腹部外科與泌尿外科手術的麻醉

1、第二十三章 腹部外科與泌尿外科手術的麻醉,廣東醫(yī)科大學附屬南山醫(yī)院麻醉教研室黃寶勝,P271,病例1,患者，女，37歲，患小腸梗阻，擬行剖腹探查術。3年前在全麻下行膽囊切除術，1年前在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產術，否認發(fā)生相關并發(fā)癥。患者留置胃管，膽汁25ml/h。生命體征：HR 97次/分，BP 130/65mmHg，P 12次/分。紅細胞比容39%。問題：1.清醒患者可以抑制反流誤吸的機制是什么？2.手術期間什么時候可以發(fā)生

2、反流誤吸？3.哪些藥物可以降低誤吸的風險？4.適合這類患者的合理的麻醉方案是什么？,病例2.男性，72歲，，術前診斷胃癌，擬在全身麻醉下行胃癌根治術（中等手術）。體重70公斤,Hb150g/l。術前禁食10小時，麻醉手術時間5小時。術中失血500毫升。手術視野無凝血異常表現。該如何進行輸液管理?,病例3.男性，65歲，體重70公斤。術前診斷右肝癌，擬在全身麻醉下行右肝癌根治術。既往有高血壓病。Hct37%,Hb123g/L。

3、該如何進行大出血的預防和處理?,一 教學目的,在熟悉水鹽、酸堿平衡的理論基礎上，學習腹盆腔 手術的麻醉方法和麻醉特點。教學要求1.掌握肝手術麻醉及門脈高壓和脾切除術麻醉2.掌握急腹癥手術麻醉3.熟悉腹部外科及泌尿外科手術的麻醉前病情評估 及處理4.了解腹、盆腔常見手術的麻醉方法5.了解常見腹、盆腔手術麻醉處理,三 教學內容,第一節(jié) 腹部外科與泌尿外科手術的麻醉前評估及處理第二節(jié) 腹、盆腔手術麻醉常用的

4、麻醉方法 第三節(jié) 常見腹、盆腔手術的麻醉處理,概述三大系統(tǒng)：消化泌尿生殖,概 述,“三多” 手術種類多 病情變化多 麻醉方式多,麻醉原則,保證病人安全 無痛 舒適 腹肌松弛 避免腹、盆腔神經反射,三 教學內容,第一節(jié) 腹部外科與泌尿外科手術的麻醉前評估及處理第二節(jié) 腹、盆腔手術麻

5、醉的方法 第三節(jié) 常見腹、盆腔手術的麻醉處理,一、腹部重要臟器的神經支配,內臟牽拉反應 腹盆腔臟器受交感神經和副交感神經雙重支配。 牽拉膽囊、胃腸、探查腹盆腔時 →迷走神經或盆神經反射→ 血壓下降、心動過緩甚至心搏驟停 惡心、嘔吐、返流、誤吸 注意預防和及時處理 椎管內麻醉時更應注意,,內臟牽拉反應,結腸左曲以

6、上腸管和肝、膽、胰、脾等臟器手術時，椎管內麻醉要阻滯內臟交感神經支時，平面應達胸4~腰1，但迷走神經不可能被阻滯。結腸左曲以下腸管和盆腔臟器手術，阻滯平面達胸8~骶4時，交感神經和副交感神經可同時被阻滯。為消除牽拉結腸左曲以上腸胃等內臟的反應，可輔用內臟神經局部阻滯或應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。,二、麻醉前病情評估及處理 概 述 三大系統(tǒng)—消化、泌尿和生殖 生理功能—消化、吸收、代謝、排泄

7、 清除有害物質及致病微生物 參與免疫功能 分泌激素調節(jié)全身的生理功能 病變后果—生理功能改變及內環(huán)境紊亂 術前準備—糾正病理生理變化，提高安全性 糾正貧血和低蛋白血癥。 糾正體液、電解

8、質、酸堿失衡。,,1.急腹癥,急腹癥是指腹腔內、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產生以腹部為主要癥狀和體征，同時伴有全身反應的臨床綜合征。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石及異位妊娠子宮破裂等。,1.急腹癥 病情危重，需急診手術 術前檢查和術前準備不足 注意：控制感染，補充血容量和糾正水、

9、 電解質紊亂，治療休克。 快速的麻醉前評估及處理，選擇適宜的麻醉方法，降低麻醉并發(fā)癥。,2.嘔吐或反流誤吸—常見的并發(fā)癥和死因 飽胃—預防和處理嘔吐誤吸。 胃排空延遲 ？ 預防：胃管減壓 抗酸藥物的使用 麻醉預案,3.體液丟失及水電酸堿平衡紊亂胃腸道每日分泌大量含有電解

