循證醫(yī)學(xué)與證據(jù)檢索

1、循證醫(yī)學(xué)與證據(jù)檢索,天津醫(yī)科大學(xué) 圖書館 郭雪梅,主要內(nèi)容,循證醫(yī)學(xué)概況循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)檢索,1.循證醫(yī)學(xué)概況,Evidence Based Medicine，EBM 循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參照最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見。 —David L. Sackett,循證醫(yī)學(xué)典范,已故英國著名流行病學(xué)專家Archie Coc

2、hrane(1909-1988)根據(jù)長達(dá)20余年對妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價研究，獲得了令人信服的證據(jù)。Cochrane的系統(tǒng)評價明確肯定：皮質(zhì)激素可以降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％。,由于此前沒有進(jìn)行相關(guān)的系統(tǒng)評價分析和報道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認(rèn)識到該項(xiàng)治療措施的效果，不僅導(dǎo)致成千上萬早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，還耗費(fèi)更多不必要的治療費(fèi)用。摘自中國醫(yī)院 2003

3、,7(3):70-71,Cochrane協(xié)作網(wǎng) www.cochrane.org,,PubMed www.pubmed.com,,,2.循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,確定臨床問題檢索相關(guān)文獻(xiàn)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)應(yīng)用最佳證據(jù)不斷提高改進(jìn),循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,1.確定臨床問題,臨床問題舉例,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,2.檢索相關(guān)文獻(xiàn) 根據(jù)提出的臨床問題，確定“檢索詞”利用各種權(quán)威的檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。原始研究二次研究從檢索結(jié)果中找出與問題

4、關(guān)系密切的資料，作為分析評價之用。文獻(xiàn)檢索雖是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一個環(huán)節(jié)，但檢索策略的制定很關(guān)鍵。,,3.嚴(yán)格評價文獻(xiàn)對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，找出適合自己臨床的相關(guān)文獻(xiàn),循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,4.應(yīng)用最佳證據(jù)將獲得的真實(shí)可靠的并有臨床應(yīng)用價值的最佳證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決策。否定經(jīng)嚴(yán)格評價認(rèn)為乏效甚至有害的治療措施。對于尚難定論并有期望的治療措施，可為進(jìn)一步研究提供信息。,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,5.不斷提高改進(jìn) 通過對患者的實(shí)踐，總結(jié)

5、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從中獲益，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高。,3.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索,3.1 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)3.2 證據(jù)的檢索3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫3.2.3 EBM期刊3.2.4 臨床實(shí)踐指南3.2.5 衛(wèi)生技術(shù)評估,3.1循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),“證”就是對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法，經(jīng)過認(rèn)真的分析和評價獲得的新近的最真實(shí)可靠且有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果。,證據(jù)分類,證據(jù)分級,證據(jù)的主要類型,

6、系統(tǒng)評價(Systematic Review)與Meta-分析 是針對某一具體臨床問題，全面搜集相關(guān)文獻(xiàn)，并從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)的原理和方法，對這些文獻(xiàn)進(jìn)行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。[例] 非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后的放射治療，地位不明確、存在爭議。 20世紀(jì)90年代，有meta分析明確表明：術(shù)后放射治療不適合完全切除的早期非小細(xì)胞肺癌病人。,Systematic Review的格式,題目

7、摘要：結(jié)構(gòu)式課題背景研究目的檢索策略選擇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果結(jié)論,2024/3/1,復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室,20,,,課題背景,研究目的,檢索策略,選擇標(biāo)準(zhǔn),數(shù)據(jù)搜集與分析,主要結(jié)果,結(jié)論,系統(tǒng)評價和敘述性綜述的區(qū)別,系統(tǒng)評價 敘述性綜述研究問題： 常集中于某一問題 涉及范圍較廣文獻(xiàn)來源： 明確，常為多渠道 不全面檢索方法： 有明確檢索策略 常

8、未說明文獻(xiàn)選擇： 有明確選擇標(biāo)準(zhǔn) 有潛在偏倚文獻(xiàn)評價： 有嚴(yán)格評價方法 方法不統(tǒng)一結(jié)果合成： 定量研究 定性研究結(jié)論推斷： 大多遵循研究依據(jù) 有時遵循研究依據(jù)結(jié)果更新： 依據(jù)新試驗(yàn)定期更新 不更新,,,,綜述,,,Meta-分析,系統(tǒng)評價,From: Critical Appraisal Skills Program

