城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度研究.pdf

1、為了解我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保障狀況,為我國醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的構(gòu)建和政策制定提供具有積極意義和可操作性的政策參考和理論依據(jù)。通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,收集江蘇省、浙江省、廣東省三個(gè)有代表性的市區(qū)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的基本政策和運(yùn)行情況方面的資料和信息;在江蘇省蘇南、蘇中、蘇北選取5個(gè)有代表性的地區(qū),調(diào)查個(gè)人帳戶的使用和管理情況,并通過樣本地醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息平臺(tái),收集2003年至2007年個(gè)人帳戶運(yùn)行情況方面的數(shù)據(jù):在此基礎(chǔ)上,運(yùn)

2、用保險(xiǎn)精算學(xué)原理、系統(tǒng)論、需求理論等原理從理論上構(gòu)建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌管理的模式和路徑;最后,運(yùn)用SWOT分析法、成本-效果分析、經(jīng)濟(jì)學(xué)公平與效率的基本原理探討城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建門診統(tǒng)籌的必要性和可行性,以及門診統(tǒng)籌制度面臨的挑戰(zhàn)。
　　 研究發(fā)現(xiàn),三個(gè)樣本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金的籌資與管理分為三類,一是從統(tǒng)籌基金中劃撥,單獨(dú)使用;二是不直接籌資,由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金直接支付;三是單獨(dú)籌集。保障范圍主要涉及普通門急

3、診。門診統(tǒng)籌的待遇和補(bǔ)償有針對(duì)性的采取了起付線、封頂線、分擔(dān)比例等方法。分別采用限定定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量及級(jí)別、不限定定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量及級(jí)別或限定定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量但不限定定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別三種辦法進(jìn)行就醫(yī)管理,并充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),保障門診常見病、多發(fā)病等普通門診醫(yī)療。在結(jié)算方面,主要采取按項(xiàng)目付費(fèi)或按人頭付費(fèi)的結(jié)算辦法。研究發(fā)現(xiàn)個(gè)人帳戶主要用于支付門診和藥店的費(fèi)用,且存在對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的控制作用較弱;基金積累作用有限:社會(huì)互濟(jì)性差,不具備風(fēng)險(xiǎn)分散的功能,利用

4、效率低;不能體現(xiàn)社會(huì)公平等特點(diǎn),因而提出啟用個(gè)人帳戶,建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌,并采用從個(gè)人帳戶或統(tǒng)籌基金中劃撥等資金籌集模式。研究還明確了保障范圍、待遇、就醫(yī)管理、結(jié)算、基金監(jiān)管等方面的關(guān)鍵性問題。最后,分析了門診統(tǒng)籌制度建立的必要性和可行性,以及面臨的轉(zhuǎn)變個(gè)人帳戶長期作為“私有財(cái)產(chǎn)”的觀念需要時(shí)間;門診統(tǒng)籌基金的運(yùn)營面臨諸多風(fēng)險(xiǎn);配套政策、管理體制、技術(shù)支持等有待完善等挑戰(zhàn)。為此,醫(yī)保部門可根據(jù)本地實(shí)際情況,因地制宜,采取適