：本病目前尚無一種特異性診斷方法，主要靠臨床表現(xiàn)

10、鑒別除外的方法進(jìn)行診斷。㈠臨床特點(diǎn)：1、多為中老年人發(fā)病，病因不明，慢性起病緩慢進(jìn)展。2、癥狀多自一側(cè)上肢→同側(cè)下肢→對(duì)側(cè)上肢→對(duì)側(cè)下肢，呈N字型發(fā)展。3、主要表現(xiàn)為震顫、肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)減少癥狀群。,搓丸狀靜止性4～6Hz規(guī)律性震顫。四肢呈鉛管樣或齒輪狀肌張力增強(qiáng)。隨意運(yùn)動(dòng)減少，緩慢，凝滯步態(tài)，小步，面具臉。寫字過小征，猿猴姿勢(shì)，慌張步態(tài)等。植物神經(jīng)功能障礙，油脂面，直立性低血壓，頑固性便秘等。,㈡輔助檢查：１、一般

11、常規(guī)及腦脊液常規(guī)檢查無異常。２、顱腦CT、MRI無特征性改變。３、腦脊液及尿中，多巴胺代謝產(chǎn)物減少。４、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（SPECT）及正電子發(fā)射體層掃描（PET）對(duì)診斷早期PD甚有幫助，因其價(jià)格昂貴，目前尚很少用于臨床。,靜止性震顫（tremor） ：肢體的促動(dòng)肌與拮抗肌發(fā)生節(jié)律性收縮與松弛引起。多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端（手指）開始。節(jié)律性抖動(dòng)，每秒4-6次，靜止時(shí)明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。各肢體和頭部均可出現(xiàn)，發(fā)生于

12、手時(shí)，表現(xiàn)為搓丸樣（pill-rolling action）。呈N字型進(jìn)展，可波及口唇、舌體、下頜及頭面部。有些病人亦可表現(xiàn)為動(dòng)作性震顫。,肌強(qiáng)直（rigidity）是本病最重要的癥狀之一，多從一側(cè)上肢的近端開始，逐漸蔓延到遠(yuǎn)端、對(duì)側(cè)以及全身，近端重于遠(yuǎn)端，非對(duì)稱性。促動(dòng)肌與拮抗肌肌張力都有增高。關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，增高的肌張力始終均勻一致，稱為“鉛管樣強(qiáng)直”如有震顫，可感到在均勻的阻力上出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，稱為“齒輪樣強(qiáng)直”頭部前傾，

13、軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢髖及膝關(guān)節(jié)均略為彎曲。手指間關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)屈曲，手指內(nèi)收，拇指對(duì)掌,運(yùn)動(dòng)障礙（bradykinesia）包括運(yùn)動(dòng)不能、運(yùn)動(dòng)減少及運(yùn)動(dòng)遲緩。講話慢，語調(diào)低沉單調(diào)，走路時(shí)雙臂無擺動(dòng)。步態(tài)為“慌張步態(tài)”：起步艱難，邁步后以小碎步前沖，不能及時(shí)停止或轉(zhuǎn)身?！靶懓Y”等精細(xì)活動(dòng)障礙。后期吞咽、翻身困難。,平衡障礙,指患者站立或行走時(shí)不能維持身體平衡，或在突然發(fā)生姿勢(shì)改變時(shí)不能做出反應(yīng)（

14、姿勢(shì)反射障礙）。,其他癥狀和體征,自主神經(jīng)癥狀：頑固性便秘、出汗異常、性功能障礙、脂溢性皮炎、體位性低血壓。認(rèn)知、情感和行為癥狀：抑郁、幻覺妄想、譫妄、認(rèn)知障礙或癡呆。睡眠障礙、體重減輕等。,與長(zhǎng)期服用左旋多巴有關(guān)的并發(fā)癥,運(yùn)動(dòng)波動(dòng)：晨僵（early morning-off）：早晨第一次服藥前明顯的運(yùn)動(dòng)不能。劑末衰竭（End of dose wearing-off）：每次服藥后藥效維持時(shí)間較以往縮短。不可預(yù)測(cè)的衰竭（unpre

15、dictable wearing-off）：對(duì)LDOPA的反應(yīng)差且不與服藥時(shí)間明顯關(guān)連。開/關(guān)現(xiàn)象（on/off phenomena）：可動(dòng)的“開”狀態(tài)和不可動(dòng)的“關(guān)”狀態(tài)間不可預(yù)測(cè)的波動(dòng)。長(zhǎng)時(shí)程波動(dòng)：可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，包括：經(jīng)前期惡化（premenstrual worsening）：早發(fā)型女性病人后期戒斷衰退（late withdrwal deferioration）：長(zhǎng)期用LDOPA后停用，雖然LDOPA半衰期短，也會(huì)在戒斷