9、me (CASP), Oxford.,Meta分析是將系統(tǒng)評價中的多個不同結(jié)果的同類研究合并為一個量化指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)方法。,證據(jù)的主要類型,隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(Randomized Controlled Trial) 是指采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行測試和評價。 [例] 高血壓最佳治療（HOT）隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)?zāi)康模簩ふ易罴呀祲核?/p>

10、和評價聯(lián)合使用阿司匹林的安全有效性。 入選病人18790，26個國家、平均隨訪3.8年 結(jié)論：舒張壓82.6mmHg，收縮壓138.5mmHg主要心血管事件的危險性最低 。 小劑量阿司匹林可顯著降低心肌梗死的發(fā)病率。,3.2 證據(jù)的檢索,3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫,3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫,Cochrane org Cochrane LibraryBMJ Best Practice,,

11、,,,,,3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫,Cochrane Library 是獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費(fèi)獲取文摘，部分文章提供免費(fèi)下載。http://www.thecochranelibrary.com,,,,檢索具體條目,,,可以通過標(biāo)簽頁，選擇不同的檢索手段,檢索規(guī)則,1.支持布爾算符，優(yōu)先運(yùn)算用括弧如：(cancer OR oncology) AND (tumour

12、 OR tumor) 2.默認(rèn)空格為AND運(yùn)算，強(qiáng)制檢索加“ ”如：“medical therapy” ，OR可用“，”替代3. * 號可用作截詞、？號可用作替代檢索如：Child* or ch?ld*都可查到 children4.大小寫不敏感5. 空格包含短橫檢索,高級檢索,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,MeSH主題詞檢索,輸入待查主題詞,選擇待查副主題詞,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者

13、的護(hù)理,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,,,,,,,,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,,,,BMJ Best Practice,,,,,,,,,3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫（PubMed）,PubMed數(shù)據(jù)庫檢索循證醫(yī)學(xué)途徑,1.臨床查詢（Clinical Queries） (1)Clinical Study Categories（臨床研究類文獻(xiàn)） (2)Systematic Reviews（系

14、統(tǒng)評價） (3)Medical Genetics（醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)）2.MeSH： MeSH Clinical Queries3.Limits限定選項(xiàng) 4.直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、Randomized Controlled Trial等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。,,一：臨床查詢Clinical Queries,,例:臨床醫(yī)生想檢索心肌炎(myocardit

15、is)診斷方面的文獻(xiàn)，要求檢索結(jié)果比較準(zhǔn)確,,,專用于檢索Systematic Reviews、meta analysis、reviews of clinical trials(臨床試驗(yàn)綜述)、guidelines(臨床指南)等循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),,專用于檢索疾病的etiology、diagnosis、therapy、prognosis(預(yù)后)、clinical predictions guides(臨床預(yù)報指南)等方面文獻(xiàn),,專用于檢索疾病

16、遺傳學(xué)方面的文獻(xiàn)。All、diagnosis、differential diagnosis(鑒別診斷)、clinical description(臨床描述)、 management(處理)、genetics counseling(遺傳咨詢)、molecular genetics(分子遺傳學(xué))、genetics tesat(遺傳測試)等方面文獻(xiàn),,,,,,Clinical Study Categories（臨床研究類文獻(xiàn)）,,System

17、atic Reviews（系統(tǒng)評價）,,Medical Genetics（醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)）,,二：MeSH MeSH Clinical Queries,,,myocarditis,myocarditis,,,,,三、Limits限定選項(xiàng),myocarditis AND diagnosis,,,,,,,,,,4. 直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、 Randomized

18、 Controlled Trial等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。,myocarditis AND diagnosis AND systematic review,3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫（CBM）,,,,,,3.2.3 EBM期刊,Bandolier 月刊 http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ 由英國Oxford HS R&D Directorate于1994年創(chuàng)辦，網(wǎng)絡(luò)版始于199

