結(jié)核菌與院內(nèi)感染

1、結(jié)核病之介紹與防治,感染管制室 李宇婷,大綱,一、結(jié)核病的發(fā)病原理及傳染二、健康照護(hù)人員於院內(nèi)感染結(jié)核菌的 危險三、結(jié)核病感染管制策略的介紹四、結(jié)核病相關(guān)法規(guī)與政策,結(jié)核病,結(jié)核病是個有三千年歷史的古老疾病。人的結(jié)核病通常由結(jié)核分枝桿菌 (Mycobacterium tuberculosis)所引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可以進(jìn)入人體的任何部位，除肺部以外，另外如腦膜、淋巴腺、骨骼、腸、生殖器等都會，不過以侵害肺

2、部最多在各種結(jié)核病當(dāng)中肺結(jié)核病 （俗稱肺癆?。┳疃?，約佔(zhàn)全部 結(jié)核病的九成 。,結(jié)核菌特性,細(xì)胞壁富於脂質(zhì)而會妨礙色素的 通過因而不易染色，一旦染色， 不易被強(qiáng)酸脫色，故又稱耐酸菌 （Acid-fast bacilli）。 結(jié)核桿菌: 直徑為0.2-0.5微米，長度2-5微米。好氧菌，發(fā)育最適宜溫度為37℃，最宜酸鹼度PH為6.4～7.0。結(jié)核菌的分裂速度很慢，大約每20小時分裂一次。結(jié)核菌對外界

3、抵抗力甚強(qiáng)，在陰暗處結(jié)核菌可生存2～3個月不死。,1882年霍克由耐酸染色下觀察到菌體,傳染途徑,結(jié)核病的傳染方式過去曾有飛沫傳染、塵埃（dust）及飛沫核（droplet nuclei）傳染等學(xué)說，而以飛沫核傳染論最為人所接受。帶菌的結(jié)核病人常在吐痰或藉在公共場所講話、咳嗽、唱歌或大笑時產(chǎn)生的飛沫排出結(jié)核菌。這些飛沫乾燥後其飛沫核飛揚(yáng)飄浮在空中，直徑1-5μm的飛沫核便可經(jīng)由呼吸道到達(dá)正常的肺泡細(xì)胞，造成感染。傳染最常發(fā)生在較親密

4、的接觸者，常常發(fā)生在親近的人，或居住在同房屋者。,空氣傳染,感染與發(fā)病,結(jié)核感染者只有10~20%會發(fā)病，其餘的人都平安無事渡過 一生，因此「感染與發(fā)病不同」這是普通的常識。習(xí)慣上大都以「臨床上、或胸部影像可以診斷」或「胸部影像異常、 而臨床上有活動性」為發(fā)病的定義。,結(jié)核病防治,三個基本動作盡早找出結(jié)核病人盡速治癒每個找出來的病人不讓結(jié)核菌產(chǎn)生抗藥性,大綱,一、結(jié)核病的發(fā)病原理及傳染二、健康照護(hù)人員於院內(nèi)感染結(jié)核菌的

5、 危險三、結(jié)核病感染管制策略的介紹四、結(jié)核病相關(guān)法規(guī)與政策,影響結(jié)核菌感染的危險因素,環(huán)境因素 病患因素 醫(yī)療因素,環(huán)境因素,帶菌的結(jié)核病人藉由咳嗽、吐痰、唱歌等將痰中之結(jié)核菌以 飛沫形式飄在空氣中，空氣中傳染性飛沫之濃度愈高，愈易傳播。 空氣流通的通暢度亦會影響結(jié)核菌之傳播；特別是暴露在狹小和封閉的空間，若空氣中含有傳染性飛沫核，可加速其傳播。 現(xiàn)代化醫(yī)院及高樓大廈皆為閉密式再循環(huán)之空調(diào)系統(tǒng)，若再循環(huán)含傳染性飛沫的

6、空氣，經(jīng)由空調(diào)系統(tǒng)，亦有機(jī)會可傳播。 暴露於含傳染性飛沫核空間的時間愈久，感染之機(jī)會愈大。,病患因素,肺部、呼吸道或喉部結(jié)核病人由於感染之部位，其主要之癥狀是咳嗽，易將結(jié)核菌排出，造成傳染。 有癥狀之結(jié)核病人，特別是長期咳嗽（超過三週），未戴口罩或任何防護(hù)措施，很容易將結(jié)核菌排出，造成傳播，再加上由於有癥狀，四處尋醫(yī)，更易造成傳播。胸部影像有空洞存在的結(jié)核病人，相對地含結(jié)核菌量大，一 旦咳出痰，易造成傳播。 痰抹片抗酸菌陽性的結(jié)

