泌尿外科總論

1、在臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，自古以來(lái)就占有重要的地位,生理和病理特點(diǎn)所決定宗教影響告子曰：食色，性也。,什么是泌尿外科學(xué)？,泌尿系統(tǒng)男性生殖系統(tǒng)腎上腺外科,泌尿外科常見(jiàn)疾病,結(jié)石腫瘤結(jié)核 感染，先天畸形，損傷,泌 尿 外 科 簡(jiǎn) 史,膀 胱 結(jié) 石 包 皮 環(huán) 切,19 世 紀(jì) 前 著 名 學(xué) 者 的 貢 獻(xiàn),Hippocrates,對(duì)腎絞痛的描述,“在同側(cè)腎、背、腰、睪丸部位感到急劇疼痛，患者排尿次數(shù)增多，

2、然后排尿減少。隨著沙石的排出，通過(guò)輸尿管時(shí)引起劇痛。沙石排出，疼痛停止。”,膿腎----切開(kāi)腎周膿腫----切開(kāi)膀胱取石,膀胱取石術(shù)的發(fā)展,16世紀(jì)前：“一刀一鉤” “小器械手術(shù)”16世紀(jì)后：“大器械手術(shù)”“皇家取石者”：Collot 家族,截石位,膀胱取石術(shù)的發(fā)展,Franco 1552年 下腹切開(kāi)膀胱R(shí)ousset 1680年 尸體解剖荷蘭鎖匠 Jan Doot 113g膀胱結(jié)石18世紀(jì)中后期 普

3、外科醫(yī)生,蓋 倫（130～200）,對(duì)腎臟膀胱和性器官的解剖做了補(bǔ)充描述了膀胱輸尿管連接處的抗返流機(jī)制對(duì)脊髓損傷和尿路梗阻導(dǎo)致的尿潴留進(jìn)行了區(qū)別,達(dá) 芬 奇（1457～1519）,陰莖勃起,Ambroise Pare1510~1590,“一個(gè)緩慢腫大的腫物，沉重，如在對(duì)面點(diǎn)燃蠟燭，可感到腫物玻璃般的透明。用一根穿線的針刺過(guò)，把線保留在內(nèi)并且每天拉動(dòng)兩三次，腫物逐漸縮小，保持穿刺孔通暢，直至水流盡?！?Dominicus de Ma

4、rchetti 1635,維也納腎切開(kāi)取石術(shù),泌尿外科內(nèi)腔鏡的誕生和發(fā)展,1804年，Phillip Bozzini發(fā)明了世界上第一臺(tái)光傳導(dǎo)器。,鼻祖,1879年具有內(nèi)光源和光學(xué)系統(tǒng)的Nitze-Leiter間接膀胱鏡出現(xiàn)了。1879年作為膀胱鏡問(wèn)世的時(shí)間正式被載入了史冊(cè)。,1879,近代泌尿外科技術(shù)的發(fā)展,腎切除術(shù),唯一的腎臟能否滿足身體的需要? 結(jié)扎腎動(dòng)脈的縫線能否承受腹主動(dòng)脈的壓力? 如何控制出血? 如

5、何避免傷口感染和腹腔感染?,“Simon切口”------- 腰部斜切口,腎部分切除術(shù),腎 移 植,1902年：犬腎自體移植 犬腎同種移植 犬羊異種移植1936年 ：烏克蘭1954年: 孿生兄弟60年代 : 免疫抑制劑時(shí)代,體 外 震 波 碎 石,近十年來(lái)泌尿外科技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),泌 尿、 男 生 殖 系 統(tǒng) 外 科 疾 病 的 主 要 癥 狀

6、,陽(yáng) 性 體 征 并 不 多 見(jiàn)， 病 史 是 判 斷 一 個(gè) 泌 尿 外 科 疾 病 的 基 礎(chǔ)。 一 個(gè) 詳 細(xì) 的 病 史 在 很 多 情 況 下 就 能 讓 醫(yī) 生 對(duì) 疾病有 一 個(gè) 大 致 的 判 斷。 但 是 有 很 多 因 素 影 響 得 到 一 個(gè) 完 美 的 病 史。,醫(yī) 生 的 工 作 態(tài) 度 醫(yī) 生 的 水 平； 患 者 的 因 素：,泌尿系癥狀,排尿異常 尿的異常 尿道分泌物 疼痛 性功能

