循證醫(yī)學(xué)與證據(jù) 檢索

1、循證醫(yī)學(xué)與證據(jù)檢索,天津醫(yī)科大學(xué) 圖書(shū)館 孟艷麗,主要內(nèi)容,循證醫(yī)學(xué)概況循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)檢索,1.循證醫(yī)學(xué)概況,循證醫(yī)學(xué)(evdience-based medicine, EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參照最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見(jiàn)。 —David L. Sackett,1.循證醫(yī)學(xué)概況,

2、最好的證據(jù)來(lái)自醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和以病人為中心的臨床研究。臨床實(shí)踐是指應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師能夠迅速地確定每一個(gè)病人的健康狀況、疾病的診斷以及可能進(jìn)行的治療措施的利與弊。,循證醫(yī)學(xué)典范,已故英國(guó)著名流行病學(xué)專(zhuān)家Archie Cochrane(1909-1988)根據(jù)長(zhǎng)達(dá)20余年對(duì)妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，獲得了令人信服的證據(jù)。Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)明確肯定：皮質(zhì)激素可以降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使

3、早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％。,由于此前沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析和報(bào)道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)治療措施的效果，不僅導(dǎo)致成千上萬(wàn)早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，還耗費(fèi)更多不必要的治療費(fèi)用。摘自中國(guó)醫(yī)院 2003,7(3):70-71,循證醫(yī)學(xué)的建立,Cochrane英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生與流行病學(xué)家 1972年發(fā)表了《療效與效率》倡導(dǎo)并實(shí)施隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；1993年在英國(guó)成立了第一個(gè)國(guó)際性的非贏利性循證醫(yī)學(xué)團(tuán)體，Cochrane

4、協(xié)作網(wǎng)。Sackett 牛津大學(xué)教授 在“使用者指導(dǎo)”一文中，著重指導(dǎo)如何應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中得到的證據(jù)來(lái)解決每日碰到的臨床問(wèn)題，介紹了循證醫(yī)學(xué)的眾多概念。使循征醫(yī)學(xué)的概念更加系統(tǒng)化，并向世界推廣。中國(guó)Cochrane中心于1999年3月正式成立。,Cochrane協(xié)作網(wǎng) www.cochrane.org,PubMed www.pubmed.com,,,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,確定臨床問(wèn)題檢索相關(guān)文獻(xiàn)，收集證據(jù)科學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)

5、，找到最佳證據(jù)結(jié)合實(shí)際情況，應(yīng)用最佳證據(jù)總結(jié)上述循證決策的效果，指導(dǎo)今后的循征實(shí)踐,,,,,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,1.確定臨床問(wèn)題,臨床問(wèn)題舉例,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,2.檢索相關(guān)文獻(xiàn)，收集證據(jù)根據(jù)提出的臨床問(wèn)題，確定“檢索詞”利用各種權(quán)威的檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。原始研究二次研究從檢索結(jié)果中找出與問(wèn)題關(guān)系密切的資料，作為分析評(píng)價(jià)之用。文獻(xiàn)檢索雖是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一個(gè)環(huán)節(jié)，但檢索策略的制定很關(guān)鍵。,3.科學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)，找到最

6、佳證據(jù) 對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，找出適合自己臨床的相關(guān)文獻(xiàn),循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,4.結(jié)合實(shí)際情況，應(yīng)用最佳證據(jù) 將獲得的真實(shí)可靠的并有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù), 用于指導(dǎo)臨床決策。 否定經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)認(rèn)為乏效甚至有害的治療措施。 對(duì)于尚難定論并有期望的治療措施，可為進(jìn)一步研究提供信息。,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,5.總結(jié)上述循證決策的效果，指導(dǎo)今后的循征實(shí)踐通過(guò)對(duì)患者的實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從中獲益，

7、促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高。,3.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索,3.1 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)3.2 證據(jù)的檢索3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫(kù)3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫(kù)3.2.3 EBM期刊3.2.4 臨床實(shí)踐指南3.2.5 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估,3.1循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),“證”就是對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法，經(jīng)過(guò)認(rèn)真的分析和評(píng)價(jià)獲得的新近的最真實(shí)可靠且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果。,證據(jù)分類(lèi),證據(jù)分級(jí),證據(jù)的主要類(lèi)型,系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Syste

8、matic Review)與Meta-分析 是針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，全面搜集相關(guān)文獻(xiàn)，并從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。[例] 非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后的放射治療，地位不明確、存在爭(zhēng)議。 20世紀(jì)90年代，有meta分析明確表明：術(shù)后放射治療不適合完全切除的早期非小細(xì)胞肺癌病人。,Systematic Review的格式,題目摘要：結(jié)構(gòu)式課題