7、核病人，相對地比抗酸菌陰性的結(jié)核 病人更易將結(jié)核菌傳播。 愛滋病毒感染者或免疫力抑制病人一旦罹患結(jié)核病，由於其免疫力之下降，其結(jié)核菌量大，相對地更易傳播。,醫(yī)療因素,由於結(jié)核病之癥狀多樣化，再加上醫(yī)師之警覺力不夠，對結(jié)核病人之忽視及延誤診斷，更易使結(jié)核病傳播。 結(jié)核病患通常在給予治療後一段時間即不再具傳染性，因此醫(yī)師延緩開始治療即有可能提供傳染之機(jī)會。 醫(yī)師給予不正確的治療藥物，特別是抗藥性結(jié)核菌高發(fā)生率的地區(qū)，非但無效，且可造成

8、許多慢性開放性結(jié)核病患，若未給予適當(dāng)之防護(hù)措施，就很容易造成傳播。 醫(yī)院內(nèi)由於誘導(dǎo)咳嗽或飛沫噴出之診斷及治療處置增加，例如支氣管鏡檢查、肺功能檢查、氣管插管、噴霧吸入等，易誘導(dǎo)咳嗽之機(jī)會增加，若沒適當(dāng)之防護(hù)措施，很容易造成傳播。 由於治療結(jié)核病所需之時間較長，至少半年以上，對於一般人的意志來說是一大考驗(yàn)，特別是再加上藥物之不良反應(yīng)， 醫(yī)師若無適當(dāng)?shù)臏贤靶l(wèi)教，病患很容易中斷治療，因此， 由於病人服藥之服從性差，即可能將結(jié)核病傳染給健

9、康照護(hù) 人員及家屬。,醫(yī)療照護(hù)人員於醫(yī)院內(nèi)感染結(jié)核菌的危險,一般醫(yī)院都是中央空調(diào)系統(tǒng)的封閉式建築物，這種通風(fēng)系統(tǒng)對於控制空氣傳染的疾病並不理想。醫(yī)療的進(jìn)步，導(dǎo)致呼吸器、支氣管鏡檢查、氣管插管、噴霧吸入等誘導(dǎo)咳嗽及產(chǎn)生大量氣霧之處置增加。 醫(yī)師延誤診斷或因缺乏快速、敏感度高且正確的診斷工具而延遲治療。 抗藥性菌株的增加，導(dǎo)致治療的藥物可能不正確。 院內(nèi)感染管制措施不夠嚴(yán)謹(jǐn)。,結(jié)核菌與院內(nèi)感染,結(jié)核菌院內(nèi)感染的疫情主要?dú)w因於未及時

10、正確診斷並進(jìn)行有效的抗結(jié)核藥物治療未正確判斷出抗藥性 這些因素都會導(dǎo)致結(jié)核病人傳染期延長並延遲病人的有效隔離，而促進(jìn)院內(nèi)傳染結(jié)核菌。,大綱,一、結(jié)核病的發(fā)病原理及傳染二、健康照護(hù)人員於院內(nèi)感染結(jié)核菌的 危險三、結(jié)核病感染管制策略的介紹四、結(jié)核病相關(guān)法規(guī)與政策,感染控制策略,由於醫(yī)院內(nèi)結(jié)核感染危險性的相對增高，已經(jīng)在許多國家得到證實(shí)。所以，制定嚴(yán)謹(jǐn)有效的院內(nèi)感染控制計畫與措施並且確切的落實(shí)，應(yīng)是降低結(jié)核菌院內(nèi)

11、感染的重要關(guān)鍵。感染管制的策略有三個層次：行政管理（administrative controls）環(huán)境的控制（environmental controls）個人呼吸道防護(hù)（personal respiratory protection）如果沒有完善可靠的行政管理措施來規(guī)範(fàn)時，環(huán)境的控制和個人呼吸道防護(hù)的效果將大打折扣，所以前者最爲(wèi)重要。,三個層次的功能,行政管理可以降低健康照護(hù)人員（即院內(nèi)工作人員，尤其是醫(yī)護(hù)人員）與病人間的