7、障礙,疼痛,①腎疼痛?、诎螂滋弁础、矍傲邢偻础、懿G丸附睪痛,腎 疼 痛,部位：肋脊角，腰部，上腹部。性質(zhì)：一般為鈍痛或者絞痛。 腎絞痛：特點(diǎn)：突然、陣發(fā)性絞痛，可向同側(cè)下腹、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)放射。痛苦，嚴(yán)重時(shí)可有疼痛性休克，可伴惡心、嘔吐?！　　　　　　　√弁礄C(jī)理：,腎 臟 疼 痛 的 鑒 別,膽囊炎胸膜炎帶狀皰疹,輸尿管疼痛,輸尿管走行區(qū)的鈍痛或者絞痛 急性或者慢性梗阻造成

8、 注意絞痛與血尿的先后關(guān)系,膀 胱 疼 痛,部位原 因：急性炎癥 急性梗阻,前 列 腺 疼 痛,部位原 因 急性炎癥 慢性炎癥 前列腺癌,陰 莖 疼 痛勃起狀態(tài)非勃起狀態(tài),陰 莖 疼 痛,勃起狀態(tài)：尿道下裂 陰莖陰莖硬結(jié)癥非勃起狀態(tài)下：,陰囊區(qū)疼 痛,急性附睪炎睪丸扭轉(zhuǎn),尿的異常,血 尿,鏡下血尿：一般以3個(gè)/H為標(biāo)準(zhǔn)肉眼血尿：肉眼可見(jiàn)的血尿 任 何 程 度 的 血 尿

9、 都 不 能 忽 視,血尿的臨床分析過(guò)程,真性血尿和假性血尿血尿的部位 血尿的伴隨癥狀 血尿與年齡的關(guān)系運(yùn)動(dòng)性血尿特發(fā)性血尿,尿色紅或尿色深---假性,血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿（溶血或嚴(yán)重創(chuàng)傷）藥物使尿色深---利福平，四環(huán)素族，大黃，嘌呤類藥物,血尿的部位,尿道滴血　病變?cè)谇澳虻莱跹颉?病變?cè)谀虻阑虬螂最i終末血尿　病變?cè)诎螂最i，三角區(qū)及后尿道全程血尿：病變?cè)诎螂准鞍螂滓陨喜课粭l形血塊：病變來(lái)自腎、輸尿管

10、團(tuán)狀血塊：病變來(lái)自膀胱,血尿的伴隨癥狀,無(wú)痛性血尿：腫瘤血尿伴腎絞痛：腎、輸尿管結(jié)石血尿伴膀胱刺激癥狀：炎癥血尿伴排尿困難：BPH、膀胱結(jié)石血尿伴腹部腫塊：腎腫瘤、腎積水、腎下垂、 尿潴留、盆腔腫瘤,血尿與年齡的關(guān)系,兒童：腎小球腎炎、腎母細(xì)胞瘤、先天畸形。年輕人：女性以尿路感染多見(jiàn)；男性以結(jié)石、前列腺炎多見(jiàn)老年人：腫瘤、前列腺增生,運(yùn)動(dòng)性血尿,指與運(yùn)動(dòng)有直接關(guān)系而又找不到其它原因的血尿。運(yùn)動(dòng)員的發(fā)病率高達(dá)６

11、０－８０％。,特點(diǎn),①運(yùn)動(dòng)后發(fā)生，血尿與運(yùn)動(dòng)量呈正比②血尿不伴其它癥狀和體征③生化、腎功及影像學(xué)檢查正常④血尿在運(yùn)動(dòng)后１－３天消失⑤為自限性疾病，預(yù)后良好,特發(fā)性血尿,查不出原因的血尿，約１０％?！　≡颉∧I小球局灶性損害、血管異常、微結(jié)石、,膿尿,定義：離心尿WBC>10/H，提示尿路感染 。或者普通尿檢WBC>5/H,乳糜尿,尿中混有乳糜顆粒（脂肪、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞）。尿可呈牛奶樣，咖啡加牛奶樣等。,晶

12、體尿,尿中無(wú)機(jī)物沉淀，結(jié)晶。,鑒別,膿尿、乳糜尿、結(jié)晶尿有時(shí)肉眼無(wú)法鑒別。鑒別方法：1.加熱：晶體尿變清；2.鏡檢：膿尿有大量膿細(xì)胞；3.乳糜尿?qū)嶒?yàn)陽(yáng)性（加乙醚溶解）：乳糜尿。,氣 尿,細(xì)菌瘺管,尿道遺出液,經(jīng)尿道口自然溢出的粘液性、血性或者膿性分泌物,排尿異常,尿頻(frequency),正常膀胱容量約 400ml正常排尿 4-6次/白天， 0-1次/夜排尿次數(shù)增多，每次尿量減少 炎癥 膀胱