10、質的消化液，若腸道蠕動異?；蚰c梗阻，消化液將在胃腸道內貯留；嘔吐、腹瀉導致大量體液丟失，水、電解質銳減，酸堿平衡紊亂。術前機械性腸道準備（MBP）依據血氣生化，糾正內環(huán)境失衡，維持體液平衡開放通暢靜脈通道，補液首選醋酸復方電解質溶液或乳酸林格溶液。,胃腸道分泌的液體量,4.失血消化道腫瘤、潰瘍及食管胃底靜脈曲張繼發(fā)出血、嘔血 、便血、胃腸道貯留大量血液，失血量難以估計。應根據Hb，Hct，Bp，CVP，UPD等指標補充血容量

11、和細胞外液量。病人Hb＞100g/L， Hct＞30%，可安全耐受手術。失血量=體重× 7× g(血紅蛋白下降量）,5.心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并存癥心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病及心力衰竭呼吸系統(tǒng)：呼吸功能障礙。1）腹壓過高，膈肌運動受限，頭低位或膀胱截石位更顯著。2）腹部感染引起反應性 胸膜炎、胸腔積液。3）老年人慢性肺部疾病。術前心、肺功能評估，調整心、肺功能至最佳狀態(tài)。,6.如需椎管內麻醉的病人，應注

12、意椎管內麻醉的適應癥和禁忌癥。 術后鎮(zhèn)痛,1）腹內壓 肥胖、 腸梗阻、大量腹水、巨大腹內腫瘤→ 血流動力學改變：腹內壓↓→腹腔血管擴張 →血壓嚴重下降。呼吸功能障礙：腹壓過高，膈肌運動受限，頭低位 或膀胱截石位更顯著。 預防—腹內壓緩慢下降，加速輸液、血管收縮藥 取頭高位適當的輔助呼吸。,,7.其他,2）肝功能保護

13、 肝功能損害—影響麻醉藥代謝、排泄 注意： 肝功能的保護、防治出凝血異常 切肝手術易出血，止血困難 常溫下阻斷肝臟循環(huán)不宜超過20min 大量輸入庫血→枸櫞酸中毒，低鈣血癥、 高鉀血癥、酸中毒及凝血功能障礙,3）腎功能損害腎臟疾病導致水、電解質和酸堿失衡。慢性腎功能不全者可繼發(fā)高血壓、尿毒癥、貧血、

14、低蛋白血癥、以及心、肺、肝等器官病理改變，麻醉前應加以治療。麻醉醫(yī)師應熟悉各種麻醉藥物和麻醉方法對腎功能的影響。,4）婦 科 中年病人、擇期手術 注意：各項檢查應齊備 宮外孕、子宮穿孔等急癥應充分備血 充分的鎮(zhèn)痛和良好肌松 （詳見28章，婦產科麻醉）,5）特殊體位泌尿外科手術常需取特殊體位，應重視對呼吸、循環(huán)的管理。,手術體位(Patient’s position in ope

15、ration）對生理功能的影響,截石位（Lithotomy position）,,頭低位（Trendelenburg position）,第一節(jié) 腹部外科與泌尿外科手術的麻醉前評估及處理第二節(jié) 腹、盆腔手術麻醉的方法 第三節(jié) 常見腹、盆腔手術的麻醉處理,腹、盆腔手術常用麻醉方法,局部麻醉：局部浸潤、區(qū)域阻滯、肋間神經阻滯 椎管內麻醉 1. 蛛網膜下隙阻滯 2. 連

16、續(xù)硬膜外阻滯 3. 腰硬聯(lián)合阻滯 全身麻醉 全麻— 硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉,,一、局部麻醉（local anesthesia),適應證：疝修補術、痔、輸卵管結扎 優(yōu) 點：方便簡單影響輕微，恢復快 缺 點：腹肌不松弛，麻醉不完善 內臟牽拉反射劇烈 局麻藥： 0.25%～1

17、%利多卡因 0.25%～0.5%羅哌卡因 注 意：局麻藥中毒,腹橫肌平面 （TAP）神經阻滯,TAP阻滯在很多手術中被證明是安全、有效的，包括：大部腸切除術、腹腔鏡下或開放性闌尾切除術、剖宮產術、全子宮切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、前列腺切除術、腎移植手術、髂嵴骨移植術等。,超聲引導下TAP阻滯,二、椎管內麻醉(intraspinal anesthesia)

18、 1. 蛛網膜下隙阻滯 (spinal anesthesia) 適應證：下腹、盆腔及會陰部手術 優(yōu) 點：起效快、阻滯完善、肌松效果好 細穿刺針使頭痛并發(fā)癥減少 穿刺間隙： L 2-3 或 L 3-4 或 L 4-5 連續(xù)腰麻阻滯可控性強,二、椎管內麻醉 2

