我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究.pdf

1、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用從廣義上來(lái)理解，是指參保人患病后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總和。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制則是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出管理的一項(xiàng)重要手段。控制的對(duì)象是醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的各類醫(yī)療費(fèi)用，控制的目的是為了最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)保障基本醫(yī)療的宗旨，維護(hù)參保人員的基本權(quán)益。 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制是世界難題，其重要性和意義不言而喻。建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身正常運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)發(fā)展的需要；是確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的重要措施；是處理好醫(yī)、患、保三方關(guān)系

2、，維護(hù)參保人員權(quán)益和社會(huì)穩(wěn)定，構(gòu)建“和諧社會(huì)”的重要保證；是積極推動(dòng)“三改同步”，真正建立獨(dú)立于企事業(yè)單位之外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必須。 控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用成為當(dāng)今世界各國(guó)，尤其是中國(guó)面臨的重要問(wèn)題和難題。因此，開展醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制，有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，使廣大居民獲得最大限度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不僅具有重要的理論價(jià)值，而且具有重要的現(xiàn)實(shí)針對(duì)性。 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制涉及的相關(guān)理論有：疾病風(fēng)險(xiǎn)理論、醫(yī)

3、療保險(xiǎn)需求與供給理論、大數(shù)法則理論、博弈論、健康管理、控制論等，本文進(jìn)行了闡述和分析。 運(yùn)用多元線形回歸模型，建立了需方、供方和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的關(guān)系，明確了影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素。同時(shí)利用時(shí)間序列法對(duì)未來(lái)5年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的走勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)。研究表明，過(guò)去的十年里我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用呈直線上升趨勢(shì)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)與平均每所醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入、政府衛(wèi)生支出比例以及人均衛(wèi)生費(fèi)用等因素成正相關(guān)關(guān)系，與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、居民消費(fèi)價(jià)格總

4、指數(shù)成負(fù)相關(guān)關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在的自然壟斷與價(jià)格剛性、信息不對(duì)稱導(dǎo)致的誘導(dǎo)性需求以及道德風(fēng)險(xiǎn)等因素是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的難點(diǎn)。 國(guó)際上，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制手段多種多樣，歸納起來(lái)主要有三大類：宏觀控制以及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)供需兩方的控制。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的發(fā)展趨勢(shì)是：從側(cè)重需方控制向側(cè)重供方控制發(fā)展；從數(shù)量性控制向結(jié)構(gòu)性控制發(fā)展；從限制性控制向誘導(dǎo)性控制發(fā)展；從司控與被控的關(guān)系向共同控制的協(xié)同關(guān)系發(fā)展；從三角關(guān)系向

5、雙邊關(guān)系發(fā)展。論文同時(shí)研究了典型國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)的借鑒。 進(jìn)入上世紀(jì)八十年代以來(lái)，國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式發(fā)生了很大變化，呈現(xiàn)出以下的發(fā)展趨勢(shì)：支付方式從后付制向預(yù)付制發(fā)展；支付標(biāo)準(zhǔn)從自由定價(jià)向政府控制價(jià)格或統(tǒng)一價(jià)格發(fā)展；支付模式從全部支付向部分自付制發(fā)展；支付體制由分散獨(dú)立向集中統(tǒng)一發(fā)展。在選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮以下三點(diǎn)：一是對(duì)不同的供方組織采取不同的支付方式；二是對(duì)特定的供方也可以采取混合的支付方式；

6、三是在支付方法上，可以根據(jù)提供服務(wù)的不同而采取不同的方式。 運(yùn)用博弈論的方法分析政府與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間、醫(yī)療服務(wù)需求方與提供方之間、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)需求方之間利益分配的動(dòng)機(jī)和決策。并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制進(jìn)行混合博弈分析。 論文對(duì)國(guó)務(wù)院醫(yī)改試點(diǎn)城市—鎮(zhèn)江市醫(yī)改試點(diǎn)十余年來(lái)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方式上的探索與實(shí)踐以及控制特點(diǎn)等進(jìn)行了研究，鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方式已由試點(diǎn)初期的“按服務(wù)單元付