16、后出現(xiàn)的明顯衰退，之后2周再次出現(xiàn)第二次戒斷衰退。,異動(dòng)癥（Dyskinesias）表現(xiàn)為舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，可累及肢體、口舌、頸、軀干，有時(shí)累及腹部；肌張力障礙和肌陣孿。峰值期異動(dòng)癥（peak-dose dyskinesia）：反應(yīng)了紋狀體多巴胺水平過高。早晨足部肌張力障礙（early moring foot dystonia）：主要見于晨醒、首次服藥前，可能與多巴胺受體刺激低水平有關(guān)。雙相性異動(dòng)癥（diphasic dyskines

17、ia）：見于服用一個(gè)常規(guī)劑量后，在轉(zhuǎn)為“開”狀態(tài)是出現(xiàn)，然后療效出現(xiàn)，在轉(zhuǎn)為“關(guān)”狀態(tài)時(shí)再次出現(xiàn)異常不自主運(yùn)動(dòng)。,帕金森病的分型,一、原發(fā)性帕金森?。↖diopathic Parkinson’s disease）：又稱特發(fā)性或震顫麻痹。(一）原發(fā)性帕金森病按病程分型：良性型：病程較長(zhǎng)，平均可達(dá)12年，運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)較晚惡性型：病程較短，平均可達(dá)4年，運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)較早根據(jù)癥狀分型：A型：震顫型B型：

18、運(yùn)動(dòng)遲緩和僵直型AB型：震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、僵直型伴癡呆型：震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、僵直型不伴癡呆,按遺傳分型：家族性帕金森病少年型帕金森病根據(jù)病情嚴(yán)重程度可以分為五級(jí)僅單側(cè)出現(xiàn)癥狀，功能障礙較輕；出現(xiàn)雙側(cè)和軀干的癥狀，尚無姿勢(shì)反射障礙；出現(xiàn)輕度姿勢(shì)反射障礙，勞動(dòng)力喪失，但仍具有日常生活能力出現(xiàn)明顯的姿勢(shì)反射障礙，勞動(dòng)力喪失，日常生活及活動(dòng)能力嚴(yán)重受到影響需他人幫助起床，限于輪椅生活。,(二）少年型帕金森?。↗uvenile P

19、aekinson’s Disease, young-onset ～,YOPD）又稱進(jìn)行性蒼白球萎縮或進(jìn)行性蒼白球變性。在40歲以前發(fā)病，是一種少見的家族性遺傳性基底節(jié)變性疾病，于1917年由Ramsay Hunt首先描述。其病理變化與PD不同，主要為豆?fàn)詈宋s，蒼白球的大細(xì)胞減少，神經(jīng)膠質(zhì)增生，殼核、尾狀核、黑質(zhì)及丘腦底核的損害較輕。無腦炎病史。臨床特征：一般有家族史，多數(shù)為家族性，少數(shù)亦可散發(fā)。在兒童期或成年早期便出現(xiàn)與PD

20、類似的癥狀起病隱襲，進(jìn)展緩慢；震顫與肌僵直均同時(shí)存在，但程度較輕，起病10-20年仍能繼續(xù)行走。,二、繼發(fā)性帕金森綜合征：又稱獲得性或癥狀性帕金森綜合征（Symptomatic Parkinsonism）、震顫麻痹綜合征。是由其他多種疾病所引起的綜合征，臨床類似帕金森病。主要有以下疾病或原因引起：,感染性：腦炎、慢性病毒感染等，如腦炎后帕金森綜合征（嗜睡性腦炎、乙型腦炎及其他類型的腦炎等）藥物性：酚噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪、奮乃靜等

21、）；丁酰苯類（氟哌啶醇）；抗抑郁劑；安定劑；利血平；氟桂利嗪等。中毒性：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP），一氧化碳，錳，汞，乙醇等.血管性：由腦動(dòng)脈硬化、紋狀體蒼白球等部位的多發(fā)性腦梗死、低血壓性休克、慢性硬膜下血腫等引起。外傷性：腦外傷、拳擊性腦病等代謝性：甲狀腺/甲狀旁腺功能障礙、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥。其他：正壓性腦積水、中腦空洞癥、腦腫瘤（特別是腦中線部位及基底節(jié)區(qū)腫瘤）。

22、繼發(fā)性帕金森綜合征特點(diǎn)是，有明確的病因，根據(jù)不同病因可以有不同臨床表現(xiàn)，對(duì)因治療后，病情可以好轉(zhuǎn)和痊愈，而用多巴替代治療則效果不佳。,三、遺傳變性性帕金森綜合征此類疾病是一組神經(jīng)系統(tǒng)遺傳變性疾病，可有家族遺傳史，對(duì)多巴類藥物治療效果不明顯。Wilson?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕┏Ｈ旧w顯性遺傳Lewy小體?。╠ementia with Lewy body disease,DLBD）Huntington?。ê嗤㈩D?。┘易逍曰坠?jié)鈣化（

