疑難病例討論

1、2015神經(jīng)外科護(hù)理專科護(hù)士培訓(xùn)蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院1疑難病例討論疑難病例討論床號(hào)：床號(hào)：C0307床姓名：姓名：張復(fù)官性別：性別：男年齡：年齡：58歲婚姻：婚姻：已婚職業(yè)：職業(yè)：無(wú)入院時(shí)間：入院時(shí)間：2015年12月17日診斷：診斷：1、右側(cè)顳部硬膜外血腫2、右側(cè)額顳頂硬膜下血腫3、右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫4、腦疝5、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血6、右側(cè)顳骨骨折7、雙側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁骨折8、右側(cè)顳頂部皮下血腫。討論時(shí)間：討論時(shí)間：2015年12月29日主持

2、人：主持人：李育蘇（護(hù)士長(zhǎng)）參加人員：參加人員：李育蘇護(hù)士長(zhǎng)；2015年神經(jīng)外科?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)班成員：潘海萍、陳赟、戴萍、崔承文、孫玫梅、孫聰聰、王鶯、王潔、單珊、張薇發(fā)言紀(jì)要：（對(duì)護(hù)理要點(diǎn)、難點(diǎn)的分析，及改進(jìn)等的記錄）崔承文崔承文：寒戰(zhàn)是亞低溫治療及冰毯物理降溫常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)影響治療效果及患者預(yù)后，所以我們今天一起來(lái)學(xué)習(xí)一下寒戰(zhàn)的預(yù)防及處理，共同探討一下有無(wú)更好的護(hù)理方法。簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史：患者，男性，58歲，因“被發(fā)現(xiàn)頭部外傷2小時(shí)伴

3、意識(shí)不清”于2015年12月17日21時(shí)10分急診入院，CT示“右側(cè)顳部硬膜外血腫，右額顳頂硬膜下血腫，右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫，創(chuàng)傷性SAH，右側(cè)顳骨骨折，雙側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁凹陷，中線左偏明顯，環(huán)池顯影不清”，在急診全麻下行“開(kāi)顱右側(cè)額顳頂枕血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)畢1218凌晨02：30入NICU查體，神志中昏迷，雙瞳孔不等大，左小于右，直徑2：5mm光反應(yīng)無(wú)，術(shù)后留置硬膜外引流管一根，連接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，右股靜脈置管，保留尿管，氣管插管，呼吸

4、機(jī)輔助呼吸，呼吸模式為容量控制，GCS評(píng)分5分，布雷登評(píng)分9分，DVT評(píng)分14分。12月19號(hào)行氣管切開(kāi)，留置胃管，12月21拔除硬膜外引流管后轉(zhuǎn)普通病房，122300：00患者高鈉，高血糖，高體溫，高血壓轉(zhuǎn)NICU繼續(xù)治療。護(hù)理體檢護(hù)理體檢：T37.4℃（腋溫），HR107次分，R21次分，BP12581mmHg，SPO2100%，血糖7.4.神志中昏迷，雙瞳不等，左小于右，直徑2.5：3mm，光反應(yīng)消失，留置胃管，內(nèi)置55cm，鼻腸

5、管一根，內(nèi)置110cm氣管切開(kāi)在位通暢，自主呼吸，氣囊壓力正常，右頸內(nèi)CVC一根，內(nèi)置5.5cm保留導(dǎo)尿，腰大池引流管一根，布雷登評(píng)分9分，DVT評(píng)分11分，GCS評(píng)分5分，2015神經(jīng)外科護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院3前寒戰(zhàn)可以通過(guò)以下幾種方法進(jìn)行控制，即選擇合適的降溫方式、藥物治療及物理學(xué)方法。第一、選擇合適的降溫方式目前國(guó)內(nèi)外最常用的兩種降溫方法為體表降溫和血管內(nèi)熱交換降溫。兩種降溫方法均可引起寒戰(zhàn)，但在寒戰(zhàn)的預(yù)防和控制上

