肘關(guān)節(jié)周圍骨折黃楓

1、肘關(guān)節(jié)周圍骨折---（肱骨遠(yuǎn)端C型）復(fù)位與手術(shù)方式選擇,黃 楓廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,肱骨遠(yuǎn)端骨折--概 述,占全身骨折2%-6%占肘部骨折30%年齡：年青男性、老年女性多累及雙柱的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后好全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、開放、多段、AN傷預(yù)后差后遺癥：關(guān)節(jié)僵硬、畸形、疼痛,應(yīng)用解剖（1）,雙柱結(jié)構(gòu),應(yīng)用解剖（2）,力學(xué)：堅(jiān)強(qiáng)骨性三角區(qū),應(yīng)用解剖（3）,前傾角145°,旋轉(zhuǎn)中心向前傾,應(yīng)用解剖（

2、4）,肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)軸,應(yīng)用解剖（5）,攜帶角,應(yīng)用解剖（5）,應(yīng)用解剖（6）,,AO分型,13-A型： 關(guān)節(jié)外骨折 A1：內(nèi)、外側(cè)上髁撕脫骨折 A2：干骺端簡單骨折 A3：干骺端粉碎骨折13-B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 B1：外髁骨折矢狀面骨折 B2：內(nèi)髁骨折矢狀面骨折 B3：內(nèi)、外髁骨折額狀面骨折13-C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 C1：關(guān)節(jié)面/干骺端簡單骨折 C2：

3、關(guān)節(jié)面簡單/干骺端粉碎 C3：關(guān)節(jié)面、干骺端粉碎骨折,診斷,年青人：暴力大，合并傷（腦、多發(fā)、開放、醉酒），失去最佳治療時(shí)機(jī)老年人：簡單暴力，嚴(yán)重復(fù)雜骨折，內(nèi)科基礎(chǔ)病（心腦血管）、骨質(zhì)疏松癥，固定困難高質(zhì)量X線片，有條件CT三維重建（B3、C3）,完全關(guān)節(jié)內(nèi)的C型骨折---手術(shù),雙髁損傷形態(tài)：選擇固定,高T 型,低T 型,H 型,Y 型,斜形（內(nèi)高外低）,斜形（內(nèi)低外高）,選用合適的鋼板,,,,注

4、意盲區(qū),手術(shù)體位：側(cè)臥,老人、肥胖調(diào)整X線機(jī)投照位,注意健肢的擺放,手術(shù)體位：腑臥,操作方便老人注意呼吸與麻醉協(xié)商調(diào)整好X機(jī)位置,手術(shù)入路A：后正中-雙側(cè),手術(shù)入路A ：后正中-雙側(cè),顯露三頭肌與尺神經(jīng),手術(shù)入路A ：后正中-雙側(cè),從內(nèi)側(cè)進(jìn)入,手術(shù)入路A ：后正中-雙側(cè),從內(nèi)側(cè)進(jìn)入,手術(shù)入路A ：后正中-雙側(cè),從外側(cè)進(jìn)入,手術(shù)入路B：后正中經(jīng)鷹嘴截骨(1),注意保護(hù)內(nèi)側(cè)尺神經(jīng),,手術(shù)入路B ：后正中經(jīng)鷹嘴截骨(2),“V”型截骨

5、,手術(shù)入路B ：后正中經(jīng)鷹嘴截骨(3),操作示意圖,手術(shù)入路B ：后正中經(jīng)鷹嘴截骨(4),翻開鷹嘴顯露骨折區(qū)域,骨折區(qū)域修復(fù)：重建關(guān)節(jié)面,無軟組織覆蓋的游離骨亦要復(fù)位，克氏針重建雙髁，螺絲釘或空心釘固定,骨折區(qū)域修復(fù)：雙側(cè)固定,將關(guān)節(jié)面骨折塊和骨干臨時(shí)固定到一起雙側(cè)鋼板最終固定,注意前傾角的恢復(fù),前傾角145°,骨折復(fù)位時(shí)，以板作為標(biāo)準(zhǔn),注意前傾角的恢復(fù),復(fù)位臨時(shí)固定,鋼板固定后骨折線不變形,雙側(cè)鋼板放置高度：外高內(nèi)低（或

6、）,,以相差2-3孔螺絲釘位置為佳,雙側(cè)鋼板放置高度：內(nèi)高外低,,雙側(cè)固定的力學(xué)模形：建筑學(xué)上的拱橋,Oriscoll SW. Optimizing stability in distal humeral fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:186S-94S.,鷹嘴截骨處：克氏針張力帶固定,,-----引自禹寶慶：2012-11-02南方醫(yī)院會(huì)議發(fā)言,舌形肌瓣入路：37%