23、familial calcification of the basal ganglia, FCBG）又稱Fahr病。橄欖-橋腦-小腦-脊髓變性Hallervorden-Spatz病，即蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性（HSD）家族性帕金森綜合征伴周圍神經(jīng)病神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥,四、多系統(tǒng)變性疊加綜合征,又稱帕金森疊加綜合征（parkinsonism-plus）或癥狀性震顫麻痹綜合征。進(jìn)行性核上性麻痹帕金森綜合征-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化復(fù)

24、合征皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)變性Alzheimer?。ò柎暮Ｄ。┢珎?cè)萎縮-偏側(cè)帕金森綜合征多系統(tǒng)萎縮：包括特發(fā)性直立性低血壓、紋狀體黑質(zhì)變性、橄欖體腦橋小腦萎縮3個(gè)獨(dú)立的疾病,帕金森病的診斷和鑒別診斷,診斷要點(diǎn)：病史震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)障礙姿勢(shì)反射自主神經(jīng)功能障礙精神障礙輔助檢查限于沒有合并癥不伴有錐體束、假性球麻痹、眼顫、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙、肌萎縮、周圍神經(jīng)損害的癥狀和體征、癲癇、尿失禁、癡呆、感情失調(diào)及幻覺等帕金森綜

25、合征以外的癥狀,應(yīng)用LDOPA制劑治療有效排除原發(fā)性帕金森病的診斷：有下列癥狀及體征時(shí)，可以排除原發(fā)性帕金森病有動(dòng)眼危象病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦體征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力、語言和執(zhí)行障礙錐體束征陽性用大劑量LDOPA治療無效（除外吸收障礙）其他原因引起的繼發(fā)性帕金森?。ㄅ两鹕C合征）,帕金森病的支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)臨床不能確診時(shí)，有以下癥狀及體征至

26、少符合3個(gè)以上（含3個(gè)）則支持帕金森病的臨床診斷單側(cè)起病靜止性震顫病情逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累對(duì)LDOPA的治療反應(yīng)非常好（70%-100%）嚴(yán)重的LDOPA導(dǎo)致的異動(dòng)癥LDOPA的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）,減少誤診的措施：詳細(xì)病史采集內(nèi)科體檢神經(jīng)系統(tǒng)查體實(shí)驗(yàn)室檢查電生理檢查影像學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查,多系統(tǒng)變性（Multiple system degenerat

27、ion，MSD）是病因不明的散發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病總稱中老年發(fā)病，隱匿起病，慢性進(jìn)行性加重，預(yù)后不良病變同時(shí)或先后累及兩個(gè)或兩個(gè)以上神經(jīng)功能系統(tǒng)出現(xiàn)特定的臨床表現(xiàn)其帕金森綜合征的臨床表現(xiàn)是雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)的以雙下肢為主要表現(xiàn)的肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)減少為主，而多數(shù)缺少典型的搓丸樣靜止性震顫無有效的治療方法，多巴替代治療療效差或無效如果多系統(tǒng)損害的癥狀中，有帕金森綜合征的癥狀和體征則可稱為帕金森疊加綜合征（Parkison plus，PP）

28、，其與多系統(tǒng)變性基本同義.,其他鑒別診斷：進(jìn)行性核上性眼肌麻痹（Progerssive supranuelear palsy,PSP）彌漫性路易體病（Diffuse Lewy body disease，DLBD）皮質(zhì)基底節(jié)變性（Corticobasal degegnration，CBD）,進(jìn)行性核上性眼肌麻痹（Progerssive supranuelear palsy,PSP）本病是以姿勢(shì)不穩(wěn)，帕金森綜合征，垂直性核上性凝視麻

29、痹，假性球麻痹為特征的神經(jīng)多系統(tǒng)變性病。特征性臨床表現(xiàn)是垂直性核上性眼肌麻痹，首先可表現(xiàn)為意向性下視麻痹，繼之上視麻痹，漸發(fā)展為完全性垂直性麻痹，再發(fā)展為完全性側(cè)視麻痹，而眼球中央固定。重要和常見是錐體外系受損表現(xiàn)，肌張力增強(qiáng)是以上頸肌與上部軀干肌為主，致使軀干挺直，頭頸過伸后仰，造成嚴(yán)重的平衡障礙，經(jīng)常向后跌例。其它活動(dòng)減少，始動(dòng)困難，小步，慌張步態(tài)等也很明顯.另外還可出現(xiàn)假性球麻痹及智力障礙等。,彌漫性路易體?。―iffuse Le

