水電解質(zhì)

1、第一節(jié) 正常體液平衡 一 水的平衡,（一）體液的含量與分布 成年男性體液總量占體重的60%，女性為55%、嬰幼兒為70%～80%，隨著年齡的增長(zhǎng)和脂肪量增多，體液量將減少。體液中細(xì)胞內(nèi)液男性占體重的40%，女性占35%；細(xì)胞外液占20%，正常情況下，體液比例相對(duì)恒定，保持動(dòng)態(tài)平衡，保證人體正常的生理活動(dòng)。,（二）24小時(shí)液體出入量的平衡 正常成人24小時(shí)液體出入量為2000～2500ml。1、

2、無形失水 人體在常態(tài)下皮膚和呼吸蒸發(fā)的水分每日約850ml，稱為不顯性失水。在估計(jì)病人液體入量時(shí)，要計(jì)入不顯性失水。在異常情況下，失水量可能更多，體溫每增高1℃，每日每千克體重將增加失水3～5ml；明顯出汗失水更多，汗液濕透一身襯衣褲，約失水1000ml；氣管切開病人呼吸失水量是正常時(shí)的2～3倍。,2、尿液 正常人每日尿量1000～1500ml，尿比重為1.012。3、糞便 消化道每日分泌消化液8000ml以上，但僅有

3、約150ml的水分從糞便中排出，其余經(jīng)消化道被重新吸收。但在病理情況下，如頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等水分丟失過多，可導(dǎo)致脫水。在腸梗阻或腹膜炎時(shí)大量液體停留在腸道內(nèi)或腹腔內(nèi)，被隔離于循環(huán)之外，也會(huì)造成嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂。,4、內(nèi)生水 機(jī)體在新陳代謝過程中，物質(zhì)氧化到最終生成CO2和水約300ml。需嚴(yán)格限制入水量時(shí)，必須將內(nèi)生水計(jì)為入量。（注：急性腎功能衰竭）,（三）體液平衡的調(diào)節(jié) 體液的穩(wěn)定通過神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和

4、腎臟進(jìn)行調(diào)節(jié)，當(dāng)體液失衡時(shí)首先通過下丘腦-神經(jīng)垂體-血管升壓素系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液的滲透壓。血容量的恢復(fù)和維持是通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)完成的。這兩個(gè)系統(tǒng)共同作用于腎，調(diào)節(jié)水和鈉的代謝，維持平衡。如當(dāng)人體缺水時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增高，可刺激下丘腦-神經(jīng)垂體-血管升壓素系統(tǒng)，產(chǎn)生口渴，人主動(dòng)飲水。同時(shí)，血管升壓素分泌增加，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞，對(duì)水的再吸收作用加強(qiáng)，尿量減少，于是水分得到保留，使已增高的細(xì)胞外液滲透壓回降

5、，反之亦然。,二、電解質(zhì)平衡,（一）鈉的平衡 鈉是細(xì)胞外液中的主要陽離子，維持細(xì)胞外液的滲透壓和容量。鈉增多時(shí)引起水腫，減少時(shí)可造成體液滲透壓下降、脫水或血容量不足。正常值為135～145mmol/L。大量消化液的丟失可導(dǎo)致缺鈉。,（二）鉀的平衡 鉀是細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離子，正常值為3.5～5.5mmol/L。鉀有極其重要的生理功能，能維持細(xì)胞膜的應(yīng)激性、細(xì)胞的正常代謝和細(xì)胞內(nèi)容量，維持心肌的正常功能。鉀來源于食物

6、，主要由腎臟排泄，腎臟對(duì)鉀的調(diào)節(jié)能力很低，在禁食和血鉀低時(shí)，腎臟仍繼續(xù)排鉀。病人禁食2天以上應(yīng)補(bǔ)充鉀，否則會(huì)出現(xiàn)低鉀，正常人需鉀鹽2～3g/d，相當(dāng)于10%氯化鉀20～30ml。,（三）氯和碳酸氫根 氯和碳酸氫根是細(xì)胞外液中的主要陰離子，與鈉共同維持體液的滲透壓和含水量。碳酸氫根與氯的含量有互補(bǔ)作用，當(dāng)碳酸氫根增多時(shí)氯含量減少，反之，碳酸氫根減少時(shí)氯的含量增加，以維持細(xì)胞外液的陰離子的平衡。當(dāng)病人頻繁嘔吐丟失大量胃液時(shí)，氯離子同