9、背景研究目的檢索策略選擇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果結(jié)論,2024/3/1,復(fù)旦大學(xué)圖書(shū)館文檢教研室,22,,,課題背景,研究目的,檢索策略,選擇標(biāo)準(zhǔn),數(shù)據(jù)搜集與分析,主要結(jié)果,結(jié)論,系統(tǒng)評(píng)價(jià)和敘述性綜述的區(qū)別,系統(tǒng)評(píng)價(jià) 敘述性綜述研究問(wèn)題： 常集中于某一問(wèn)題 涉及范圍較廣文獻(xiàn)來(lái)源： 明確，常為多渠道 不全面檢索方法： 有明確檢索策略 常未說(shuō)明文獻(xiàn)選擇：

10、 有明確選擇標(biāo)準(zhǔn) 有潛在偏倚文獻(xiàn)評(píng)價(jià)： 有嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法 方法不統(tǒng)一結(jié)果合成： 定量研究 定性研究結(jié)論推斷： 大多遵循研究依據(jù) 有時(shí)遵循研究依據(jù)結(jié)果更新： 依據(jù)新試驗(yàn)定期更新 不更新,,,,綜述,,,Meta-分析,系統(tǒng)評(píng)價(jià),From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP),

11、 Oxford.,Meta分析是將系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的多個(gè)不同結(jié)果的同類(lèi)研究合并為一個(gè)量化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。,證據(jù)的主要類(lèi)型,隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(Randomized Controlled Trial) 是指采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對(duì)象分別分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行測(cè)試和評(píng)價(jià)。 [例] 高血壓最佳治療（HOT）隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)?zāi)康模簩ふ易罴呀祲核胶驮u(píng)價(jià)聯(lián)合使用阿司匹

12、林的安全有效性。 入選病人18790，26個(gè)國(guó)家、平均隨訪3.8年 結(jié)論：舒張壓82.6mmHg，收縮壓138.5mmHg主要心血管事件的危險(xiǎn)性最低 。 小劑量阿司匹林可顯著降低心肌梗死的發(fā)病率。,3.2 證據(jù)的檢索,3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫(kù)3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫(kù),3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫(kù),CCEBM/CCD（中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)-建設(shè)中）Cochrane LibraryBMJ Bes

13、t Practice,,www.cochrane.org,,3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫(kù),Cochrane Library 是獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來(lái)源，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費(fèi)獲取文摘，部分文章提供免費(fèi)下載。http://www.cochranelibrary.com/,,,,檢索具體條目,可以通過(guò)標(biāo)簽頁(yè)，選擇不同的檢索手段,檢索規(guī)則,1.支持布爾算符，優(yōu)先運(yùn)算用括弧如：(cancer OR

14、tumour) AND (Transfer OR metastasis) 2.默認(rèn)空格為AND運(yùn)算，強(qiáng)制檢索加“ ”如：“medical therapy” ，OR可用“，”替代3. * 號(hào)可用作截詞、？號(hào)可用作替代檢索如：Child* or ch?ld*都可查到 children4.大小寫(xiě)不敏感5. 空格包含短橫檢索,高級(jí)檢索,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,MeSH主題詞檢索,輸入待查主題詞,選擇待查副主題詞,例：查找

15、有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,,,,,,,,,BMJ Best Practice,,,,3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed）,PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索循證醫(yī)學(xué)途徑,1.臨床查詢(xún)（Clinical Queries） (1)Clinical Study Categories（臨床研究類(lèi)文獻(xiàn)） (2)Systematic Reviews（系統(tǒng)評(píng)價(jià)） (3)Medi

16、cal Genetics（醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)）2.MeSH： MeSH Clinical Queries3.Limits限定選項(xiàng) 4.直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、Randomized Controlled Trial等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。,,一：臨床查詢(xún)Clinical Queries,,例:臨床醫(yī)生想檢索心肌炎(myocarditis)診斷方面的文獻(xiàn)，要求檢

17、索結(jié)果比較準(zhǔn)確,,,專(zhuān)用于檢索Systematic Reviews、meta analysis、reviews of clinical trials(臨床試驗(yàn)綜述)、guidelines(臨床指南)等循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),,專(zhuān)用于檢索疾病的etiology、diagnosis、therapy、prognosis(預(yù)后)、clinical predictions guides(臨床預(yù)報(bào)指南)等方面文獻(xiàn),,專(zhuān)用于檢索疾病遺傳學(xué)方面的文獻(xiàn)。All、d