30、wy body disease，DLBD）又稱為路易小體癡呆臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性皮層性癡呆及帕金森綜合征，并可伴有植物神經(jīng)功能紊亂及錐體束損害等神經(jīng)多系統(tǒng)損害的帕金森疊加綜合征。首發(fā)癥狀可以是波動(dòng)性進(jìn)行性皮層性癡呆或帕金森綜合征，兩者可先后或同時(shí)出現(xiàn)，并伴有器質(zhì)性精神障礙。一般認(rèn)為，如果帕金森綜合征和癡呆，先后一年之內(nèi)出現(xiàn)，則可能是DLBD，如果超過一年則宜診斷帕金森病合并癡呆。,本病的病理改變?yōu)閺V泛的大腦皮質(zhì)萎縮，側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大

31、，黑質(zhì)及蘭斑核色素脫失。其特殊的改變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛大量的出現(xiàn)Lewy小體。皮質(zhì)，間腦，腦干廣泛出現(xiàn)類似帕金森病的Lewy小體。故有人認(rèn)為，DLBD是病理變化是在PD病理改變延長(zhǎng)線上。過去認(rèn)為是少見病，近年漸增多，可能成為老年人癡呆第二大原因。,皮質(zhì)基底節(jié)變性（Corticobasal degegnration，CBD）是由于大腦皮質(zhì)額頂葉及基底節(jié)黑質(zhì)為主的非對(duì)稱性萎縮變性而引起的不對(duì)稱性皮質(zhì)基底節(jié)損害的癥狀和體征，可表現(xiàn)為一側(cè)的

32、帕金森綜合征，肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)減少，動(dòng)作緩慢，姿勢(shì)反射障礙，平衡不穩(wěn)而易跌倒。額頂葉高級(jí)神經(jīng)功能障礙，肢體的運(yùn)動(dòng)性失用，失語及認(rèn)知功能障礙，額葉釋放癥狀可有摸索及強(qiáng)握反射，以及異己肢體現(xiàn)象，感覺肢體并非屬于自己，并出現(xiàn)肢體的非自主運(yùn)動(dòng)，常有皮質(zhì)性感覺障礙，垂直性及水平性核上性眼肌麻痹，錐體束損害征及植物神經(jīng)功能障礙，上述癥狀和體征可以從一側(cè)發(fā)展到對(duì)側(cè)。本病多巴治療無效，也無其它有效的治療方法。,對(duì)神經(jīng)多系統(tǒng)變性的診斷必需非常慎重，因?yàn)楸静?/p>

33、目前尚無有效治療方法，臨床診斷即判為不治之癥，對(duì)臨床表現(xiàn)必需認(rèn)真仔細(xì)的觀察分析，且經(jīng)過一定時(shí)間的觀察，除外其它可能疾病，才能考慮臨床診斷。當(dāng)然這種病目前尚屬少見病，由于認(rèn)識(shí)不夠而誤診為帕金森病，腦梗塞，腦萎縮等誤治的也不少見。,帕金森病病人之特殊姿勢(shì): 頭部前傾,軀干俯屈,肘關(guān)節(jié)屈曲,前臂內(nèi)收,雙手置于軀干前方,下肢之髖及膝關(guān)節(jié) 略為彎曲,帕金森病病人手部特殊姿勢(shì),帕金森病病人典型的面具臉,治 療,藥物治療 抗膽堿能藥：以苯海

34、索(安坦)為代表多巴胺替代治療：1）左旋多巴(L-dopa)、外周脫羧酶抑制劑：卡比多巴2）復(fù)方多巴（左旋多巴加脫羧酶抑制劑）包括美多巴(Madopar)和帕金寧（息寧片Sinemet）。DA釋放促進(jìn)劑（DA能增強(qiáng)劑）：金剛烷胺（Amantadine）DA受體激動(dòng)劑：麥角類衍生物：溴隱亭、培高利特（協(xié)良行）非麥角類合成藥：吡貝地爾（泰舒達(dá)）、阿撲嗎啡等阻止多巴或（和）抑制DA降解藥：?jiǎn)伟费趸敢种苿∕AO-I）：司來

35、吉蘭Selegiline，思吉寧等。兒茶酚胺-氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）：托卡朋等神經(jīng)元保護(hù)劑：?jiǎn)伟费趸敢种苿∕AO-I）興奮性氨基酸拮抗劑洛斯寶（Vasobrat,活血素）尼麥角林其他藥物：抗氧化劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、免疫調(diào)節(jié)劑等,1.抗膽堿能藥物,安坦 2mg bid-tid苯甲托品 0.5-2mg bid開馬君 5-10mg