19、. 硬膜外阻滯 Epidural anesthesia 優(yōu) 點：鎮(zhèn)痛、肌松 ，可控性強，不受時間限制，術后鎮(zhèn)痛 缺 點：休克、病情危重及廣泛探查應慎用或不用 實 施：上腹部 T9-10 ↑ 阻滯平面T4-L1 盆 腔 L2-3 ↑ 阻滯平面T8-S4 強 化：減輕內臟牽拉反應，,二、椎管內麻醉 3. 腰-硬聯(lián)合阻滯

20、 Combined spinal and epidural anesthesia 適應證： 下腹部、會陰及下肢手術 優(yōu) 點： 結合兩種麻醉方法的優(yōu)點,39,三、全身麻醉(General anesthesia)優(yōu)點可滿足所有盆腹腔手術的麻醉要求不受手術部位和時間的限制內臟牽拉反應小可控性好 給氧充分麻醉實施麻醉誘導和維持： 根據病人情況合理選用麻醉藥物

21、不插管全麻適用于短小手術謹慎呼吸道管理插管全麻 用于各類手術呼吸道管理方便,三、全身麻醉(General anesthesia) 適應證： 手術困難者、病情危重 硬膜外阻滯禁忌證 方 法： 吸入麻醉（inhalational anesthesia) 靜脈麻醉（intravenous anesthesia)

22、 靜吸復合麻醉（balanced anesthesia） 誘 導： 根據有無飽胃定 Sellick手法壓迫 環(huán)狀軟骨。,四、全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉,1.實施方法 硬膜外隙穿刺置管成功或硬膜外隙注藥出現阻滯平面后，進行全身麻醉誘導，置入喉罩或氣管導管，以硬膜外阻滯＋靜脈或靜吸復合維持麻醉。2.注意事項① 全麻誘導和硬膜外阻滯誘導應避免兩者的峰

23、效應重疊。② 硬膜外和靜脈及吸入麻醉避免同時追加用藥，使麻醉過程更平穩(wěn)。③ 充分了解藥物間的相互作用，硬膜外阻滯和全身麻醉用藥均需相應減少。,3.優(yōu)點① 聯(lián)合麻醉可取長補短，利用各自優(yōu)點，降低應激反應，使麻醉更平穩(wěn)。② 減少全麻和肌松藥用量，減少不良反應。③ 清醒迅速，術后躁動發(fā)生率低。④ 留置硬膜外導管，以便術后鎮(zhèn)痛。,四、全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉,第一節(jié) 腹部外科與泌尿外科手術的麻醉前評估及處理第二節(jié) 腹、盆腔手術麻

24、醉的方法 第三節(jié) 常見腹、盆腔手術的麻醉處理,一、胃腸手術麻醉（Anesthesia for gastrointestinal operations),一、胃腸手術麻醉 特點： 1. 以潰瘍和腫瘤多見 2. 合并貧血、低蛋白血癥 術前糾正Hb達100g/L、血漿總蛋白達60g/L 3. 嚴重嘔吐、腹瀉或腸腔內液體潴留，易出 現水、電解質及酸堿平衡紊亂。,胃腸道分泌的液體量,術前準備：

25、 　（1）糾正病理生理變化 糾正脫水、貧血、低蛋白血癥 提高耐受力減少術后并發(fā)癥 （2）防止嘔吐、誤吸 常規(guī)置鼻胃管，進行胃腸減壓,病例報告1,老年女性，72歲，因胃低分化腺癌擬行胃癌根治術。術前曾于40小時前鼻飼，禁水12小時。入室無不適主訴，監(jiān)護正常。胃管吸引,,,病例報告,吸引出黃色胃內容物2000ml。起初為較稀薄，后較粘稠，最后需以水沖洗胃管，

26、胃管幾乎堵住。請示上級醫(yī)生，指示充分吸引按飽胃處理。外科醫(yī)生認為患者幽門梗阻手術準備不佳，與家屬交待病情，取消手術。,胃管的誘惑,小小的胃管后面竟有2000ml液體！全麻準備三必需：麻醉機、喉鏡、吸引器，胃管吸引真必須！,麻醉方法： （1）椎管內麻醉 胃、十二指腸：　T8-9↑結腸　右半結腸：T11-12 ↑　　　 左半結腸：T12-L1 ↑直腸：兩點　上：T11-12　或　T12-L1 ↑

27、 下： L2-3 或　 L3-4↓ 　適應證：青壯年病人降結腸和直腸手術 　優(yōu) 點：骶部副交感神經同時被阻滯 適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,（2）全身麻醉 適應證：上腹部手術、老年人或有嚴重并發(fā)癥 誘導：Propofol+Midazolam+Fentanyl或 R

