循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

1、循證醫(yī)學(xué)資源檢索與利用,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 醫(yī)學(xué)信息研究所張燕舞2012-04-11,臨床上遇到問題,什么??？怎么治？為什么會(huì)得這種??？會(huì)復(fù)發(fā)嗎？……,診斷治療病因預(yù)后……,1.1 What is Evidence-base Medicine(EBM),EBM is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in maki

2、ng decisions about the care of individual patients. (Sackett D, 1996),EBM is the integration of clinical expertise, patient values, and the current best evidence into the decision making process for patient care. (Sacket

3、t D, 2002),,,GRADE將證據(jù)質(zhì)量分為四級(jí),高：我們非常確信真實(shí) 效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值中：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度的信心，真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性低：我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限，真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同極低：我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心，真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同,,,第一步：確定擬弄清的問題,構(gòu)建臨床問題＿國際通用PICO原則,患者或疾病(即問題) Patients/Proble

4、ms,干預(yù) Intervention,比較干預(yù)或暴露 Comparison(optional),臨床結(jié)局 Outcome,研究設(shè)計(jì) Study（etiology/diagnosis/therapy/prognosis）,P,The PICO Model,臨床實(shí)例：復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的循證治療,患者，女，51歲 。因“卵巢癌腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)后化療后反復(fù)復(fù)發(fā)”入院。3+年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，CT 檢查發(fā)現(xiàn)卵巢占位，于外院行“卵巢減

5、瘤術(shù)+全子宮及雙側(cè)附件切除+大小網(wǎng)膜切除+闌尾切除術(shù)”。術(shù)后病理示：卵巢低分化宮內(nèi)膜樣腺癌ⅡB 期；術(shù)后給予紫杉醇/卡鉑（TP）方案化療4 周期，因心電圖檢查發(fā)現(xiàn)T 波廣泛改變，改用環(huán)磷酰胺/ 順鉑（CP）化療2 周期后繼續(xù)完成TP 方案2 周期。3 個(gè)月后復(fù)查，CA 125、CA19-9 升高，遂予以吉西他濱/ 卡鉑（GP）方案化療3 周期后停藥3月，復(fù)查CA125：359 U/mL。近1年來，間斷使用IP、FIP、BEP 方案化療。

6、后又行紫杉醇脂質(zhì)體/ 卡鉑方案化療2周期。本次系首次入我院，CT 檢查提示肝實(shí)質(zhì)多發(fā)性轉(zhuǎn)移，輔查腫瘤標(biāo)記物示CA125：957.50 U/mL。查體：無特殊。,臨床實(shí)例：復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的循證治療,入院診斷：卵巢癌術(shù)后化療后復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移。該患者目前雖情緒較為合作，但經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，自身及家人的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。對(duì)此，考慮以下問題：① 復(fù)發(fā)性卵巢癌預(yù)后極差，該患者由于長(zhǎng)時(shí)間化療和病情反復(fù)進(jìn)展應(yīng)考慮是否存在鉑類藥物耐藥；若再次化療，如何

7、選藥？② 目前患者已經(jīng)發(fā)生肝臟多發(fā)性轉(zhuǎn)移，患者能否從經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)中受益？最佳治療手段是什么？③ 由于化療毒副反應(yīng)致使患者部分治療無法延續(xù)，中藥注射液是否具有減毒增效的作用？是否可提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期？,臨床實(shí)例：復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的循證治療,構(gòu)建臨床問題——PICO原則,患者：卵巢低分化宮內(nèi)膜樣腺癌患者術(shù)后化療后反復(fù)復(fù)發(fā)并肝轉(zhuǎn)移（可能鉑類耐藥）,干預(yù)措施：化療，中藥保守治療,對(duì)照措施：姑息治療,結(jié)局指標(biāo)：復(fù)發(fā)率、病死

8、率、生存質(zhì)量及生存期,研究設(shè)計(jì) Study（therapy）,P,對(duì)于卵巢癌術(shù)后化療后反復(fù)復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移的患者，何種治療方式最適合？,(relapsed ovarian cancer OR recurrent ovarian cancer) AND chemotherapy,Haynes “5S” model to evidence-based information access,計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)教材循證雜志概述性摘要C

9、ochrane系統(tǒng)綜述期刊中發(fā)表的原始文獻(xiàn),第二步：全面查找證據(jù)/當(dāng)前最佳的證據(jù),循證醫(yī)學(xué)信息資源,數(shù)據(jù)庫資源循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫Cochrane Library、 Best Practice 、Uptodate、Pier(Physician‘s Information and Education Resource)、 Clin-eguide、Micromedex臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫綜合性文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫PubMed 、Embas