36、tid東莨菪堿 0.2-0.4mg Tid 從小劑量逐漸增加劑量,,,抗膽堿藥物作用機(jī)制,確切的機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為基底節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)中多巴胺和乙酰膽堿處于平衡狀態(tài)。PD狀態(tài)下出現(xiàn)不平衡。臨床上膽堿能藥物能加重PD癥狀，抗膽堿藥物則減輕PD癥狀，支持這個(gè)觀點(diǎn)。,適用范圍,多用于較年輕的患者（≤ 60歲）靜止性震顫為主要的癥狀（對(duì)強(qiáng)直、少動(dòng)、步態(tài)和姿勢(shì)障礙無明顯療效）認(rèn)知功能正常,副作用—中樞性,記憶障礙

37、精神錯(cuò)亂幻覺鎮(zhèn)靜和焦慮異動(dòng)癥—口面部更易發(fā)生,副作用—周圍性,口干視力模糊—青光眼慎用便秘惡心尿儲(chǔ)留—前列腺肥大者慎用出汗障礙心動(dòng)過緩,金剛烷胺,作用機(jī)理不清，可能的機(jī)制：增加多巴胺釋放抑制突觸間多巴胺再攝取直接作用于DR抗膽堿作用,金剛烷胺的療效,對(duì)少動(dòng)和強(qiáng)直的療效比抗膽堿藥強(qiáng)，隊(duì)震顫的療效比抗膽堿藥弱單藥治療或與LD合用均有療效既往認(rèn)為療效持續(xù)6周-6個(gè)月，現(xiàn)有人認(rèn)為療效可持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間,使用劑量和注意事

38、項(xiàng),100-200mg，qd-tid 以100mg/d起始，逐漸加量超過上述劑量無更大的改善，且增加副作用的可能腎功能損害者應(yīng)減少劑量,金剛烷胺的副作用,精神錯(cuò)亂幻覺失眠惡夢(mèng),斑踝部水腫口干視覺模糊,早期PD的藥物治療—神經(jīng)保護(hù),selegiline—公認(rèn)的保護(hù)劑已證明VitE無保護(hù)作用沒有一種抗氧化劑、生物能量劑、抗谷氨酸藥、抗炎藥證

39、明臨床有效測(cè)試中的神經(jīng)保護(hù)劑：多巴胺激動(dòng)劑、力如太、輔酶Q10,早期PD的藥物治療—癥狀治療（1）,過去的10年里，傾向于開始用激動(dòng)劑治療，在療效減退時(shí)再加上LD與LD相比，減少了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥在早期病人中， 抗帕金森作用優(yōu)于安慰劑早期病人中，抗帕金森病作用與 LD相仿,早期PD的藥物治療—癥狀治療（2）,多巴胺激動(dòng)劑單藥治療療效可持續(xù)數(shù)年加上LD后臨床改善與單用LD相仿，但減少了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥公認(rèn)的神經(jīng)保護(hù)劑,早期PD的

40、藥物治療—已起用LD治療的病人如何處理,多數(shù)醫(yī)生選擇增加激動(dòng)劑而不是增加LD劑量，研究證實(shí)，這樣可以減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的危險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療—?jiǎng)┠┈F(xiàn)象（1）,加用激動(dòng)劑加用COMTI如無異動(dòng)癥，可增加LD劑量，或不改變每日總量情況下增加服藥次數(shù)使用LD長(zhǎng)效制劑,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療—?jiǎng)┠┈F(xiàn)象（2）,減少飲食中蛋白含量或服藥時(shí)避開蛋白飲食的時(shí)間皮下注射阿樸嗎啡持續(xù)的多巴胺能刺激,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療—開期延遲或無開期,原因 胃

41、腸道吸收緩慢，蛋白競(jìng)爭(zhēng)性吸收 劑量不夠，向腦轉(zhuǎn)運(yùn)減少 胃蠕動(dòng)緩慢處理 加用COMTI，增加LD向腦內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)， LD小量增加，減少異動(dòng)癥的發(fā)生 避開進(jìn)食時(shí)間，空腹服用 嗎丁啉,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療—不可預(yù)計(jì)的“關(guān)”發(fā)作,發(fā)生于晚期，“開” 期常伴異動(dòng)癥，在數(shù)秒—-數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為“關(guān)”期，機(jī)制不詳治療困難， 應(yīng)考慮持續(xù)的多巴胺刺激或外科治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療—凍結(jié)現(xiàn)象,