7、鷹嘴截骨入路：52%雙側(cè)旁入路：26%正中切三頭肌入路：46%,四種后入路對(duì)顯露關(guān)節(jié)面比較,病例介紹,病例1,黎XX，女，75歲，2012-05-29 ，摔傷，左肱骨遠(yuǎn)端骨折，C2型，有青光眼史，,病例1,黎XX，女，75歲，2012-05-29 ，摔傷，左肱骨遠(yuǎn)端骨折，C2型，有青光眼史，,病例1,黎XX，女，75歲，2012-05-29 ，摔傷，左肱骨遠(yuǎn)端骨折，C2型，有青光眼史，,經(jīng)膺嘴截骨雙鋼板固定術(shù),病例2,張XX，女，3

8、8歲，被車撞傷跌倒致傷，左肱骨遠(yuǎn)端骨折，C2型,病例2,張XX，女，38歲，被車撞傷跌倒致傷，左肱骨遠(yuǎn)端骨折，C2型,病例2,張XX，女，38歲，被車撞傷跌倒致傷，左肱骨遠(yuǎn)端骨折，C2型,經(jīng)膺嘴截骨雙鋼板固定術(shù),費(fèi)XX，女，62Y，摔倒致左肘部5天，左肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,（AO-C1型）,,病例3,費(fèi)XX，女，62Y，摔倒致左肘部5天，左肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,（AO-C1型）,CT重建,病例3,費(fèi)XX，女，62Y，摔倒致左肘部5天，左肱骨

9、遠(yuǎn)端粉碎性骨折,（AO-C1型）,后正中-內(nèi)外側(cè)入路-AO雙鋼板固定,病例3,術(shù)后處理,早鍛煉：促進(jìn)消腫，防粘連，促進(jìn)愈合經(jīng)鷹嘴入路雙側(cè)鋼板固定是早期鍛煉基礎(chǔ)：術(shù)后24小時(shí)開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)的自主伸屈活動(dòng)，2-3周后活動(dòng)范圍增加到40°-50°，3-4周后要將肘關(guān)節(jié)屈肘90 °-100 ° 固定不牢：制動(dòng)4 周。,并發(fā)癥與對(duì)策,關(guān)節(jié)僵硬,骨折畸形未糾正：肱骨前傾、關(guān)節(jié)面不平內(nèi)固定不穩(wěn)：用石膏固定

10、來維持骨折位置關(guān)節(jié)囊粘連：剝離過大，后期關(guān)節(jié)周圍形成纖維化異位骨化：止血不徹底，血腫鈣化內(nèi)植物突出：疼痛不敢活動(dòng),,注意：螺絲釘經(jīng)過冠狀窩----影響活動(dòng),并發(fā)癥與對(duì)策,關(guān)節(jié)僵硬,骨折畸形未糾正：肱骨前傾、關(guān)節(jié)面不平內(nèi)固定不穩(wěn)：用石膏固定來維持骨折位置關(guān)節(jié)囊粘連：剝離過大，后期關(guān)節(jié)周圍形成纖維化異位骨化：止血不徹底，血腫鈣化內(nèi)植物突出：疼痛不敢活動(dòng),,對(duì)策：注意術(shù)中操作；術(shù)后鎮(zhèn)痛；二次松解,并發(fā)癥與對(duì)策,關(guān)節(jié)僵硬骨折不愈

11、合,內(nèi)固定不穩(wěn)，失效術(shù)后早期過度使用患肢干骺端粉碎嚴(yán)重骨丟失,,并發(fā)癥與對(duì)策,關(guān)節(jié)僵硬骨折不愈合,內(nèi)固定不穩(wěn)，失效術(shù)后早期過度使用患肢干骺端粉碎嚴(yán)重骨丟失,,對(duì)策：粘連松解+植骨；肘關(guān)節(jié)置換,案例：方XX，女，65Y，左肱骨遠(yuǎn)端骨折C3型，在某院手術(shù)后半年，骨不愈合鋼板斷裂 ，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛,術(shù)前測量,測量正常肘關(guān)節(jié)作對(duì)比,術(shù)后X線片,并發(fā)癥與對(duì)策,關(guān)節(jié)僵硬骨折不愈合尺神經(jīng)麻痹,術(shù)中過度牽拉肘關(guān)節(jié)攣縮尺神經(jīng)被纖

12、維化包裹金屬內(nèi)固定物的機(jī)械刺激,,對(duì)策：粘連松解；取出內(nèi)固定；尺神經(jīng)前置術(shù),小 結(jié),了解損傷的模式和受傷類型切開解剖重建，絕對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定術(shù)后主動(dòng)鍛煉，可獲得好的功能注意預(yù)防并發(fā)癥“手術(shù)技術(shù)與患者的充分配合，至少80%的病例可經(jīng)獲得滿意的結(jié)果”。 ---（Korner J,Lill H,Muller LP,et al(2005)Distal humerus fractures in elderly patients:res