12、暴露機(jī)會。 環(huán)境的控制可以減低傳染性飛沫的濃度。 在前兩者控制下仍不能充分減低飛沫濃度時，個人呼吸道防護(hù)可以保障在區(qū)域內(nèi)康照護(hù)人員的安全。,行政管理,正確而有效率的行政管理措施可以防止帶有結(jié)核菌飛沫的産生以減低健康照護(hù)人員與病人暴露在結(jié)核菌的機(jī)會，此為控制結(jié)核病傳播最優(yōu)先和最重要的一個環(huán)節(jié)。在理想狀態(tài)下，如果暴露的危險因素能夠完全消除，則根本不需要有進(jìn)一步的防護(hù)措施。然而不幸的是，這個危險因素通常不能完全消除，但是透過適當(dāng)?shù)男姓?/p>

13、理措施，可以顯著降低危險性。 重要的行政管理措施包括要能早期診斷可能的結(jié)核病感染者，對有傳染性的結(jié)核病人能即時地分開或隔離，以及能儘快地展開適當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核藥物治療。其他的重要措施包括評估院內(nèi)傳播結(jié)核菌的危險程度，制定一套感染管制計劃，其中要詳細(xì)列出醫(yī)院內(nèi)應(yīng)採取的防護(hù)措施，同時要加強(qiáng)對健康照護(hù)人員的教育訓(xùn)練計劃，以貫徹醫(yī)院感染管制措施。,本院的管理措施,監(jiān)測機(jī)制結(jié)核病接觸者列管作業(yè)教育訓(xùn)練,本院的管理措施-1,監(jiān)測機(jī)制員工感染癥狀

14、(咳嗽)監(jiān)測病人感染癥狀(咳嗽)監(jiān)測每年第一線工作人員胸部X光檢查 異常追蹤,本院的管理措施-2,結(jié)核病接觸者列管作業(yè)指標(biāo)個案：sputum AFB stain 陽性sputum AFB stain 陰性，TB/C：MTBC院內(nèi)接觸者定義：與指標(biāo)個案接觸一天內(nèi)8小時(含)以上或於指標(biāo)個案可傳染期(病人有呼吸道癥狀日或痰片陽性採痰日的前三個月起算)期間累計40小時，且未佩戴防護(hù)裝備（N95口罩）之員工、同病室病人及

15、家屬；特殊個案由診療醫(yī)師舉證相關(guān)資料及說明，經(jīng)衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)提報病歷審查委員會依其臨床證據(jù)判定可傳染期。,追蹤方式,造冊： 感染管制師通知單位主管依「院內(nèi)接觸確診或疑似傳染病病人之接觸者清單 （R-WI-Q-IC-0002-03）」造冊，完成後交回感染管制室，感管師進(jìn)行後追蹤。,衛(wèi)教： 感染管制師對接觸者進(jìn)行衛(wèi)教並填寫「結(jié)核病接觸者健康管理通知單（R-WI-Q-IC-0002-04）」，並請接觸者於回條上簽

16、名。,「院內(nèi)接觸確診或疑似傳染病病人之接觸者清單 （R-WI-Q-IC-0002-03）」,「結(jié)核病接觸者健康管理通知單（R-WI-Q-IC-0002-04）」，,追蹤期限,列管之同病室病人追蹤期限為三個月，追蹤方式為胸部X光（住院時）及癥狀追蹤（每三個月），如於追蹤期間出院，則轉(zhuǎn)介至轄區(qū)衛(wèi)生所持續(xù)追蹤，並紀(jì)錄於「開放性肺結(jié)核病人接觸者轉(zhuǎn)介單（R-WI-Q-IC-0002-05）」。列管之員工追蹤期限為二年，追蹤方式為每年進(jìn)行一次胸部

17、X光檢查，如於追蹤期間離職，則轉(zhuǎn)介至轄區(qū)衛(wèi)生局持續(xù)追蹤，並紀(jì)錄於「開放性肺結(jié)核病人接觸者轉(zhuǎn)介單（R-WI-Q-IC-0002-05）」。,追蹤結(jié)果,如為正常則結(jié)案。如為疑似肺結(jié)核者：發(fā)「胸部X光篩檢複診通知單（R-WI-Q-IC-0002-06）」予單位主管及複檢者，複檢者須持單至胸腔科門診進(jìn)行診斷及治療，如為院內(nèi)員工請參照員工職業(yè)災(zāi)害處理作業(yè)程序書(QP-Q-LS-75001)辦理。,「胸部X光篩檢複診通知單（R-WI-Q-IC-0