28、emifentanil+muscle relaxant 維持：Propofol+Remifentanil+muscle relaxant 管理：監(jiān)測ECG、SpO2、BP、R和UPD 休克病人可行ABP、CVP、ABG 體溫監(jiān)測：小兒和老年病人,麻醉管理特點手術探查、牽拉、鈍性剝離胃底、胃小彎和盆底組織可引起強烈的神經反射，需加深麻醉或行局部神經阻滯；切割、吻合時麻醉深度可

29、減淺。根據病人術前Hb、術中失血量，適當輸血。出血量在許可范圍內輸等量血漿代用品或3倍于失血量的平衡液補充。,手術切口比較,腔鏡切口,傳統(tǒng)切口,腹腔鏡手術的特殊并發(fā)癥,穿刺部位出血、疝、感染熱損傷，套管針、氣腹針損傷氣腹有關的并發(fā)癥：腎衰、高碳酸血癥、靜脈血栓、皮下氣腫二維視野、視野局限、腹腔“盲點”不能用手接觸臟器,麻醉后注意事項,麻醉手術后應立即進行血常規(guī)、血細胞比積、電解質、血氣分析等檢查，并依檢查結果給予相應處理。

30、術后可能發(fā)生出血、嘔吐、呃逆、尿潴留和肺部并發(fā)癥，須予以重視和防治。,二、膽道手術麻醉(anesthesia for operations on biliary tract),膽道系統(tǒng),二、膽道手術麻醉,病人特點1.梗阻性黃疸病人：（1）反復炎性發(fā)作、梗阻性黃疽→肝功能損害 →代謝解毒能力降低（2）阻塞性黃疸→ Vit K吸收障礙→凝血因子(Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ)↓→PT↑→出血傾向。（3

31、）血內膽紅素、膽酸增多→迷走神經張力增高（4）易發(fā)生肝-腎綜合征(hepatorenal syndrome),二、膽道手術麻醉,病人特點2.膽道感染患者加重心絞痛的癥狀，注意與缺血性心臟病的鑒別診斷3.膽道蛔蟲癥易造成嘔吐誤吸4.膽囊、膽道疾病病人常伴有內環(huán)境的紊亂，術前應全面糾正。,術前準備1.補充VitK, 使PT正常2.術前給足量抗膽堿藥物(Atropine)，對抗高迷走張力。 3.消炎利膽，使膽紅素水平降低

32、 血清膽紅素＞40mmol/L, 術后肝-腎綜合征↑ 　　　 ＜25mmol/L，再行手術安全 4.注意膽囊炎(cholecystitis)　　與心絞痛(angina pectoris)的鑒別診斷,膽心綜合征,是指膽道系統(tǒng)疾病（膽囊炎、膽結石）等，并通過神經反射引起冠狀動脈收縮，導致冠狀動脈供血不足（供氧需氧失衡），從而引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。發(fā)生機制1.心臟受T2～8脊神經支配

33、，而膽囊、膽總管受T4～9脊神經支配，二者在T4～5脊神經處存在交叉。所以當膽道有炎癥及膽管內壓力增高時通過T4～5神經反射引起冠狀動脈收縮，血流減少，誘發(fā)心臟活動失調。2.膽紅素及膽酸均為迷走神經興奮物質，血液中二者濃度增高時易引起迷走反射，也可直接抑制心肌細胞能量代謝，降低心臟活動功能。,麻醉方法 　 硬膜外麻醉：膽囊切除、膽總管探查 　　　　　　　T8-9 ↑,阻滯平面控制在胸4~12 全身麻醉：肥胖

34、、再次膽道手術、老年　　　　　　　或有嚴重心血管疾病者 術前糾正：水、電解質、酸堿平衡、 營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥,麻醉管理特點： （1）預防和及時處理膽-心反射膽心反射：刺激膽囊，導致心動過緩、反射性冠狀動脈痙攣，心肌缺血、心律失常；嚴重時血壓下降，甚至心搏驟停。發(fā)生機理：膽囊壁內內臟神經感覺纖維受到刺激，經左側迷

35、走神經內傳入纖維將興奮傳至延髓內副交感低級中樞(迷走神經脊核)，釋放沖動再經過左側迷走神經內副交感纖維到達心臟。 處理：Lidocaine局部表面麻醉、腹腔叢阻滯、全麻加深麻醉。出現心動過緩、BP下降時用Atropine、 Ephedrin糾正，必要時終止手術刺激。,麻醉管理特點：（2）注意凝血機制紊亂（纖維蛋白溶酶活性增強，纖維蛋白溶解），如有異常滲血，及時檢查，必要時抗纖溶藥物治療。 （3）禁用對肝腎有損害的藥物－－氟烷、甲

