[其他資格考試]醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表

1、醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表打印時間：2012年03月15日16時56分考區(qū)考區(qū)考點考點類別類別序列號序列號報名編號報名編號4101110考區(qū)：考區(qū)：河南省代碼：代碼：41考點：考點：鄭州代碼：代碼：01姓名：姓名：賈金霞性別：性別：女證件類型：證件類型：居民身份證民族：民族：漢族身份證明號碼：身份證明號碼：410221198209095668出生日期：出生日期：198299國籍：國籍：中國China報考學(xué)歷：報考學(xué)歷：碩士研究

2、生學(xué)制：學(xué)制：三年制學(xué)習(xí)形式：學(xué)習(xí)形式：普通全日制畢業(yè)學(xué)校：畢業(yè)學(xué)校：鄭州大學(xué)畢業(yè)專業(yè)：畢業(yè)專業(yè)：預(yù)防醫(yī)學(xué)（環(huán)境醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生檢驗、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生）畢業(yè)年月：畢業(yè)年月：20107畢業(yè)證書編碼：畢業(yè)證書編碼：104591201002002119在崗情況：在崗情況：在職工作單位所在行政區(qū)域：工作單位所在行政區(qū)域：河南省鄭州市邙山區(qū)工作單位機構(gòu)代碼：工作單位機構(gòu)代碼：41580313941010811A1001工作單位名稱：工作單位名稱

3、：鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院機構(gòu)類別：機構(gòu)類別：醫(yī)院代碼：代碼：A單位隸屬：單位隸屬：?。òㄗ灾螀^(qū)、直轄市）代碼：代碼：20詳細通訊地址：詳細通訊地址：鄭州市中原區(qū)桐柏路113號6號樓011郵政編碼：郵政編碼：450000單位聯(lián)系電話：單位聯(lián)系電話：037163985453家庭聯(lián)系電話：家庭聯(lián)系電話：037165062839本人聯(lián)系手機：本人聯(lián)系手機：13937134204報考類別：報考類別：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師代碼：代碼：110獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資

4、格證書年月：獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書年月：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊登記號：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊登記號：是否現(xiàn)役軍人：是否現(xiàn)役軍人：否本人簽字：本人簽字：如考試成績合格是否申請授予所報考的醫(yī)師資格：如考試成績合格是否申請授予所報考的醫(yī)師資格：是否年月日本人簽字：本人簽字：本人承諾：本人承諾：1、以上所編寫信息全部真實。2、了解并遵守《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》年月日考點經(jīng)辦人審查意見：考點經(jīng)辦人審查意見：經(jīng)辦人簽名：考點負責(zé)人簽名：地或設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生局