42、在LD達(dá)峰值時(shí)時(shí)有凍結(jié)或明顯的其它PD癥狀，提示劑量不足，可增加劑量“開”期凍結(jié)—難以控制，康復(fù)訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療—峰值異動(dòng),原因 脈沖樣多巴胺刺激 異常的神經(jīng)沖動(dòng)型式,峰值異動(dòng)癥的處理,立即停用LD 普通片，起用控釋片停用selegiline減少每次的LD劑量減少劑量同時(shí)加用DA激動(dòng)劑考慮加用抗異動(dòng)藥物—金剛烷胺考慮手術(shù)治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療—雙相異動(dòng)癥,表現(xiàn)為L(zhǎng)D周期的開始和結(jié)束出現(xiàn)異動(dòng)，峰

43、值時(shí)癥狀改善，即異動(dòng)—改善—異動(dòng)。發(fā)生于晚期PD患者，尤其以前曾有峰值異動(dòng)者，易發(fā)生于下肢。,雙相異動(dòng)癥的處理,將LD控釋片改為標(biāo)準(zhǔn)片增加多巴胺能首藥劑量檢討COMTI的使用縮短用藥間隔手術(shù),運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療—肌張力不全,,,,,,,,,,,,其他治 療,立體定向手術(shù)及腦移植治療基因治療康復(fù)治療,丘腦毀損術(shù),優(yōu)點(diǎn) 穩(wěn)定的控制對(duì)側(cè)肢體震顫 可能改善對(duì)側(cè)的異動(dòng) 已有較多的經(jīng)驗(yàn)

44、,缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦對(duì)易致殘的帕金森癥狀如少動(dòng)和步態(tài)障礙療效不佳丘腦有毀損灶雙側(cè)手術(shù)易發(fā)生嚴(yán)重的構(gòu)音障礙、吞咽困難和認(rèn)知障礙,丘腦毀損術(shù),蒼白球毀損術(shù)（1）,優(yōu)點(diǎn) 對(duì)側(cè)異動(dòng)癥的戲劇性改善 帕金森病癥狀改善輕微 很多醫(yī)院擁有該項(xiàng)技術(shù),蒼白球毀損術(shù)（2）,缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦腦內(nèi)毀損灶，易波及內(nèi)囊和視路雙側(cè)毀損易致認(rèn)知障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙靶點(diǎn)不夠精確機(jī)制不詳毀損灶的存在是將來

45、可能出現(xiàn)的更有效的治療的應(yīng)用,深部腦刺激（1）,優(yōu)點(diǎn)不需毀損腦組織雙側(cè)手術(shù)很少引起嚴(yán)重并發(fā)癥可以多個(gè)刺激靶點(diǎn)供選擇可以調(diào)節(jié)刺激量和頻率以獲得最大參數(shù)減少副作用保留了基底節(jié)的完整性以為將來的治療措施提供基礎(chǔ),深部腦刺激（2）,缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦植入裝置可能并發(fā)機(jī)械的和感染性副作用需定期換電池最合適的靶點(diǎn)尚不清楚作用機(jī)制不清花費(fèi)巨大,移植（1）,優(yōu)點(diǎn)某些移植方案具有臨床療效PET顯示紋狀體FD攝取增加器官類型一致的

46、情況下移植細(xì)胞可存活而起作用不產(chǎn)生毀損灶,移植（2）,缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦，有出血的危險(xiǎn)適宜的移植量未確定適宜的靶點(diǎn)未確定胎兒細(xì)胞使用的社會(huì)法律問題僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能做移植后“關(guān)”期嚴(yán)重移動(dòng)癥的問題,肝豆?fàn)詈俗冃砸痣p手手足徐動(dòng)癥,手足徐動(dòng)癥,手足徐動(dòng)癥,全身型肌張力障礙（扭轉(zhuǎn)痙攣）,全身型肌張力障礙（扭轉(zhuǎn)痙攣）,水平旋轉(zhuǎn)型斜頸,因右側(cè)丘腦底核損害致左半身投擲運(yùn)動(dòng)（hemiballism）,小 腦Cerebellum,,

47、解剖生理,小腦位于后顱窩，其下方腹側(cè)為橋腦和延髓。小腦與腦橋之間為第四腦室。小腦與延髓和寰枕部之間為小腦延髓池，小腦背側(cè)借小腦幕與枕葉相隔。借小腦上，中，下腳（結(jié)合臂，腦橋臂，繩狀體）分別與延髓，橋腦和中腦相聯(lián)系。,解剖生理,大體結(jié)構(gòu)： 小腦的中間：較狹窄，狀如蟲，稱為蚓部。 小腦的兩側(cè)：較大的團(tuán)塊，稱為小腦半球，與蚓部相連。小腦表面有很多溝回，分為多個(gè)小葉。,解剖生理,內(nèi)部結(jié)構(gòu)： 小腦表面的皮質(zhì)是

