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文檔簡介
1、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn),門診費(fèi)用管理操作說明,豐臺醫(yī)保中心 楊強(qiáng),改革總體思路,進(jìn)一步加強(qiáng)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出總體情況提高審核結(jié)算工作效率縮短醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷周期 減少騙保行為的發(fā)生,相關(guān)文件依據(jù),《關(guān)于加強(qiáng)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用管理工作的通知》(京勞社醫(yī)保發(fā)[2007]51號)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范門(急)診就醫(yī)及費(fèi)用審核結(jié)算工作流程的通知》(京醫(yī)保發(fā)[2007]26號)《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療
2、保險(xiǎn)參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)[2008]111號),參保人員就診,自2007年7月1日起,參保人員到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時,必須出示《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》 ,《手冊》封皮背面中間位置貼有參保人員基本信息的條形碼。 門診就醫(yī)時未能出示《手冊》的,當(dāng)次就醫(yī)不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整,1、在一個年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用,納入門診大
3、額醫(yī)療費(fèi)用互助資金報(bào)銷范圍的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),由累計(jì)超過2000元調(diào)整為累計(jì)超過1800元;2、累計(jì)超過1800元費(fèi)用中在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用,大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付比例由60%調(diào)整為70%。,注意事項(xiàng),1、在職職工上半年門(急)診醫(yī)療費(fèi)用已超過原政策起付標(biāo)準(zhǔn)并辦理報(bào)銷的,已報(bào)銷的費(fèi)用仍執(zhí)行原規(guī)定,不再辦理退費(fèi)或改報(bào)手續(xù);2、上半年門(急)診醫(yī)療費(fèi)用未辦理報(bào)銷的,門(急)診醫(yī)療費(fèi)用依照新政策規(guī)定執(zhí)行;3、企業(yè)辦理在職人員社區(qū)發(fā)
4、生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時,須將社區(qū)費(fèi)用單獨(dú)進(jìn)行匯總申報(bào)。,貴重材料報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整,參保人員在檢查、治療項(xiàng)目中使用單項(xiàng)費(fèi)用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料,納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的比例由50%調(diào)整為70%。,注意事項(xiàng),1、7月1日前發(fā)生的貴重醫(yī)用材料按原規(guī)定報(bào)銷;2、7月1日后發(fā)生的貴重醫(yī)用材料按新政策報(bào)銷。3、本市享受公費(fèi)醫(yī)療人員、參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)人員(老年人、學(xué)生兒童、無業(yè)居民)參照執(zhí)行;4、離休干部介入檢查、治療中使用的貴重醫(yī)
5、用材料,按照《關(guān)于我市離休干部在疾病介入診斷和治療中使用的導(dǎo)管和腔內(nèi)支架等貴重醫(yī)用材料報(bào)銷問題的通知》(京組通[2003]72號)的規(guī)定報(bào)銷,離休干部本人不負(fù)擔(dān);使用其他貴重醫(yī)用材料費(fèi)用納入報(bào)銷范圍的比例,參照執(zhí)行。,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷,單據(jù)接收初步審核錄入系統(tǒng)裝訂,接收醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),普通門診的醫(yī)療費(fèi)用:“醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)+處方底方+藥品費(fèi)用明細(xì)”“定點(diǎn)藥店發(fā)票+外購處方+藥品費(fèi)用明細(xì)”“醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)+檢查/治療費(fèi)用明細(xì)”,全額現(xiàn)金墊
6、付醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,1、普通住院的醫(yī)療費(fèi)用 需要提供住院費(fèi)用結(jié)算單、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、出院診斷或死亡證明;2、急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用 需要提供急診留觀證明、蓋有急診章的處方底方、檢查治療明細(xì)、收據(jù)、出院診斷或死亡證明3、“特殊病種”的醫(yī)療費(fèi)用 需要提供處方底方、檢查治療明細(xì)、收據(jù),初步審核,1、是否定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2、藥品、診療項(xiàng)目是否醫(yī)保目錄內(nèi)范圍。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用,(一)在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的