7、時(shí)大量丟失，碳酸氫根代償性增加，引起低氯性堿中毒。又如病人輸入大量氯化鈉，由于氯離子增多，碳酸氫根減少，而出現(xiàn)高氯性酸中毒。,（四）鈣的平衡 體內(nèi)99%的鈣以磷酸鈣和碳酸鈣的形式存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含鈣很少，血清鈣正常值為2.25～2.75mmol/L。血清鈣受甲狀旁腺功能和維生素D的影響。臨床以低鈣多見。,三、酸堿平衡,正常血液酸堿度（pH值）維持在7.35～7.45之間，機(jī)體通過血液緩沖系統(tǒng)、肺和腎三個(gè)途徑來維持體液的酸

8、堿平衡。,（一）血液緩沖系統(tǒng),血液緩沖系統(tǒng)中有很多緩沖對(duì)，其中最主要的是HCO3-/H2CO3。當(dāng)體內(nèi)酸增多時(shí)，由碳酸氫根與氫離子結(jié)合，使酸得以中和，當(dāng)體內(nèi)堿增多時(shí)，碳酸中的氫離子與堿作用得以中和，緩沖對(duì)中HCO3-/H2CO3的比值正常位20/1。血液緩沖系統(tǒng)作用快、能應(yīng)付急需，但最終還需要肺和腎將酸排出體外。,（二）肺,是排出體內(nèi)揮發(fā)性酸（碳酸）的主要器官，當(dāng)血中PCO2升高（H2CO3增多）時(shí)，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，加速CO

9、2排出，以降低血中碳酸濃度。反之，當(dāng)血PCO2降低時(shí)，呼吸變慢變淺，以減少CO2排出。,（三）腎,是調(diào)節(jié)酸堿平衡重要器官，一切非揮發(fā)性酸和過剩的碳酸氫鹽都需從腎臟排出。但腎臟調(diào)節(jié)速度是緩慢的，排出氫離子（H+），收回鈉離子和碳酸氫根離子。尿PH正常為6。,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂的護(hù)理 一、 高滲性脫水,（一）病因1、水分?jǐn)z入不足 長(zhǎng)期禁食、上消化道梗阻、昏迷未補(bǔ)充液體、高溫下勞動(dòng)飲水不足等。2、水分排出過多 呼吸深快、

10、高燒、大量應(yīng)用滲透性利尿劑。,,（二）臨床表現(xiàn) 輕度脫水以口渴為特點(diǎn)，可伴有少尿，水分喪失量約為體重的2%～3%；中度脫水隨口渴更加明顯，黏膜干燥、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、尿更少、尿比重高，水分喪失量約為體重的4%～6%；嚴(yán)重者，高燒，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安、躁動(dòng)、幻覺、昏迷、驚厥等。,,（三）輔助檢查 血清鈉高于145mmol/L有診斷意義；血紅蛋白量、血細(xì)胞比容可升高；尿比重高。,,（四）治療原則 盡早去除病因

11、，能飲水者盡量飲水；不能飲水者靜脈滴注5%葡萄糖液。,二、低滲性脫水,（一）病因頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、長(zhǎng)期胃腸減壓、腸瘺或大面積燒傷、創(chuàng)面大量滲液等因素喪失體液。,,（二）臨床表現(xiàn) 早期輕度脫水，血清鈉135mmol/L，以下時(shí)，乏力、頭暈、手足麻木、無口渴，大約失鹽0.5g/kg；中度脫水，血清鈉在130mmol/L以下，失鹽0.5～0.75g/kg，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，特點(diǎn)是脈搏細(xì)弱、站立性暈倒、血壓下降、惡心嘔吐、尿少、比重低

12、；重度脫水，血清鈉在120mmol/L以下，除上述表現(xiàn)加重外，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，抽搐、昏迷、休克等。尿比重低，血清鈉小于135mmol/L，脫水征明顯。,,（三）輔助檢查血清鈉低于135mmol/L。尿比重低于1.010。尿鈉、氯明顯減少。,,（四）治療原則治療原發(fā)疾病。輕者靜脈補(bǔ)充等滲鹽水即可糾正，重度缺鈉者先靜脈輸入含鹽溶液。,三、等滲性脫水,（一）病因急性腹膜炎、急性腸梗阻和大量嘔吐及大面積燒傷等，外科最為常見。,,（二）臨

