3深圳市生育保險醫(yī)療費用申請表doc

1、附件3深圳市生育保險醫(yī)療費用申請表編號：姓名身份證件號碼職工申請社會保障卡號聯(lián)系電話姓名身份證件號碼職工姓名身份證件號碼基本信息職工未就業(yè)配偶申請社會保障卡號聯(lián)系電話生育醫(yī)療費用□產(chǎn)前檢查□終止妊娠□單胎順產(chǎn)□單胎難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）□多胎分娩（胞胎）申請項目（可多選）計劃生育手術(shù)□放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器□流產(chǎn)術(shù)（壓吸宮）□流產(chǎn)術(shù)（鉗刮術(shù)）□中期妊娠引產(chǎn)術(shù)□藥物流產(chǎn)□皮下埋植術(shù)□輸卵管結(jié)扎術(shù)□輸精管結(jié)扎術(shù)□輸卵管復(fù)通術(shù)□輸精管復(fù)通術(shù)開戶銀行開

2、戶名銀行帳號支付信息本人對以上所提供的信息確認(rèn)無誤并已知曉相關(guān)情況。本人對以上所提供的信息確認(rèn)無誤并已知曉相關(guān)情況。申請人簽名：年月日委托辦理非申請人本人辦理須填寫以下內(nèi)容。在此欄填寫內(nèi)容并簽名即視為委托授權(quán)生效：非申請人本人辦理須填寫以下內(nèi)容。在此欄填寫內(nèi)容并簽名即視為委托授權(quán)生效：本人委托先生女士（身份證件號碼）辦理生育保險待遇申請的有關(guān)事宜，代辦人聯(lián)系電話為。委托人簽名：年月日代辦人簽名：年月日說明：1、職工申請待遇的，基本信息填

3、“職工申請”欄；職工未就業(yè)配偶申請待遇的，基本信息填“職工未就業(yè)配偶申請”欄；2、職工申請的，需帶齊本申請表、身份證明、社會保障卡、嬰兒出生或者死亡證明（分娩的提供）、醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、醫(yī)療費用明細(xì)、報銷票據(jù)、符合計劃生育證明材料（產(chǎn)前檢查及分娩的提供）、存折或銀行卡，本申請表、報銷票據(jù)留原件，其余材料驗原件留復(fù)印件；3、職工未就業(yè)配偶申請的，需帶齊本申請表、夫妻雙方身份證明、結(jié)婚證、職工社會保障卡、嬰兒出生或者死亡證明（分娩的提供）、