7、,但急診除外;(二)在非定點(diǎn)零售藥店購藥的;(三)因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的;(四)因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;(五)因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;(六)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;(七)按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。,非報(bào)銷項(xiàng)目,出診、車費(fèi)、建病歷費(fèi);掛號費(fèi)、特需費(fèi)用、專家號;伙食、取暖(空調(diào))、陪住費(fèi);疫苗(流感疫苗、狂犬病疫苗等);體檢
8、、鑲牙、正畸、義齒制作等。,錄入系統(tǒng),上傳票據(jù)非上傳票據(jù),,報(bào)送,報(bào)送,,,錄入系統(tǒng),上傳票據(jù)和非上傳票據(jù)(包括不符合要求的上傳票據(jù))分別在不同的界面錄入系統(tǒng)。,上傳票據(jù)的錄入,登錄北京市醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)版子系統(tǒng),進(jìn)入【手工報(bào)銷】功能界面,【已上傳費(fèi)用信息管理】菜單。,已上傳費(fèi)用錄入生成上傳費(fèi)用報(bào)盤文件已上傳費(fèi)用審核表查詢上傳數(shù)據(jù)手工報(bào)銷報(bào)盤歷史查詢上傳費(fèi)用錄入信息查詢,已上傳費(fèi)用錄入,對已上傳的普通門診費(fèi)用進(jìn)行錄入。,輸入?yún)⒈H?/p>
9、的【公民身份證號碼】,點(diǎn)擊【查詢】,系統(tǒng)會在查詢條件框中列出對應(yīng)該公民身份證號碼的人員信息(姓名、類別、性別、單位名稱及社會保險(xiǎn)登記證編碼),,,錄入信息(1),錄入信息(2),點(diǎn)擊【新增】,點(diǎn)擊【保存】,在單據(jù)信息框中分別錄入門診單據(jù)的【單據(jù)號】及【費(fèi)用總金額】,錄入的單據(jù)號符合格式(14位數(shù)字且前4位為合法年度),,,,,診療費(fèi)錄入,修改信息,交易信息欄,【編輯】,修改該單據(jù)信息的【單據(jù)號】或【費(fèi)用總金額】,【保存】,,,,,刪
10、除信息,交易信息欄,在其前面的方框中打勾,【刪除】,,,,生成審批表,點(diǎn)擊【生成審批表】,,,清屏,退出,,,生成上傳費(fèi)用報(bào)盤文件,對錄入的已上傳的普通門診費(fèi)用信息生成上報(bào)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)盤文件。,【查詢】,,【報(bào)盤】,,清屏,,,退出,已上傳費(fèi)用審批單查詢,對錄入的已上傳的普通門診費(fèi)用信息的審批單進(jìn)行查詢操作。,,,,【查詢】,【打印】,【審批單回退】,簡化工作流程,一、已上傳費(fèi)用的錄入,點(diǎn)擊【已上傳費(fèi)用信息管理】 → 點(diǎn)擊【已上傳費(fèi)用
11、錄入】 →輸入?yún)⒈H松矸葑C號→點(diǎn)擊【查詢】 →點(diǎn)擊【新增】錄入第一張單據(jù)號及費(fèi)用總金額 → 點(diǎn)擊【保存】 →點(diǎn)擊【確定】 →完成該人第一張門診單據(jù)錄入。 重復(fù)以上操作完成對該人所有單據(jù)的錄入操作。,二、生成審批表,點(diǎn)擊【生成審批表】 →點(diǎn)擊【是】 →點(diǎn)擊【確定】 →點(diǎn)擊【是】 →點(diǎn)擊【是】對審批單進(jìn)行打印,三、生成上傳費(fèi)用報(bào)盤文件,點(diǎn)擊已上傳費(fèi)用信息管理菜單中的【生成上傳費(fèi)用報(bào)盤文件】菜單項(xiàng) →點(diǎn)擊【查詢】 →點(diǎn)擊【報(bào)盤】 →
12、點(diǎn)擊【保存】 →點(diǎn)擊【是 】 →點(diǎn)擊【打印】 (打印上傳生成的報(bào)盤對應(yīng)的門診上傳費(fèi)用的明細(xì)表)。,非上傳門診單據(jù)錄入,進(jìn)入[手工報(bào)銷]界面,選擇[醫(yī)療費(fèi)用錄入]菜單。 輸入“身份證號碼”調(diào)出人員基本情況界面,按照 “藥品費(fèi)”、“檢查費(fèi)”、“治療費(fèi)”、“材料費(fèi)”、“化驗(yàn)費(fèi)”、“其他”等項(xiàng)目分別錄入。,手工住院費(fèi)用錄入,外埠住院錄入:1、選擇“外埠”。2、選擇“長期駐外和異地安置”或“臨時外出”,計(jì)劃生育費(fèi)用錄入,按照普
13、通門診費(fèi)用錄入,不用報(bào)盤。,非上傳數(shù)據(jù)報(bào)盤,在主界面[數(shù)據(jù)報(bào)盤]菜單下操作。,,按“報(bào)銷單元”組合依“日期先后”排序,單據(jù)裝訂,持卡就醫(yī)及結(jié)算流程,參保人員,掛 號,社??ê筒v本,就 醫(yī),病歷本,處 方,費(fèi)用結(jié)算,結(jié)算結(jié)果寫卡,門診收費(fèi)單據(jù),基金及個人賬戶支付部分醫(yī)院墊付,其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納,門診數(shù)據(jù)上傳醫(yī)院費(fèi)用申報(bào),系統(tǒng)自動審核,經(jīng)辦人員人工審核,費(fèi)用支付,社??ê筒v本,門診票據(jù),,,,,,,,,,,,門診手工報(bào)銷
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