18、002-06）」,本院的管理措施-3,教育訓(xùn)練每年在職教育-結(jié)核病防治課程PPE穿脫訓(xùn)練新進(jìn)人員到職教育,環(huán)境的控制,由於傳染性飛沫的接觸通常無法避免，所以在高危險區(qū)域應(yīng)採取各種環(huán)境的防護(hù)措施，以減少空氣中傳染性飛沫的濃度。這類措施包括：充分利用自然通風(fēng)和控制空氣流動的方向，例如機(jī)械通風(fēng)法、負(fù)壓隔離病房的設(shè)置。,本院環(huán)境控制措施,各樓清楚標(biāo)示疑似感染病人移動動線：降低環(huán)境污染風(fēng)險。環(huán)境清消標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。隔離病房生物醫(yī)療廢棄物

19、清理流程。負(fù)壓病房的維護(hù)。每日監(jiān)測負(fù)壓值定期更換濾網(wǎng)定期委合格實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行功能測試,隔離動線,個人呼吸道防護(hù),個人呼吸道防護(hù)的措施是使用可以遮住嘴和鼻子，並且可以濾除含有結(jié)核菌飛沫的個人呼吸道防護(hù)裝置，以預(yù)防健康照護(hù)人員吸入傳染性飛沫。健康照護(hù)人員通常所用的外科口罩雖然可以在病人佩帶時防止傳染性飛沫的産生，但並不能在健康照護(hù)人員穿戴時濾除這些外來感染性的飛沫。能夠幫助健康照護(hù)人員有效濾除傳染性飛沫的個人呼吸防護(hù)裝置通常較外

20、科口罩昂貴，在感染管制策略的三層次中，它的效益最低。它們不能替代其他更有效和更經(jīng)濟(jì)的感染管制措施。所以，這項防護(hù)措施只適用於其他感染管制措施已有充分實(shí)施的專業(yè)環(huán)境。,本院呼吸防護(hù)裝備,提供醫(yī)療照護(hù)人員合格N95口罩，必要時可配合其他防護(hù)用具使用。每年進(jìn)行PPE穿脫教育訓(xùn)練。,大綱,一、結(jié)核病的發(fā)病原理及傳染二、健康照護(hù)人員於院內(nèi)感染結(jié)核菌的 危險三、結(jié)核病感染管制策略的介紹四、結(jié)核病相關(guān)法規(guī)與政策,法源依據(jù)：傳染

21、病防治法,如有開始使用抗結(jié)核藥物應(yīng)於1週內(nèi)完成通報,多重抗藥性(MDR)結(jié)核病,WHO在2007年提出警告，指「抗藥性肺結(jié)核蔓延」是未來威脅全球的重大公衛(wèi)問題，而我國初發(fā)病人多重抗藥性結(jié)核之比率，已由1990年代的0.2%，十年間增加數(shù)倍，目前全國約有300多位多重抗藥性結(jié)核病人。MDR定義：對於目前主要的二種治療藥物(Isoniazid與Rifampin)具有抗藥性。,多重抗藥性結(jié)核病醫(yī)療照護(hù)體系,結(jié)核病人的照護(hù)政策-都治計畫,結(jié)核

22、病一直是臺灣公共衛(wèi)生的重要問題，100年發(fā)生率為每十萬人口55人，因其治療期程較長及藥物抗藥性等問題，直接觀察治療（Directly Observed Treatment Short-Course, DOTS；音譯為「都治」）是近年來世界衛(wèi)生組織極力推薦的策略。目的：透過直接觀察治療關(guān)懷病人服藥，提高治療成功率。 減少因不規(guī)則服藥，造成多重抗藥性結(jié)核病的機(jī)會。,都治計劃（DOTS）,對象：結(jié)核病個案：經(jīng)通報或重開，且開始服抗結(jié)核

23、藥物之結(jié)核病個案。 潛伏結(jié)核感染個案 執(zhí)行方式：由專職關(guān)懷員執(zhí)行都治計畫，目視病人服藥及陪病關(guān)懷病人送藥到手、服藥入口、吞了再走,傳染性結(jié)核病人於傳染期間限制搭乘大眾航空器出境,自96年7月1日起施行。目的：避免成為活動性傳染源，以維護(hù)國人健康並提升國家之國際形象。限制對象－全國結(jié)核病患資料庫登記列管個案：痰抹片抗酸菌檢驗(yàn)陽性之肺結(jié)核個案，不可搭乘超過8(含)小時的國際飛航行程。傳染性之多重抗藥性（MDR）結(jié)核病患，無論飛