13、床表現(xiàn)既有脫水癥狀，又有缺鈉癥狀。表現(xiàn)有尿少、頭暈、皮膚彈性差、黏膜干燥和血壓下降等。血清鈉大致在正常范圍。,,（三）治療原則消除原發(fā)疾病，用等滲鹽水和平衡液補(bǔ)充血容量，還應(yīng)補(bǔ)充每日所需要的水量2000ml和氯化鈉4.5g。缺水糾正后鹽水與葡萄糖交替使用。,四、水中毒,（一）病因1、水排出障礙 腎臟是水分排出的主要器官，當(dāng)腎不能有效排出水分，使多余的水潴留體內(nèi)，見于腎衰竭。2、水入量過多 攝入或輸注過多水，而忽略電解質(zhì)的補(bǔ)

14、充。3、血管升壓素分泌過多 原因較多，常見于休克、右心衰竭、腎病綜合征、血管升壓素分泌失調(diào)綜合癥等。,,（二）臨床表現(xiàn)首先引起細(xì)胞外液水多、鈉低，出現(xiàn)低滲。當(dāng)水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞水腫、低滲，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙。1、急性水中毒 發(fā)病急驟，主要是腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高。如發(fā)生腦疝，則出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。2、慢性水中毒 往往被原發(fā)病所掩蓋，可出現(xiàn)軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液和口水增多、體重明顯增加等。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血壓稀

15、釋，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量均降低，血漿滲透壓下降。,,（三）治療原則1、治療原發(fā)病 如腎衰竭、心功能不全，對(duì)腎衰病人透析治療。2、限制入水量 一般水的入量控制在700～1000ml/d。程度輕者經(jīng)限制水入量，逐漸排出體內(nèi)水分，即可得到緩解。3、脫水利尿 較重者，除限制水之外，需應(yīng)用脫水利尿劑，常用20%甘露醇和速尿，可減輕腦細(xì)胞水腫和加速水的排出。4、靜脈輸注高滲鹽水 高滲鹽水可糾正低滲和緩解

16、細(xì)胞水腫，可用3%～5%氯化鈉溶液。,第三節(jié) 鉀代謝異常的護(hù)理 一、 低鉀血癥,（一）病因病理1、入量不足2、排出過多3、體內(nèi)轉(zhuǎn)移4、堿中毒,,（二）臨床表現(xiàn)1、股骨肌癥狀 腱反射減弱或消失2、消化道癥狀 惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失。3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀 心律不齊、心動(dòng)過速、心悸、血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)心室纖維性顫動(dòng)或停搏。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力差、昏睡昏迷。5、泌尿系統(tǒng)癥

17、狀 長(zhǎng)期或嚴(yán)重低鉀可導(dǎo)致失鉀性腎病。,,（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血清鉀低于3.5mmol/L。如存在失鉀性腎病尿中可出現(xiàn)蛋白和管型。2、心電圖檢查 主要改變是T波寬而低、或平，Q-T間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波，重者T波倒置，ST段下移。,,（四）治療原則控制病因，補(bǔ)充鉀鹽,,（五）護(hù)理措施補(bǔ)充鉀鹽以口服為安全，10%氯化鉀、構(gòu)櫞酸鉀或醋酸甲溶液口服，不能口服者應(yīng)從靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)注意的事項(xiàng)如下，其中以尿量最為重要。,,1

18、、尿量 尿量要在30ml/h以上。2、濃度 氯化鉀濃度一般不超過0.3%，即10%的葡萄糖溶液1000ml加入氯化鉀不能超過30ml。濃度過高對(duì)靜脈刺激大，引起疼痛，還可抑制心肌，導(dǎo)致心跳驟停。特別注意絕對(duì)禁止直接靜脈推注。3、速度 不可過快，成人靜脈滴注不超過60滴/分。4、總量 每天補(bǔ)鉀要準(zhǔn)確計(jì)算，對(duì)一般禁食患者無其他額外損失時(shí)，10%氯化鉀30ml為宜。嚴(yán)重缺鉀者，不宜超過6～8g/d。,二、高鉀血癥,（一）

