介入手術資質(zhì)授權(quán)申報表與再授權(quán)表_第1頁
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文檔簡介

1、介入診療資質(zhì)授權(quán)申報表介入診療資質(zhì)授權(quán)申報表科室科室:年度年度:姓名性別職稱申請介入手術類別□心血管介入□周圍血管介入□神經(jīng)血管介入□綜合介入申請介入手術級別培訓經(jīng)歷本專業(yè)工作年限是否行政部門相關技術考核合格證明，如有請注明介入手術開展例數(shù)申請理由：申請人簽名：年月日科室意見：科主任簽名：年月日醫(yī)務部意見：蓋章年月日醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員意見：科室姓名性別出生日期學歷職稱職稱年限已獲得介入手術資質(zhì)類別：□心血管介入□周圍血管介入□神經(jīng)血

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