6、血管內(nèi)熱交換降溫明顯優(yōu)于體表降溫，因人體的溫度感受器多分布于皮下，體表降溫對(duì)他們的刺激較明顯。第二、藥理學(xué)控制進(jìn)展為了減少血管收縮，降低寒戰(zhàn)閾值，保證亞低溫的順利實(shí)施，對(duì)于最佳藥物的選擇、用法、用量及禁忌證等方面，尚未有較統(tǒng)一規(guī)定。臨床上常用的藥物有：(1)降低機(jī)體寒戰(zhàn)周值的藥物，如醋酸鹽類、鎮(zhèn)靜劑、非類固醇類抗炎藥。(2)抑制寒戰(zhàn)發(fā)生的藥物，如鎮(zhèn)靜劑、阿片類制劑等。將這些藥物單獨(dú)或聯(lián)合使用可起到抗寒戰(zhàn)作用，但如使用不當(dāng)亦會(huì)誘發(fā)各種嚴(yán)重

7、并發(fā)癥，如過(guò)度鎮(zhèn)靜、咳嗽反射及呼吸抑制等，所以臨床應(yīng)用過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及寒戰(zhàn)發(fā)生情況，及時(shí)調(diào)整用藥劑量，以降低藥物副作用，達(dá)到治療效果。目前臨床最有效的一種藥物是哌替啶，它可使寒戰(zhàn)閾值減低，有效地控制寒戰(zhàn)，小劑量哌替啶可聯(lián)合其他藥物如丁螺環(huán)酮、右旋美托咪啶等藥物達(dá)到抗寒戰(zhàn)作用，其中和抗焦慮藥丁螺環(huán)酮結(jié)合最有效，可將寒戰(zhàn)閡值降至(33407℃)。作為單獨(dú)用藥時(shí)需加大劑量，提高血藥濃度，可有效地將寒戰(zhàn)閾值降低至34℃以下。第三、

8、物理學(xué)控制：雖然通過(guò)應(yīng)用一些藥物可以控制寒戰(zhàn)的發(fā)生，但藥物本身所存在的副作用又會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利的影響，如呼吸抑制，并且不是所有的人都可以通過(guò)藥物來(lái)降低寒戰(zhàn)閩值，相反，體表反相加溫可使體表溫度感受器產(chǎn)生的“溫暖”信息傳人到下丘腦，可有效降低體溫調(diào)節(jié)閾值減輕肌肉收縮及寒戰(zhàn)。研究表明，體表溫度及核心溫度與寒戰(zhàn)閾值有密切關(guān)系，其中體表溫度起到20％的作用。體表溫度每升高l℃，可以降低寒戰(zhàn)閾值02。c，從而減少寒戰(zhàn)反應(yīng)。但目前對(duì)于體表反響加溫方式

9、及溫度的選擇與控制尚無(wú)定論，多根據(jù)患者寒戰(zhàn)及預(yù)防用藥情況確定。臨床多采用局部(如足、面部等溫度敏感區(qū)域)或全身加蓋主動(dòng)升溫保溫工具來(lái)進(jìn)行體表反相加溫，可有效地抑制亞低溫所引起的寒戰(zhàn)反應(yīng)，降低了機(jī)體基礎(chǔ)代謝率和氧氣消耗。遵醫(yī)囑實(shí)施保溫加溫措施，目前常用體表覆蓋棉被、循環(huán)水墊、充氣加溫、輻射加溫、負(fù)壓加溫毛毯等，正確使用各種主動(dòng)升溫工具，定時(shí)檢查各裝置工作情況，保持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，注意保持平整、干燥，勿折疊、扭曲，以免損傷皮膚，并根據(jù)患者寒戰(zhàn)發(fā)

10、生情況調(diào)整毛毯溫度。護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)：綜上所述，我們臨床上采用的并不是嚴(yán)格意義上的亞低溫治療，是對(duì)高熱患者采用的冰毯物理降溫，但是寒戰(zhàn)也是臨床使用冰毯過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)影響治療效果和患者預(yù)后，要引起我們足夠的重視，希望大家能從此次疑難病例討論得到啟發(fā)，更好的護(hù)理此類患者。參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：1.崔君霞.重型顱腦損傷患者亞低溫治療期間寒戰(zhàn)的控制與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，20129（9）：1371392劉曉霞，朱蓉蓉.亞低溫治療顱腦外傷