19、病因病理1、入量過多2、排出減少3、體內(nèi)轉(zhuǎn)移4、酸中毒,,（二）臨床表現(xiàn)1、肌肉無力 肌肉乏力、從軀干到四肢，還可導(dǎo)致呼吸困難。2、神志改變 淡漠或恍惚，甚至昏迷。3、抑制心肌 心肌收縮力降低，心律徐緩和心律失常。嚴(yán)重者可在舒張期心跳停搏。,,（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血清鉀﹥5.5mmol/L。2、心電圖檢查 T波高而尖，P-R間期延長(zhǎng)，P波下降或消失。QRS波加寬，ST段升高。,,（四）治療

20、原則控制病因，降低體內(nèi)含鉀量。,,（五）護(hù)理措施1、禁鉀2、抗鉀3、轉(zhuǎn)鉀4、排鉀,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理 一、 代謝性酸中毒,（一）病因病理1、體內(nèi)產(chǎn)酸過多 如高燒、脫水、缺氧、休克等。2、排酸減少 如急性腎衰竭體內(nèi)大量酸性物質(zhì)不能排出。3、堿性液體丟失過多 如腸梗阻、腸瘺等。,,（二）臨床表現(xiàn)1、呼吸改變 呼吸深而快，以加速CO2的排出，有時(shí)呼氣有酮味，似爛蘋果氣味。2、心血管改變

21、 P快、心律失常、心音弱、BP下降。H+濃度增高使毛細(xì)血管擴(kuò)張，顏面潮紅，口唇櫻紅。休克的病人酸中毒，可因缺氧而青紫。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變 頭痛、頭暈、嗜睡等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。,,（三）輔助檢查血pH低于7.35，血「HCO3-」下降；CO2CP、BE值低于正常，血「K+」可升高，尿呈強(qiáng)酸性。,,（四）治療原則1、控制病因2、糾正脫水3、應(yīng)用堿性液 5%碳酸氫鈉為首選。也可用11.2%乳酸鈉，但對(duì)缺氧或肝功能不

22、全者，不宜應(yīng)用，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。,二、代謝性堿中毒,（一）病因病理1、酸性物質(zhì)丟失過多 幽門梗阻、長(zhǎng)期胃腸減壓、急性胃擴(kuò)張等都可以使胃酸大量丟失，體內(nèi)「HCO3-」增多，造成代謝性堿中毒，同時(shí)因「Cl-」丟失， 「HCO3-」增高，又因胃液中含「K+」量很高，導(dǎo)致低鉀，出現(xiàn)低鉀低氯性堿中毒。2、堿性物質(zhì)攝入過多 如長(zhǎng)期應(yīng)用堿性藥物。3、低鉀 細(xì)胞外液鉀低，細(xì)胞內(nèi)鉀外移，離子平衡導(dǎo)致氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，發(fā)生堿中毒。,

23、,（二）臨床表現(xiàn)1、因抑制呼吸中樞，病人出現(xiàn)呼吸變淺變慢。2、伴低鉀血癥及脫水表現(xiàn)，心律失常、心動(dòng)過速、血壓下降等。3、腦細(xì)胞活動(dòng)障礙，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如頭暈、嗜睡或昏迷等。,,（三）輔助檢查血pH和「HCO3-」增高，CO2CP、BE正值增高，血「K+」下降，尿呈堿性?？捎械外浀吐?。低鉀性堿中毒時(shí)，因腎臟的氫鈉交換占優(yōu)勢(shì)，可出現(xiàn)反常性酸性尿。,,（四）治療原則1、不病因治療2、補(bǔ)液3、應(yīng)用酸性液,第五節(jié) 護(hù)理

24、 一、 維持正常體液,1、體液不足的糾正 保證液體入量，制訂補(bǔ)液計(jì)劃。（1）補(bǔ)多少：包括三部分。1）生理需要量：正常人每日生理需要量為2000～2500ml。2）累計(jì)喪失量：從發(fā)病開始到就診時(shí)已經(jīng)損失的液體量。3）繼續(xù)損失量：在治療過程中，繼續(xù)損失的液體。如嘔吐、腹瀉、腸瘺、體溫升高、出大汗，氣管切開等損失液量要充分估計(jì)。,,糾正體液紊亂的關(guān)鍵在于第一天的處理：第一天補(bǔ)液量=生需+1/2累失量第二天補(bǔ)液量=生需