36、氧氟烷。（4）保護腎功能，可使用小量甘露醇并防止低BP。（5）保持血流動力學的穩(wěn)定 （6）急性化膿性膽管炎的處理,膽總管結石和內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）,,麻醉后注意事項,術后應密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、尿量、尿比重，持續(xù)鼻管吸氧，直至病情穩(wěn)定。按時檢查血紅蛋白，血細胞比積及電解質，動脈血氣分析，根據檢查結果給予調整治療。 危重病人和感染中毒性休克未脫離危險期者，麻醉后應送術后恢復室或IC

37、U進行嚴密監(jiān)護治療，直至脫離危險期。,三、胰腺手術麻醉 （Anesthesia for pancreas surgery),三、胰腺手術麻醉,特點 （1）病人多有阻塞性黃疸和肝功能損害，體質衰弱，營養(yǎng)不良。（2）手術范圍廣、時間冗長、創(chuàng)傷大，要求肌松完善，術野安靜。（3）胰島β細胞瘤--低血糖癥。,胰十二指腸切除術,,三、胰腺手術麻醉,術前準備 加強支持治療 高蛋白、高糖、低脂膳食、少量多次輸血

38、糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂 維生素K治療，使PT接近正常。 監(jiān)測血糖，備胰島素(insulin)帶入手術室,麻醉方法,硬膜外麻醉：胰島素瘤可選 T10-11↑，術中嚴密監(jiān)測血糖全麻：胰頭或壺腹周圍癌手術硬膜外加全麻: 改善肌松、減輕肝臟負擔 術中 1. 避免損害肝臟的藥物 2. 積極調整麻醉深度 3. 加強呼吸管理 4. 保持循

39、環(huán)穩(wěn)定,麻醉管理特點 要求肌松完善 注意輸血補液，防止低血容量和低Hct胰腺在缺血缺氧情況下可分泌心肌抑制因子(myocardial depressant factor)，抑制心肌收縮力, 引起循環(huán)衰竭，應注意預防。胰島素瘤術中監(jiān)測血糖，防止CNS損害，避免盲目輸糖。,胰島素瘤,Whipple三聯(lián)征表現，即：1.低血糖癥狀、2.昏迷及精神神經癥狀，3.空腹或勞動后易發(fā)作。麻醉管理：1.全麻或硬膜外麻醉2.血糖的管理

40、：胰島素瘤術中監(jiān)測血糖，防止CNS損害，避免盲目輸糖。,四、肝手術麻醉(Anesthesia for liver surgery),肝臟的血供,成人正常的肝血流約為1500ml/min,肝動脈占25%-30%，但供氧量為45%-50%門靜脈占70%-75%，但供氧量為50%-55%,1.肝手術病人的特點與麻醉前準備,麻醉關鍵：控制失血和保護肝功能麻醉要求：良好的肌松，充分暴露改善肝功能：高糖、低脂肪、多維生素腹 水：補充

41、白蛋白，糾正貧血和電解質紊亂凝血障礙：補充VitK，輸FFP，補充凝血因子,2.麻醉方法,硬膜外麻醉：診斷明確、手術局限的肝表面手術或 肝左葉切除術全麻：切除范圍大，特別是肝右葉手術避免應用對肝功能有明顯影響的藥物，其他麻醉藥和輔助藥應酌情減量。,全身麻醉應選用對肝臟損害較小藥物,原則：誘導以靜脈麻醉為主 維持以吸入麻醉為主 藥物：Propofol、Fentanyl 不用Ketam

42、ine和Etomidate 選擇Atracurium、Vecuronium,麻醉處理原則： （1）麻醉要求鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛滿意。,常溫下阻斷門靜脈和肝動脈 阻斷時間： 不超過20min 阻斷前輸液：膠體500 ~ l 000ml、晶體500ml,泵注多巴胺4 ~ 8ug/(kg·min) 阻斷和開放：ABP、CVP、ABG、BS、UPD,開放阻斷鉗緩慢：以免增加心臟負擔致心衰 阻斷前：地塞

43、米松或烏司他丁減輕肝缺血再灌注損傷,（2）防止長時間低血壓及缺氧。,麻醉管理特點：,（3）輸血準備：開放上肢靜脈輸液通路，充分評估失血量，準備充足血源。 術中：下腔靜脈受壓、誤傷 肝斷面創(chuàng)傷大、止血困難，出血量多 氬氣刀切肝，可減少手術失血（4）低中心靜脈壓(LowCVP)麻醉技術 采取下列步驟控制中心靜脈壓（CVP）在0～5 cmH2O水平：①頭部抬高10°～15°；②