24、航行程時間長短者(培養(yǎng)仍為陽性) ，皆不可搭乘。 ※違反者可依傳染病防治法第66條，處以新臺幣1萬元以上15萬元以下罰鍰※,傳染性結(jié)核病人於傳染期間限制搭乘大眾航空器出境(續(xù)),解除條件：痰塗片抗酸菌檢驗(yàn)呈陽性反應(yīng)之結(jié)核病個案，經(jīng)直接觀察治療（DOTS）達(dá)14天或有其他證據(jù)證實(shí)其已無傳染之虞慮傳染性之多重抗藥性（MDR）結(jié)核病人，經(jīng)痰培養(yǎng)已呈陰性反應(yīng)符合以上解除條件者，得由資料庫系統(tǒng)上取消限制,接觸者檢查目的,根據(jù)世界衛(wèi)生組

25、織的資料，未接受治療的結(jié)核病患者平均每年會使10至15名接觸者受到感染。而美國有計畫地執(zhí)行接觸者追蹤的情形下，平均每名結(jié)核病患的追蹤目標(biāo)數(shù)為10名接觸者，其中約有20%至30%的接觸者為潛伏結(jié)核感染(LTBI)，10%為發(fā)病的結(jié)核病患，約有半數(shù)的接觸者在接觸的第一年會發(fā)病。結(jié)核病接觸者追蹤是結(jié)核病防治工作重要的一環(huán)，透過初步接觸者追蹤檢查可以找到感染源，早期轉(zhuǎn)介至醫(yī)院接受治療，阻斷社區(qū)傳染鏈；另外，接觸者配合衛(wèi)生單位進(jìn)行暴露感染源後一

26、年內(nèi)的接觸者檢查，可以早期監(jiān)測到接觸者是否有發(fā)病的情況，及早診斷治療。,結(jié)核病接觸者檢查規(guī)範(fàn),檢查對象 與指標(biāo)個案共同居住者。 與指標(biāo)個案於可傳染期間1天內(nèi)接觸8小時（含）以上或累計達(dá)40（含）小時以上之接觸者。檢查方式胸部X光檢查結(jié)核菌素測驗(yàn),潛伏結(jié)核感染（Latent tuberculosis infection ,LTBI）,潛伏結(jié)核感染之治療是進(jìn)一步根除結(jié)核病的重要策略。臺灣是結(jié)核病中高負(fù)擔(dān)國家，當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)率和治療成功

27、率隨著都治計畫及接觸者檢查的落實(shí)持續(xù)改善、進(jìn)步，此時，選擇性的潛伏結(jié)核感染之治療(Targeted LTBI treatment)可作為輔助策略。本國對接觸者之追蹤資料亦顯示，愈年幼之接觸者，感染後之發(fā)病機(jī)率愈高，尤其是學(xué)齡前之幼童約為同齡者發(fā)病機(jī)率的240倍, 而成人則為同齡者之8~ 50倍。 加拿大資料顯示，若不提供兒童接觸者接受潛伏結(jié)核感染之治療，則其後會轉(zhuǎn)為個案者多在前2年內(nèi)發(fā)生，而5歲以下之兒童則為發(fā)病之主要年齡群。,潛伏

28、結(jié)核感染的篩檢對象,(一)未滿13歲之接觸者其指標(biāo)個案為痰塗片陽性或痰培養(yǎng)陽性或胸部X光有空洞。(二)13歲(含)以上至民國75年1月1日(含)以後出生之接觸者其指標(biāo)個案為痰塗片陽性且培養(yǎng)鑑定為結(jié)核菌，且與指標(biāo)個案同住或?qū)W?；蛉丝诿芗瘷C(jī)構(gòu)。,潛伏結(jié)核感染治療之對象,1. 潛伏結(jié)核感染的篩檢對象，經(jīng)結(jié)核菌素測詴陽性且胸部X光正常（排除為活動性肺結(jié)核），並經(jīng)「潛伏結(jié)核感染之治療合作醫(yī)師」評估通過者，為治療政策的主要推動對象。 2. 若接