大皰性皮膚病書

1、大皰病Bulister Dermatoses,,皮膚皰病的分類,表皮內(nèi)皰病天皰瘡皰疹樣天皰瘡家族性慢性良性天皰瘡（Hailey-Hailey?。┍砥は掳挷☆愄彀挴彴捳顦悠ぱ装毯坌灶愄彀挴従€狀I(lǐng)gA大皰性皮病獲得性大皰表皮松解癥妊娠皰疹,天皰瘡(Pemphigus),流行病學(xué),男女患病情況相等平均發(fā)病年齡：50-60歲,病因,不明確可能因素：藥物、感染、遺傳等,發(fā)病機(jī)理,是一種自身免疫性疾病表皮棘細(xì)胞間免疫球蛋

2、白（天皰瘡抗體）沉積血循環(huán)中存在天皰瘡抗體，滴度與臨床活動(dòng)性平行血液透析清除循環(huán)抗體可使病情緩解皮內(nèi)注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動(dòng)物模型天皰瘡抗體可誘導(dǎo)培養(yǎng)人皮膚片棘細(xì)胞間松解免疫抑制劑治療有效,機(jī)制,自身抗體特異性沉積在表皮棘細(xì)胞間大量免疫球蛋白沉積產(chǎn)生的直接作用纖維蛋白溶酶原激活補(bǔ)體的激活破壞細(xì)胞-細(xì)胞間結(jié)合蛋白質(zhì),細(xì)胞間結(jié)合結(jié)構(gòu),細(xì)胞與細(xì)胞間結(jié)合(E-cadherin結(jié)合）橋粒(Desmosome)：上皮細(xì)胞

3、與細(xì)胞之間的結(jié)合結(jié)構(gòu)。相鄰的細(xì)胞膜之間形成在光鏡下可見的卵圓形致密增厚處電鏡下可見深染物質(zhì)兩個(gè)細(xì)胞的橋粒斑之間的距離約30-60nm。有中間絲（Intermediate filaments）附著。Adherens junction：肌動(dòng)纖維（actin）等微絲附著。細(xì)胞與基底膜帶結(jié)合（Integrin結(jié)合部位）半橋粒：上皮細(xì)胞與基底膜之間的結(jié)合結(jié)構(gòu)。Adhesion plaque：微絲結(jié)合部位,分型,尋常型天皰瘡（Pemp

4、higus Vulgaris，PV）增殖型天皰瘡（Pemphigus Vegetans）落葉型天皰瘡（Pemphigus Foliaceus，PF）紅斑型天皰瘡（Pemphigus Erythematosus ）,臨床表現(xiàn),—— 以尋常型天皰瘡為代表,尋常型天皰瘡,在外觀正常皮膚粘膜或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰皰壁松弛，容易破潰結(jié)痂皮損愈合后不留疤痕尼氏征（Nikolsky sign）陽(yáng)性,病程：遷延、反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期不愈癥狀：自

5、覺皮損部位瘙癢、灼痛全身表現(xiàn)：發(fā)熱、不適、組織液丟失水電平衡紊亂、消耗,累及部位：全身各部位，以頭面部、軀干與四肢近端為突出,,50%累及口、鼻、眼、外生殖器、肛門等部位粘膜,尼氏征陽(yáng)性在水皰上擠壓，皰內(nèi)液體向周邊滲透牽拉破潰之皰壁，周圍表皮進(jìn)一步剝脫外觀正常皮膚用力摩擦可剝脫,病理組織學(xué)檢查,表皮內(nèi)基底細(xì)胞上形成裂隙與水皰，僅留一層基底細(xì)胞水皰內(nèi)見棘層松解細(xì)胞，皰底可見“絨毛”真皮上部嗜酸性細(xì)胞與嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn),直接免

6、疫熒光,早期未形成水皰的皮損取材棘細(xì)胞之間可見免疫球蛋白沉積主要是IgG，少數(shù)為IgM和IgA可以有補(bǔ)體C3沉積,間接免疫熒光,底物：兔唇、猴食道上皮大部分活動(dòng)期患者血液循環(huán)中存在自身抗體主要是IgG，個(gè)別為IgM，IgA抗體滴度與病情活動(dòng)的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。,診斷,臨床表現(xiàn)：松弛性大皰，尼氏征陽(yáng)性病理組織學(xué)特征：表皮內(nèi)下方水皰,落葉型天皰瘡,臨床特點(diǎn)：皰壁極薄，容易破潰常見紅斑和糜爛面上結(jié)痂、脫屑尼氏征陽(yáng)性好發(fā)

7、于頭面部、軀干，逐漸擴(kuò)大到全身口腔粘膜損害較少，易累及毛發(fā)、甲,組織病理特點(diǎn)水皰發(fā)生在顆粒層及其下方，形成刺細(xì)胞松解、裂隙與大皰陳舊皮損角化過度、角化不全、棘層肥厚、乳頭瘤樣增生顆粒層內(nèi)棘細(xì)胞松解形成角化不良的谷粒細(xì)胞真皮內(nèi)嗜酸性白細(xì)胞較多的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),增殖型天皰瘡,尋常型天皰瘡侵犯皺摺部位皮膚的特殊表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：好發(fā)生在脂溢部位頭面部、腋下、肚臍窩、胸背部、外陰與腹股溝皮損特點(diǎn)：皰壁極薄，容易破潰，形成糜爛面和乳