44、在肝葉切除前以1～2 ml·kg-1·h-1控制輸液；③0.01%硝酸甘油微泵靜注，術中尿量<30 ml/h時單次靜脈注射呋塞米10 mg。 （5）肝包囊蟲?。耗乙焊骨晃廴局逻^敏性休克。,五、門脈高壓癥和脾切除術麻醉,94,門靜脈,,門脈高壓癥 門脈系統(tǒng)是腹腔臟器與肝臟毛細血管網之間的靜脈系統(tǒng)。門靜脈壓力正常值 約在13~24cmH2O (1.27~2.35kPa)間 門靜脈

45、壓力超過25cmH2O (2.45kPa) 時可表現出一系列臨床癥狀稱門脈高壓癥。多數病人有肝硬化，明顯肝功能損害；脾大，脾亢；腎功能障礙；食道胃底靜脈曲張。,門脈高壓癥和脾切除病人的特點與麻醉前準備病理生理改變?yōu)椋?1.肝硬化及肝功能損害 血漿蛋白降低、凝血機制障礙、出血傾向、水鈉潴留和腹水。 2.持續(xù)門脈高壓 ①脾大、脾亢—Plt減少、貧血、出血傾向。 ②腎功能下降—少尿、氮質血癥。 ③側枝循環(huán)形成—食道

46、下段、胃底V； 腹壁、臍周V； 直腸、肛周V 曲張。,門脈高壓癥手術危險性 肝功能受損程度，腹水程度，食管靜脈曲張程度及有無出血或凝血障礙。,99,門脈高壓手術適應癥主要取決于肝功能受損程度一般肝功能Ⅰ、Ⅱ級可予以手術Ⅲ級病人不宜手術手術方式有：脾切除、脾

47、-腔或脾-腎靜脈分流、胃底橫斷或胃底靜脈結扎,術前準備1.黃疸指數大于40u；血清膽紅素大于20.5μmol/L；血漿總蛋白量小于50g/L；白蛋白小于25g/L；A/G小于0.8；GPT、GOT大于100u;溴磺酞鈉（BSP）潴留試驗大于15%；吲哚氰綠（ICG）消失率小于0.08。則麻醉的危險系數明顯增高。糖耐量試驗中，如90~120分鐘值高于60分鐘值，提示肝細胞儲備力明顯低下，麻醉手術死亡率極高。2.增加肝糖原，修復肝功能

48、，減少蛋白代謝：給高糖、高熱量、適量蛋白質及低脂肪飲食，必要時可靜滴葡萄糖胰島素溶液。,3. 有出血傾向者，給予維生素K治療，以糾正出凝血時間和凝血酶原時間。如系肝細胞合成第Ⅴ因子功能低下，麻醉前應輸新鮮血或血漿。4. 大量腹水，應在糾正低蛋白血癥的基礎上，采用利尿、補鉀措施,術前準備,麻醉選擇原則,肝功能Ⅰ級：對手術麻醉沒影響；肝功能Ⅱ級：麻醉風險增大，注意麻醉方法和麻醉藥物的選擇；肝功能Ⅲ級：病人死亡率極高，不宜手術。,麻醉方

49、法,硬膜外麻醉：凝血機制正常和全身情況尚好 的病人，單純行脾切除手術 外傷性脾破裂，注意并存損傷全麻：巨脾切除及多數分流手術,全麻藥物 1.選擇循環(huán)影響較小的藥物 脾破裂伴休克者，血壓維持10.67kPa（80 mmHg ) 以上，保證肝臟自動調節(jié)能力和不加重肝細胞損害 2. 選擇對肝臟影響較小的藥物 En

50、flurane、Isoflurane、Desflurane、N2O Atracurium能在血中自然降解，首選 選擇最小有效劑量,105,麻醉處理要點：避免肝缺氧、缺血麻醉前保肝麻醉選擇麻醉藥物的選擇標準監(jiān)測+特殊監(jiān)測維持有效循環(huán)血量保持血漿蛋白量維護血液氧輸送能力,106,補充凝血因子新鮮全血新鮮冰凍血漿血小板凝血酶原復合物纖維蛋白原處理大出血（2000ml以上），避免大量輸注庫血低中

51、心靜脈壓(LowCVP)麻醉技術,低中心靜脈壓麻醉并急性高容血液稀釋序貫用于肝葉切除圍術期血液保護,楊金鳳  高星楊  董長生  王明德  吳飛躍  常業(yè)恬  【摘要】：目的觀察低中心靜脈壓麻醉并急 性高容血液稀釋用于肝葉切除圍術期的血液保護效應。方法原發(fā)性肝癌患者60例,隨機分為組I、II、III,組I患者術中常規(guī)輸液,組II患者在氣管插管 后即開始急性高容血液稀釋(AHH