13、容量 ? 、 下尿路梗阻? 殘余尿 ? (排不凈)排尿次數(shù)增多，每次尿量不少 生理性： 飲水多 病理性：糖尿病，尿崩癥 精神因素：,尿急(urgency),有尿意即迫不及待地要排尿多見(jiàn)于嚴(yán)重急性感染或膀胱容量減少常與尿頻同時(shí)存在,尿痛,排尿時(shí)尿道有燒灼樣針刺樣感覺(jué)尿道炎：排尿初膀胱炎：中或者末期,排尿困難,膀胱內(nèi)尿液排出受阻的一系列表現(xiàn)尿初：排尿等待尿中：排尿費(fèi)力，尿

14、線細(xì)、尿程近、排尿中斷尿末：滴瀝不盡,尿潴留,排尿困難的極端表現(xiàn)：膀胱內(nèi)有大量尿液，下腹膨隆、脹痛急性慢性,尿 失 禁,壓 力 性 尿 失 禁急 迫 性 尿 失 禁充 盈 性 尿 失 禁真 性 尿 失 禁,壓 力 性 尿 失 禁,這就是壓力性尿失禁,壓力性尿失禁,多見(jiàn)于中年經(jīng)產(chǎn)婦逼尿肌功能正常會(huì)陰尿道損傷，盆底肌肉、尿道周圍肌肉與筋膜松弛，尿道阻力下降，平時(shí)可控制排尿 腹壓增高時(shí)（大笑，咳嗽，跑跳，噴嚏）膀胱內(nèi)

15、壓力超過(guò)已降低的尿道阻力 ? 尿失禁,“吊床假設(shè)”學(xué)說(shuō),急 迫 性 尿 失 禁,充 盈 性 尿 失 禁,充盈性尿失禁,膀胱功能完全失代償，膀胱過(guò)度充盈，內(nèi)壓升高超過(guò)尿道阻力 ? 尿失禁見(jiàn)于慢性尿潴留,真 性 尿 失 禁,真性尿失禁,膀胱控尿能力喪失，膀胱空虛見(jiàn)于尿道括約肌受損（前列腺手術(shù)）神經(jīng)原性疾患（腦瘤等中樞神經(jīng)疾患導(dǎo)致支配膀胱的神經(jīng)失調(diào)）,遺 尿,遺尿（enuresis）：俗稱尿床，指入睡后不自主的排尿現(xiàn)象。3歲以前為生理

16、性，３歲以后除了功能性外，還可由于神經(jīng)原性膀胱、感染等引起。,尿量異常,少尿：少尿小于４００ml無(wú)尿：小于１００ml，多尿：大于２500 ml,泌尿外科體檢,腎 望診：隆起 觸診：雙合診 叩診：最常用，叩痛提示炎癥 聽(tīng)診：腎動(dòng)脈狹窄--上腹部雜音膀胱 望診：隆起 叩診：最常用 檢查膀胱是否充盈,泌尿外科體檢,前列腺： 直腸指檢（肛門括約肌張力，球海綿體肌反

17、射）（后者指：一手指置于肛門處，另一手突然捏龜頭，肛門括約肌突然收縮） 大小，質(zhì)地，結(jié)節(jié)，壓痛，中央溝 前列腺按摩 急性前列腺炎時(shí)禁忌 取前列腺液(WBC<10/HP)精囊 正常不能觸及,陰囊內(nèi)容物的檢查,內(nèi)容物：睪丸，附睪，精索鞘膜積液： 透光試驗(yàn) (+)，睪丸觸不清睪丸腫瘤：無(wú)痛，透光試驗(yàn) (-)輸精管： 結(jié)節(jié)，觸痛，粗細(xì)？,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液收集： 新鮮尿 （包皮翻開(kāi)，女性中段

18、尿，避開(kāi)月經(jīng)期）尿三杯試驗(yàn)：(判斷鏡下血尿和膿尿來(lái)源) 前10ml, 后10ml 及中間部分尿 第一杯：病變?cè)谀虻阑虬螂最i 第三杯：后尿道，膀胱頸，三角區(qū) 三杯均異常：膀胱或以上,實(shí)驗(yàn)室檢查---細(xì)菌學(xué)檢查,Gram染色尿沉渣涂片尿結(jié)核菌檢查 尿沉渣抗酸染色涂片尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)： 每ml尿菌落計(jì)數(shù)超過(guò)105，提示感染,泌尿外科特殊檢查,導(dǎo)尿術(shù)和擴(kuò)尿道X線：K