48、由細(xì)胞構(gòu)成的灰質(zhì)，其下為小腦白質(zhì)。每側(cè)小腦半球的白質(zhì)內(nèi)有4個(gè)小腦核。齒狀核最大，還有栓狀核，球狀核，頂核（由外向內(nèi)）。,解剖生理,小腦皮質(zhì)： 有三層細(xì)胞。分子層在最外層，小腦浦肯野細(xì)胞（Purkinje細(xì)胞）位于中層，內(nèi)層為顆粒層。,解剖生理,小腦內(nèi)部的纖維聯(lián)系： 由大腦，脊髓傳入小腦的纖維均終止于顆粒細(xì)胞層，顆粒細(xì)胞將沖動(dòng)傳輸至分子層的籃細(xì)胞，再由籃細(xì)胞傳至浦肯野細(xì)胞。由小腦傳出的沖動(dòng)均發(fā)自浦肯野細(xì)胞，終止于同側(cè)

49、齒狀核等小腦核，再由各小腦核發(fā)出纖維離開小腦。,解剖生理,原始小腦（古小腦archicerebellum）： 包括絨球小結(jié)葉和頂核，是前庭結(jié)構(gòu)向小腦延伸的部分。為平衡中樞，損害時(shí)即失去空間中的定向能力，引起軀干和下肢的共濟(jì)失調(diào)。舊小腦(paleocerebellum)： 包括小腦前葉及后葉的蚓垂和蚓錐體，接受來自脊髓的本體感覺，主要功能是調(diào)節(jié)肌張力和維持身體姿勢(shì)。,解剖生理,新小腦(neocerebel

50、lum)： 后葉的大部分，接受皮質(zhì)橋腦小腦束傳來的沖動(dòng)，對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)起重要的協(xié)調(diào)功能。與執(zhí)行精細(xì)動(dòng)作，隨意運(yùn)動(dòng)的制動(dòng)作用及校正作用有關(guān)。小腦與神經(jīng)系統(tǒng)其他部位的聯(lián)系經(jīng)小腦腳傳入傳出。,傳入纖維,脊髓小腦束：來自關(guān)節(jié)，肌肉的本體覺 → 脊神經(jīng)后根 → 脊髓后角底部，換神經(jīng)元（胸核，clarke柱），軸突分為脊髓小腦后束及脊髓小腦前束。（同側(cè)關(guān)系）脊髓小腦后束 → 同側(cè)側(cè)索后部上行 → 延髓，形成弓狀纖維 → 小腦下腳 →

51、小腦蚓部。脊髓小腦前束 → 同側(cè)側(cè)索上行 → 經(jīng)延髓，橋腦 → 中腦 → 經(jīng)小腦上腳 →小腦蚓部。,傳入纖維,前庭小腦束：前庭核細(xì)胞發(fā)出纖維，經(jīng)小腦下腳至同側(cè)小腦的絨球小結(jié)葉和頂核。（同側(cè)關(guān)系）橄欖小腦束：由對(duì)側(cè)延髓下橄欖核細(xì)胞發(fā)出的纖維交叉后經(jīng)小腦下腳進(jìn)入小腦，達(dá)小腦皮質(zhì)。（對(duì)側(cè)關(guān)系）額葉橋腦小腦束：額中回前部 → 內(nèi)囊前肢 → 大腦腳內(nèi)側(cè) → 橋腦核（額葉橋腦束）→ 橋腦小腦束 → 橋腦基底部交叉到對(duì)側(cè) → 經(jīng)小腦中腳達(dá)小腦皮

52、質(zhì)。（對(duì)側(cè)關(guān)系）,傳入纖維,顳枕橋腦小腦束：起自顳中回、顳下回后部，經(jīng)內(nèi)囊后肢后部至大腦腳外側(cè) → 橋腦核 → 交叉至對(duì)側(cè) → 經(jīng)小腦中腳到達(dá)小腦皮質(zhì)。（對(duì)側(cè)關(guān)系）綜上所述：小腦半球接受來自橋腦核和下橄欖核的纖維，小腦蚓部主要接受脊髓的纖維。,傳出纖維,齒狀核紅核脊髓束：起自齒狀核 → 小腦上腳 → 中腦 → 交叉至對(duì)側(cè)→ 終止于對(duì)側(cè)紅核 → 紅核脊髓束發(fā)出 → 立即交叉至對(duì)側(cè) → 在腦干和脊髓的側(cè)索中下行至脊髓前角。（同側(cè)關(guān)系）