18、iagnosis、differential diagnosis(鑒別診斷)、clinical description(臨床描述)、 management(處理)、genetics counseling(遺傳咨詢(xún))、molecular genetics(分子遺傳學(xué))、genetics testing(遺傳測(cè)試)等方面文獻(xiàn),,,,,,,,,,Systematic Reviews（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）,Medical Genetics（醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)）,,

19、二：MeSH MeSH Clinical Queries,,,myocarditis,myocarditis,,,,,,,三、Limits限定選項(xiàng),,,,,,,,,4. 直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、 Randomized Controlled Trial等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。,myocarditis AND diagnosis AND systematic r

20、eview,3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）,,,,,,3.2.3 EBM期刊,Bandolier 月刊 http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ 由英國(guó)Oxford HS R&D Directorate于1994年創(chuàng)辦，網(wǎng)絡(luò)版始于1995年，可免費(fèi)獲取全文。 提供兩種檢索方式：●Subject Index：瀏覽學(xué)科專(zhuān)題目錄，逐層點(diǎn)擊，直至所需文獻(xiàn)?！馭earch

21、：輸入檢索詞，可檢索到Bandolier的所有文獻(xiàn)，并以星級(jí)表示檢出文獻(xiàn)的相關(guān)度。,,,,,,,主題檢索,快速檢索,,高級(jí)檢索,,,檢索高血壓治療的相關(guān)文獻(xiàn) (hypertension therapy),,文獻(xiàn)相關(guān)度,,,3.2.3 EBM期刊,(2) ACP Journal Club 雙月刊 由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦 http://www.acpjc.org,,,,,3.2.3

22、 EBM期刊,(3) Evidence-based Medicine 雙月刊 由英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì) 聯(lián)合主辦。 http://ebm.bmjjournals.com,,,,,,,3.2.3 EBM期刊,(4) 《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》 月刊 由中華人民共和國(guó)教育部主管，四川大學(xué)主辦，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心和四川大學(xué)華西醫(yī)院承辦的醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)性學(xué)術(shù)期刊。 http://

23、www.cjebm.org.cn,,,3.2.4. 臨床實(shí)踐指南,National Guideline Clearing house (NGC) http://www.guideline.gov/　　NGC是由Agency for Healthcare Research & Quality、American Medical Association和American Association of Health Pla

24、ns主辦的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)。提供全文。有檢索、瀏覽和比較等功能。,,,,,指南標(biāo)題,發(fā)表日期,改編自已有指南資料出處,指南開(kāi)發(fā)者,3.2.5 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估,(1)INAHTA 國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估網(wǎng) 成立于1993年，秘書(shū)處在瑞典。 http://www.inahta.org(2)ISTAHC 國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估會(huì) 成立于1985年，秘書(shū)處設(shè)在加拿大。 http://www.ist

25、ahc.org,檢索實(shí)例,一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提出問(wèn)題：是否能夠?qū)⑷芩?lián)合冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗塞，目前有無(wú)充分的相關(guān)證據(jù)？,該醫(yī)生檢索文獻(xiàn)的目的并非廣泛收集信息，進(jìn)行科學(xué)研究，而是希望能夠獲取解決臨床問(wèn)題的最佳證據(jù)，因此屬于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐范疇。從查全率和查準(zhǔn)率的角度看，查準(zhǔn)更為重要，因此，在檢索時(shí)應(yīng)首先查看是否有相關(guān)的高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。若無(wú)，再查看其他等級(jí)證據(jù)，如單個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、設(shè)對(duì)照

26、組但未用隨機(jī)方法分組的研究等。,選詞,急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction）血栓溶解療法（Thrombolytic therapy）急診冠狀動(dòng)脈介入治療（Primary coronary intervention）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI ）,檢索式,Acute myocardial infarction AND Throm

27、boly* therapy AND (Primary coronary intervention OR PCI),,數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇National Guideline Clearinghouse PubMed,,,,,,,,,,,,習(xí)題,1、熟悉常用的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)2、練習(xí)題1） 急性心肌梗死的溶栓治療檢索詞：急性心肌梗死 Acute myocardial infarction溶栓治療Thromobolytic thera

28、py,,2） 人類(lèi)病毒性肝炎的藥物治療檢索詞：人類(lèi) human 病毒性肝炎 Viral Hepatitis藥物治療 drug therapy,,3） 阿司匹林治療腦血管意外檢索詞：阿司匹林asprin腦血管意外Cerebrovascular accident,,4） 萎縮性胃炎藥物治療檢索詞：萎縮性胃炎 atrophic gastritis藥物治療drug therapy,,5）檢索早期非