10、e、ISI Web of Science、Scopus循證醫(yī)學(xué)搜索引擎Tripdatabase、SumSearch循證醫(yī)學(xué)期刊資源,,,,,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫資源檢索,Best PracticeCochrane Library MicromedexUptodatePier(Physician‘s Information and Education Resource)Clini-eguide,BMJ Best Practice

11、,權(quán)威全新的升級(jí)版臨床決策數(shù)據(jù)庫全球知名臨床專家執(zhí)筆撰寫提供國際權(quán)威指南和定制國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和指南高效直達(dá)所需內(nèi)容，免去查找過程與藥物數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)Martindale實(shí)時(shí)對(duì)接每月更新，每年重審實(shí)用涵蓋超過10000種診斷方法，3000項(xiàng)診斷性檢測(cè)和4000多篇診斷和治療指南包括基礎(chǔ)，預(yù)防，診斷，治療和隨訪等各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的內(nèi)容整合了BMJ Clinical Evidence,,,,,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫資源檢索,Best Prac

12、ticeCochrane Library UptodatePier(Physician‘s Information and Education Resource)Clini-eguideMicromedex,Cochrane協(xié)作網(wǎng),性質(zhì)國際非營利組織，成立于1993年宗旨通過廣泛的協(xié)作，以科學(xué)的方法制作、保存、傳播和更新臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供最佳的科學(xué)證據(jù),,Cochrance Lib

13、rary,Cochrance Library主要包括7個(gè)獨(dú)立數(shù)據(jù)庫：,,5010 published reviews and 2153 protocols,,,精確檢索 "clodronate therapy" 有限截詞符(multiple: *) 、通配符 (single: ?) Aid* matches aid, aids, aidings, aided m?ni?re* matches Meniere&#

14、39;s *eclampsia空格表示 and，”,”表示 or Gene therapy matches gene and therapyGene,therapy matches gene OR therapy大小寫不敏感支持near、 next 檢索endocrine NEAR/5 therapy matches endocrine within 5 words of therapy.(high NEXT risk

15、NEXT pregnancy) matches high-risk pregnancy and high risk pregnancy,檢索技巧,relapsed ovarian cancer OR recurrent ovarian cancer,,,,,,,Micromedex,《美國臨床暨循證醫(yī)藥學(xué)數(shù)據(jù)庫》Micromedex公司于1974年創(chuàng)制事實(shí)型數(shù)據(jù)庫，重要的循證醫(yī)學(xué)資源庫濃縮了國際上3000余種醫(yī)學(xué)期刊的精華，通過提

16、供各種疾病、藥物、急診處理、毒理學(xué)等信息來幫助臨床醫(yī)療決策和提高衛(wèi)生保健質(zhì)量。,內(nèi)容包括五大部分：,藥物信息藥物咨詢數(shù)據(jù)庫、藥物交互作用數(shù)據(jù)庫、藥品辨識(shí)系統(tǒng)、全球藥物詞典、醫(yī)師桌面參考系統(tǒng)、美國藥典藥物信息參考指南、靜脈注射咨詢數(shù)據(jù)庫；疾病信息疾病咨詢數(shù)據(jù)庫、急診醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫毒理學(xué)信息毒物咨詢數(shù)據(jù)庫、生殖系統(tǒng)毒性數(shù)據(jù)庫、公共安全衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)信息病患教育信息,,,,,PubMed中檢索循證醫(yī)學(xué)資源,,Clinica

17、l Queries,專門為臨床醫(yī)生研究設(shè)計(jì)的內(nèi)置的臨床方法學(xué)“過濾器”（Clinical Methodology filters）－檢索策略模型，由加拿大流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)研究人員Haynes RB等人在1994年提出，并進(jìn)行了查全率和查準(zhǔn)率分析。用戶通過這一臨床方法學(xué)檢索過濾器，不需掌握復(fù)雜的檢索策略，即可檢索所需的臨床研究文獻(xiàn)。,,,,,,,,,,,,EMBASE中檢索循證醫(yī)學(xué)資源,,,按研究問題檢索,,,,,Cochrane

18、ReviewControlled clinical trialMeta analysisRandomized controlled trialSystematic Review,,臨床實(shí)例——小結(jié),,臨床實(shí)例——小結(jié),方案：多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合托泊替康結(jié)合患者意愿：托泊替康——昂貴，用伊立替康替代存在肝轉(zhuǎn)移：將多柔比星脂質(zhì)體以經(jīng)動(dòng)脈介入的方式給藥。最終確定：伊立替康120mg，iv，d2，9+ 多柔比星脂質(zhì)體80 mg，i