53、齒狀核紅核丘腦束：起自齒狀核，經(jīng)小腦上腳 → 中腦 →交叉至對(duì)側(cè)紅核 → 丘腦 → 與大腦皮質(zhì)（4，6區(qū)）及錐體外系聯(lián)系。（對(duì)側(cè)關(guān)系）小腦前庭束：小腦頂核 → 小腦下腳 → 延髓的前庭核 → 前庭脊髓束 → 脊髓前角細(xì)胞。借內(nèi)側(cè)縱束與眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核發(fā)生聯(lián)系。頂核網(wǎng)狀纖維：起自頂核，經(jīng)小腦下腳達(dá)延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，形成網(wǎng)狀脊髓束至前角細(xì)胞。,小腦的功能,維持身體平衡的反射系： 前庭小腦束、脊髓小腦束，獲得從前庭器官及全身肌肉、關(guān)節(jié)

54、來的沖動(dòng) → 小腦蚓部顆粒細(xì)胞 → Purkinje細(xì)胞 → 頂核 → 發(fā)出纖維通過小腦下腳 → 延髓的前庭核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) → 前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束 → 將沖動(dòng)傳出 → 脊髓前角細(xì)胞。,小腦的功能,協(xié)調(diào)錐體束及錐體外系運(yùn)動(dòng)： 大腦皮質(zhì)下傳沖動(dòng) → 橋腦 → 小腦纖維 → 小腦皮質(zhì)的顆粒細(xì)胞 → Purkinje細(xì)胞 → 齒狀核 → 齒狀核紅核脊髓束，齒狀核紅核丘腦束 → 脊髓前角細(xì)胞，丘腦及錐體外系 → 調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動(dòng)。,小腦病

55、變的臨床表現(xiàn),共濟(jì)失調(diào)(ataxia)： 各組肌肉或各個(gè)運(yùn)動(dòng)間的相互協(xié)調(diào)作用喪失，使運(yùn)動(dòng)發(fā)生分解或不能協(xié)調(diào)。病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的距離，速度及力量掌握不準(zhǔn)而發(fā)生辨距不良，動(dòng)作過度，意向性震顫，書寫時(shí)字體大，發(fā)音肌肉不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)發(fā)音含糊不清，爆破性語言，吟詩樣語言。,小腦病變的臨床表現(xiàn),肌張力減低(hypotonia)： 病人感到疲乏無力，動(dòng)作緩慢。腱反射減低或消失。小腦急性病變時(shí)明顯?；?fù)衄F(xiàn)象(rebound phenomeno

56、n)也是由于拮抗肌的張力過低而致。檢查時(shí)作上下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可見松弛。,小腦病變的臨床表現(xiàn),姿勢(shì)及步態(tài)異常： 一側(cè)小腦病變的病人，頭和身體偏向病側(cè)，行走步態(tài)不穩(wěn)向病側(cè)偏斜。蚓部病變：站立時(shí)身體向后側(cè)傾倒，步態(tài)基底寬，蹣跚步態(tài)，嚴(yán)重者不能行走。,小腦病變的臨床表現(xiàn),意向性震顫(intention tremor)：當(dāng)運(yùn)動(dòng)指向目標(biāo)時(shí)會(huì)出現(xiàn)動(dòng)作性震顫。協(xié)同不能(asynergia)：進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)所需肌群的神經(jīng)支配不協(xié)調(diào)。眼球震顫(ny

57、stagmus)：前庭小腦通路或小腦的小結(jié)葉病變可出現(xiàn)眼震。辨距不良(dysmetria):輪替運(yùn)動(dòng)障礙(dysdiadochokinesia):構(gòu)音障礙(dysarthria):書寫障礙:巨大字體(macrographia),小腦病變的定位診斷,小腦中線部位病變的診斷： 表現(xiàn)為頭部及軀干，下肢的共濟(jì)失調(diào)，病人站立不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，步基寬（醉漢步態(tài)或共濟(jì)失調(diào)步態(tài)）。頭及頸可出現(xiàn)姿勢(shì)性震顫，言語障礙明顯。肌張力可下降，一般

58、無眼球震顫。下肢可有一定程度共濟(jì)失調(diào)，上肢不重。,小腦病變的定位診斷,小腦半球病變的診斷： 為新小腦的損害。表現(xiàn)為肢體的共濟(jì)失調(diào)，癥狀在病變的同側(cè)。病人的頭和身體可偏向病側(cè)，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，向病側(cè)傾倒。以手的共濟(jì)失調(diào)最為明顯，精細(xì)動(dòng)作障礙顯著。上肢重于下肢，遠(yuǎn)端重于近端。,小腦病變的定位診斷,小腦彌漫性病變： 在慢性者，由于新小腦的代償作用強(qiáng)，所以雖然蚓部和半球都有損害，但常以軀干和言語的共濟(jì)失調(diào)為主，而四肢不明顯。急