成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

1、成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法第一條門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進行，且醫(yī)療費用較高的疾病。我院目前能開展門診特殊疾病的病種：1、慢性活動性肝炎、肝硬化2、類風濕關節(jié)炎3、高血壓4、心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心?。?、糖尿病6、帕金森氏癥第二條門診特殊疾病實行定醫(yī)療機構、定病種、定診療項目和藥品范圍的“三定”管理辦法。定醫(yī)療機構：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構

2、在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內選擇符合條件的作為門診特殊疾病定點醫(yī)療機構。參保人員申請門診特殊疾病，應首先在門診特殊疾病定點醫(yī)療機構范圍內選定一所作為其定點醫(yī)療機構。定病種：明確申請門診特殊疾病的病種。參保人員申請門診特殊疾病的病種應符合本辦法規(guī)定的病種和本辦法《附件》規(guī)定的標準及范圍，一個審核期內申請的病種不得超過5種。初次申請門診特殊疾病，須提供二級甲等及以上定點醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院（限本?？疲┑臋z查報告和6個月內疾病診斷證明。定診

3、療項目和藥品范圍：定點醫(yī)療機構應根據(jù)病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項目（含物價編碼及檢查、治療次數(shù)等）。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病診療項目和藥品必須符合《附件》的規(guī)定。第三條定點醫(yī)療機構在受理參保人員的門診特殊疾病申請后，應按要求填寫《門診特殊疾病申請表》，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準同意并確定審核期起止時間后生效。門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦

4、理一次審核。參保人員申請門診特殊疾病，在定點醫(yī)療機構刷卡辦理；定點醫(yī)療機構不具備刷卡條件的，由參保人員持相關資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理。結算跨年度門診特殊疾病醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例、報銷范圍等發(fā)生變化時，以核準的審核期開始時的標準執(zhí)行。第九條刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員須向定點醫(yī)療機構繳納預付金，預付金額由定點醫(yī)療機構根據(jù)病情確定。門診特殊疾病醫(yī)療費中屬于參保人員個人負擔的部分由定點醫(yī)療機構與參保人員結算；屬于

5、統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。未刷卡辦理的，單位參保人員由單位經(jīng)辦人與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算；個體參保人員由個人與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。審核期結束時應及時辦理結算。第十條統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構以銀行轉賬的方式支付。第十一條定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算門診特殊疾病醫(yī)療費時，須提供以下資料：（一）清算申請單（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；（二）《成都市基本醫(yī)療保險費用結算申請匯總表

6、》（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結算表》（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；（四）財政、稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點零售藥店）；（五）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告。第十二條在本市范圍內未刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算時，須提供以下資料：（一）《門診特殊疾病申請表》（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；（二）《門診特殊疾病治療和用藥