作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表1

1、5作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章）申報(bào)日期國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局制訂制訂申報(bào)登記號(hào)：年度第號(hào)申報(bào)日期：年月日7一、申報(bào)單位基本情況一、申報(bào)單位基本情況單位名稱單位名稱建廠（礦）時(shí)間建廠（礦）時(shí)間單位注冊(cè)地址單位注冊(cè)地址郵政編碼郵政編碼作業(yè)場(chǎng)所地址作業(yè)場(chǎng)所地址郵政編碼郵政編碼法定代表人法定代表人聯(lián)系電話聯(lián)系電話注冊(cè)類型注冊(cè)類型職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)職業(yè)

2、衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)行業(yè)分類行業(yè)分類職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系電話年末職工人數(shù)年末職工人數(shù)填報(bào)類別填報(bào)類別第一次申報(bào)第一次申報(bào)變更申報(bào)變更申報(bào)生產(chǎn)工人數(shù)生產(chǎn)工人數(shù)變更原因變更原因接觸職業(yè)病危接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)害因素人數(shù)申報(bào)人申報(bào)人聯(lián)系電話聯(lián)系電話接觸職業(yè)病危害接觸職業(yè)病危害因素女工人數(shù)因素女工人數(shù)注：本表數(shù)字均按申報(bào)前一年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)字填報(bào)。注：本表數(shù)字均按申報(bào)前一年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)字填報(bào)。二、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況二、申報(bào)單位生產(chǎn)基本