湖南城鎮(zhèn)職工生育保險異地就診登記表_第1頁
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1、湖南省城鎮(zhèn)職工生育保險異地就診登記表湖南省城鎮(zhèn)職工生育保險異地就診登記表姓名性別年齡人員類別在職退休醫(yī)保號碼身份號碼所在單位單位電話異地詳細地址聯系電話相片住院時間年月日至年月日就診醫(yī)院意見就診地生育保險經辦機構意見醫(yī)院名稱該醫(yī)院為生育保險定點醫(yī)院:醫(yī)院等級一級二級三級核實住院病人、醫(yī)保診療手冊及身份證:符合不符合是否年月日年月日(醫(yī)院蓋章)(蓋章)單位審核意見:經審查核實本次申報費用均系該參保職工異地生育醫(yī)藥費，無“冒名”等違規(guī)現象。

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