8、頭狀增生,紅斑型天皰瘡,臨床特點(diǎn)：好發(fā)部位：頭部、面部前額、兩頰、耳殼，上胸部、腋窩。四肢較少皮損特點(diǎn)：類似紅斑狼瘡，紅斑上有脂性鱗屑、結(jié)痂,實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)：血清中存在天皰瘡抗體、抗核抗體表皮棘細(xì)胞間IgG和C3沉積面部紅斑BMZ存在IgG和C3線狀沉積,天皰瘡研究的幾項(xiàng)發(fā)現(xiàn),大皰病抗原性質(zhì)：中間絲相關(guān)蛋白（IFAP）,幾種大皰病的自身抗原的性質(zhì),,天皰瘡的分型經(jīng)典分型：尋常型、落葉型、紅斑型、增殖型最新分型尋常型天皰瘡

9、增殖型天皰瘡：局限型藥物誘導(dǎo)型落葉型天皰瘡紅斑型天皰瘡：局限型Fogo selvagem：局部流行型藥物誘導(dǎo)型副腫瘤型天皰瘡IgA天皰瘡？,鑒別診斷,類天皰瘡皰疹樣皮炎重癥多形紅斑,治療,首選治療糖皮質(zhì)激素根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇劑量起始劑量潑尼松1mg/公斤體重·日病情未控制按～50%幅度加量，直至控制病情病情平穩(wěn)2～３周后逐漸減量常用藥物：強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍：口服氫化可的松：用于急性期迅速控

10、制病情甲基強(qiáng)的松龍：口服或靜脈給藥,并發(fā)癥的治療主要為使用大劑量激素引起的并發(fā)癥感染：肺部感染，皮膚感染類固醇糖尿病類固醇性高血壓消化性潰瘍與消化到出血精神癥狀,次選治療主要選用的免疫抑制性藥物硫唑嘌呤：50mg，每日2～3次。嗎替麥考酚酯（Mycophenolate Mofetil）:2g/日其它免疫抑制性藥物環(huán)磷酰胺：200mg，隔日一次，靜脈注射。氨甲喋呤：10-25mg，iv，每周一次。雷公藤多甙：

11、20mg，每日3次。,使用免疫抑制劑的指針：?jiǎn)为?dú)使用較大劑量糖皮質(zhì)激素不能夠控制病情，增加劑量受限存在長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用大劑量使用激素的禁忌癥，如近期感染、嚴(yán)重的糖尿病、高血壓等使用激素病情得到控制，但是需要很高的維持劑量，減量困難。,其它治療輔助用藥：補(bǔ)充鈣、鉀等電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素及熱量病情控制后定期隨診，調(diào)整藥物劑量，及時(shí)控制合并癥與并發(fā)癥,局部治療清潔治療：1：8000高錳酸鉀溶液泡浴，清除分泌物、

12、結(jié)痂及微生物使用撲粉、膏劑、油劑等保護(hù)皮膚和口腔、眼睛、外陰等粘膜防治感染。,類天皰瘡,發(fā)病機(jī)制：皮膚基底帶的類天皰瘡抗原性質(zhì)改變機(jī)體免疫細(xì)胞激活并產(chǎn)生抗基底帶抗體形成的抗原-抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體介質(zhì)釋放、細(xì)胞趨化、細(xì)胞溶酶體酶釋放等基底膜帶中連接表皮與真皮的結(jié)構(gòu)受破壞,病因與發(fā)病機(jī)理,診斷,臨床表現(xiàn)正常皮膚粘膜或紅斑上大皰形成，皰壁緊張，尼氏征（Nikolsky sign）陰性皮損主要分布在四肢、腋下、腰際、下腹部等

13、屈側(cè)面，嚴(yán)重時(shí)可以泛發(fā)全身，并累及口、鼻部位粘膜病情遷延，反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期不愈多發(fā)生在老年患者自覺皮損處瘙癢，可伴有發(fā)熱、不適等全身癥狀。,大皰性類天皰瘡：皰壁緊張性大皰，尼氏征陰性可見血皰,輔助檢查病理組織學(xué)檢查：表皮下大皰形成，真皮內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。直接免疫熒光檢查：IgG或C3沿皮膚基底帶沉積，部分患者有IgM、IgA，IgE和IgD線狀沉積。間接免疫熒光檢查：部分患者循環(huán)中檢測(cè)到抗基底膜IgG抗體，少數(shù)患者為I

14、gE或IgA?？贵w滴度與病情嚴(yán)重程度不成正比。,類天皰瘡：表皮下大皰，內(nèi)有嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn),類天皰瘡：皮膚基底膜帶IgG沉積,鑒別診斷,疤痕性類天皰瘡獲得性大皰表皮松解癥妊娠皰疹線狀I(lǐng)gA大皰性皮病大皰性紅斑狼瘡等,治療,首選治療糖皮質(zhì)激素：根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇劑量，個(gè)體差異較大，其始劑量0.5～1mg/公斤體重·日根據(jù)病情需要遞增劑量，直至控制病情病情控制后逐漸減少劑量。氨苯砜（DDS）：50mg，每日2～3