19、5年，可免費(fèi)獲取全文。 提供兩種檢索方式：●Subject Index：瀏覽學(xué)科專題目錄，逐層點(diǎn)擊，直至所需文獻(xiàn)。●Search ：輸入檢索詞，可檢索到Bandolier的所有文獻(xiàn)，并以星級表示檢出文獻(xiàn)的相關(guān)度。,,,,,,,主題檢索,快速檢索,,,檢索高血壓治療的相關(guān)文獻(xiàn) (hypertension therapy),,,文獻(xiàn)相關(guān)度,,,3.2.3 EBM期刊,(2) ACP Journal Club 雙月

20、刊 由美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會和美國內(nèi)科協(xié)會聯(lián)合主辦 http://www.acpjc.org,,,,提供PDF下載,,3.2.3 EBM期刊,(3) Evidence-based Medicine 雙月刊 由英國醫(yī)學(xué)雜志和美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會 聯(lián)合主辦。 http://ebm.bmjjournals.com,,,,,,3.2.3 EBM期刊,(4) 《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》

21、 月刊 由中華人民共和國教育部主管，四川大學(xué)主辦，中國循證醫(yī)學(xué)中心和四川大學(xué)華西醫(yī)院承辦的醫(yī)學(xué)類專業(yè)性學(xué)術(shù)期刊。 http://www.cjebm.org.cn,,,3.2.4. 臨床實(shí)踐指南,National Guideline Clearing house (NGC) http://www.guideline.gov/　　NGC是由Agency for Healthcare Research &

22、 Quality、American Medical Association和American Association of Health Plans主辦的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。提供全文。有檢索、瀏覽和比較等功能。,,,,,,,,指南標(biāo)題,發(fā)表日期,改編自已有指南資料出處,指南開發(fā)者,經(jīng)費(fèi)來源,3.2.5 衛(wèi)生技術(shù)評估,(1)INAHTA 國際衛(wèi)生技術(shù)評估網(wǎng) 成立于1993年，秘書處在瑞典。 http://

23、www.inahta.org(2)ISTAHC 國際衛(wèi)生技術(shù)評估會 成立于1985年，秘書處設(shè)在加拿大。 http://www.istahc.org,檢索實(shí)例,一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提出問題：是否能夠?qū)⑷芩?lián)合冠狀動脈介入治療急性心肌梗塞，目前有無充分的相關(guān)證據(jù)？,,該醫(yī)生檢索文獻(xiàn)的目的并非廣泛收集信息，進(jìn)行科學(xué)研究，而是希望能夠獲取解決臨床問題的最佳證據(jù)，因此屬于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐范疇。從查全率和查準(zhǔn)率的角度看

24、，查準(zhǔn)更為重要，因此，在檢索時應(yīng)首先查看是否有相關(guān)的高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評價和Meta分析。若無，再查看其他等級證據(jù)，如單個樣本量足夠的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)、設(shè)對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究等。,選詞,急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction）血栓溶解療法（Thrombolytic therapy）急診冠狀動脈介入治療（Primary coronary intervention）經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動脈血管成形術(shù)

25、（Percutaneous coronary transluminal angioplasty）,檢索式,Acute myocardial infarction AND Thromboly* therapy AND (Primary coronary intervention OR Percutaneous coronary transluminal angioplasty),,數(shù)據(jù)庫的選擇National Guideline Cle

26、aringhouse PubMed,,,,,,,,,,,,習(xí)題,1、熟悉常用的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫2、練習(xí)題1） 急性心肌梗死的溶栓治療檢索詞：急性心肌梗死 Acute myocardial infarction溶栓治療Thromobolytic therapy,,2） 人類病毒性肝炎的藥物治療檢索詞：人類病毒性肝炎 Hepatitis, viral, human藥物治療drug therapy,,3） 阿司匹林治療腦血管

27、意外檢索詞：阿司匹林asprin腦血管意外Cerebrovascular accident,,4） 萎縮性胃炎藥物治療檢索詞：萎縮性胃炎 atrophic gastritis藥物治療drug therapy,,5）檢索早期非小細(xì)胞肺癌外科治療系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)檢索詞：非小細(xì)胞肺癌：non-small cell lung carcinomaNSCLC non-small cell lung cancer外科治