52、D),組III患者在肝實質切除前控制輸液、加深麻醉使CVP在1～5cmH2O之間,同時采用去甲腎上腺素維持 MAP≥70mmHg,肝實質切除后采用AHHD,其余兩組CVP在5～12cmH2O之間,觀察三組患者各時點平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓 (CVP)、血糖(BS)、血紅蛋白(HB)、紅細胞壓積(HCT)、白細胞(WBC)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維 蛋白原(Fib)、谷丙轉氨酶(GPT)、血尿素

53、氮(BUN)和肌肝(Cr)變化;各時段輸液量、尿量;術中失血量、異體輸血量、未輸血病例數及術后并發(fā) 癥。結果組III患者在切皮前開始至肝實質切除后MAP、CVP較低,術畢恢復,切皮前開始至術畢HB、HCT較高,肝實質切除后至術畢WBC較低,圍術 期BS及GPT較穩(wěn)定,肝實質切除前輸液量、尿量較少,但術畢恢復。術中失血量三組分別為(905.4±557.7)mL, (943.2±479.1)mL,(490.3±

54、311.1)mL,異體輸血量分別為(4.1±2.2)u,(3.8±2.1)u, (1.2±1.5)u,組III明顯少于組I和組II(P0.01),未輸血病例數分別為1(5%),1(5%),11(55%),組III明顯多于組I 和組II(P0.01)。結論低中心靜脈壓麻醉并急性高容血液稀釋序貫用于肝葉切除圍術期,能明顯減少術中失血及異體輸血,并使圍術期血糖和肝功能更穩(wěn) 定?！咀髡邌挝弧浚?中南大學湘雅二醫(yī)院

55、麻醉科,六、腎、輸尿管手術麻醉（Anesthesia for renal and ureter surgery),六、腎、輸尿管手術麻醉1.腎、輸尿管手術病人的特點與麻醉前準備 術前腎功能的異常程度，是否有合并癥。 特殊體位：側臥位、膀胱截石位等 注意呼吸循環(huán)管理，縮短特殊體位時間 尿道內鏡檢查：病人頭部

56、　　　　　　　　　　 麻醉機　　 照明度 　 監(jiān)護儀,,2.麻醉選擇和處理原則 （1） 硬膜外麻醉 硬膜外：腎切除、輸尿管切開取石 T9-10 或T10-11↑ 優(yōu) 點：交感神經阻滯后，腎血管

57、 擴張利于腎功能保護　　強 化：輔以適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,注意事項　1. 此類手術，硬膜外麻醉多能滿足，除外老人和心肺疾病患者。　2. 輸尿管結石的患者，根據結石的部位選擇麻醉穿刺點?！?. 腎臟手術進行時，要密切關注有否損傷胸膜，引起氣胸。,（2） 全身麻醉 適應證：不能耐受手術體位的病人 復雜腎和腎上腺手術 年老體弱的病人

58、 有嚴重心肺疾患的病人 硬膜外麻醉禁忌的病人 氣管內插管全身麻醉 注意麻醉藥對腎功能的影響,2.麻醉選擇和處理原則,注意事項 氣 胸： 胸膜修補或閉式胸腔引流 大出血： 開放上肢靜脈通路 腎蒂附近腔靜脈意外撕裂 癌栓脫落：警惕右側腎癌手術時易發(fā)生癌栓

59、 脫落造成肺動脈梗塞導致心跳停搏,（3）腔鏡手術的麻醉,微創(chuàng)手術，麻醉方法的多樣性。,七、盆腔手術麻醉,七、盆腔手術麻醉 1.盆腔手術病人的特點和麻醉前準備 子宮、卵巢、膀胱、直腸腫瘤多見 深藏于小骨盆內 經腹手術 難度和病人情況差異懸殊 常合并嚴重貧血,2.麻醉選擇和處理原則：麻醉方法： （1） 硬膜外阻滯或腰硬聯(lián)合,2.

60、麻醉選擇和處理原則：麻醉方法：（1） 硬膜外阻滯或腰硬聯(lián)合 　　膀胱、前列腺手術：L2-3↑注意事項：1.硬膜外麻醉多能滿足：按手術部位、范圍來選擇單管或雙管麻醉。2.大范圍的硬膜外阻滯可引起血壓下降，注意及時處理。3.子宮或直腸的牽拉會引起副交感神經反射，導致血壓下降，心跳減慢。4.阻滯平面不理想時，不能盲目追加麻藥，以防中毒反應。,注意事項——其他 1. 防止局麻藥逾量中毒

61、 2. 特殊體位對呼吸循環(huán)的影響 心臟病　　　　高血壓　　　避免頭低位 肺功能不全 　 3.預防周圍神經和肌肉壓迫損傷,,七、盆腔手術麻醉麻醉方法：?。?）全身麻醉　　　老年或并發(fā)嚴重心肺疾患　　　宮頸癌擴大根治術　　　全膀胱切除，結腸(或回腸)膀胱成形術　　　直腸癌根治術 注

62、意事項：失血量的評估和快速輸液通道的建立,泌尿科手術 大量滲血—前列腺和膀胱全切術中防止失血性休克的發(fā)生。 水中毒—TUR-P , 低溫寒戰(zhàn)、膀胱穿孔,經尿道前列腺切除術(transurethral resection of prostate TUR-P),用高頻電刀經尿道將肥大的前列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術。優(yōu)點：安全性大，侵襲性小，出血少，適合全身情況較差的病人。缺點：需較長時間

63、顯露手術視野，且用透明不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導致水中毒，產生TUR-P綜合癥。,經尿道前列腺切除術(transurethral resection of prostate TUR-P),,TURP綜合征,前列腺電切綜合征(TURS)是經尿道前列腺電切術(TURP)最嚴重的并發(fā)癥之一。TURS是指TURP術中沖洗液經手術創(chuàng)面大量、快速吸收所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。臨床表現

64、為術中不明原因的高血壓，低血壓，心動過緩，惡心、嘔吐，煩躁，胸悶，胸痛等，結合電解質檢測，Na+<125 mmol/L（低鈉血癥），排除其他原因即可確診。對TURS的早期診斷和早期干預尤為重要，術中應加強監(jiān)測，包括中心靜脈壓及血氣監(jiān)測，術中低壓灌洗，控制液體入量等。TURS的治療：首先立即停止手術，同時采取利尿、脫水、補充高滲氯化鈉及對癥處理。,TURP綜合征處理---低鈉血癥,,如何計算TURP術中沖洗液的吸收量？,吸收容量=

65、術前Na+/術后Na+×細胞外液容量-細胞外液容量,細胞外液容量約為體重20~30%，例如：患者體重60kg,ECF為20%， Na+由140mmol/L降至100mmol/L，則 140/100×60×20%-60×20%=4.8L,預防TURP綜合征的措施,1.外科醫(yī)生的技術;2.限制手術時間；3.術前準備充分：如糾正水電紊亂，改善心功能等;4.沖洗液的懸掛高度不得超過6

66、0cm;5.盡量選擇區(qū)域阻滯，以便早發(fā)現精神癥狀；6.高齡，手術時間長，監(jiān)測CVP；7.嚴密監(jiān)測，經常聽診雙肺，注意病人肺部情況的變化8. 警惕TURP手術常見的并發(fā)癥：出血、穿孔與外滲、TURP綜合征,八、急腹癥病人手術麻醉（Anesthesia for acute abdomen surgery),引起腹痛的胃腸和腹膜內的原因,引起腹痛的胃腸和腹膜內的原因,八、急腹癥病人手術麻醉,1.急腹癥病人的特點發(fā)病急、病情重飽胃

67、病人比例大繼發(fā)感染或出血性休克者多麻醉前準備時間緊，難以做到全面檢查和充分準備麻醉危險性、意外發(fā)生率及麻醉手術后并發(fā)癥均較高,2. 麻醉前準備了解呼吸、循環(huán)功能休克病人施行綜合治療，待休克改善后再麻醉，但對于病情危急者，應在治療休克同時進行緊急麻醉和手術，以免延誤手術時機。糾正電解質酸堿平衡飽胃、腸梗阻、消化道穿孔、出血或彌漫性腹膜炎病人，麻醉前必須進行有效的胃腸減壓。,飽胃的處理（Management of full s

68、tomach) 飽胃病人可出現嘔吐（Vomiting) 返流 (Regurgitation) 誤吸 (Mistaken aspiration) 吸入性肺炎 (inhalation pneumonia) 甚至窒息(Apnea),飽胃的處理（Management of

69、full stomach)術前應放置胃管，抽吸胃內容物。盡量選用椎管內麻醉或清醒氣管插管，保留上呼吸道的保護性反射，進行快誘導氣管插管時，避免面罩加壓給氧和靜注Scoline引起胃內壓增高，誘發(fā)嘔吐和返流。 誘導過程中可將環(huán)狀軟骨向后壓，使食道開口暫時閉合，以免返流物進入氣管。,飽胃的處理（Management of full stomach) 如有誤吸，用生理鹽水或碳酸氫鈉液反復沖洗，靜注糖皮質激素和抗生素，必要時術后