機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證換證體檢表

1、機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)松眢w條件證明申 請(qǐng) 人 填 報(bào) 事 項(xiàng)申請(qǐng)人信息姓 名 性別 出生日期 國(guó) 籍身份證明名稱(chēng)號(hào)碼申 請(qǐng) / 已 具 有 的準(zhǔn)駕 車(chē) 型 代 號(hào) 檔案編號(hào)照片郵寄地址 聯(lián)系電話(huà)申告事項(xiàng)本人如實(shí)申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情況□器質(zhì)性心臟病 □癲 癇 □美尼爾氏癥 □眩 暈 □癔 病□震顫麻痹 □精神病 □

2、癡 呆□影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病□三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強(qiáng)制隔離戒毒措施未滿(mǎn)三年，或者長(zhǎng)期服用依賴(lài)性精神藥品成癮尚未戒除上述申告為本人真實(shí)情況和真實(shí)意思表示，如果不屬實(shí)本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 填 寫(xiě) 事 項(xiàng)身高(cm) (cm) 辨色力紅 綠 色 盲□有 □無(wú)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)章）視力左眼 單眼視力障礙□是 □否優(yōu)眼水平視野是否矯正□是 □否右眼 □是 □否 年 月 日聽(tīng)力

3、佩戴助聽(tīng)裝置□是 □否左耳軀干和頸部運(yùn) 動(dòng) 功 能 障 礙□有 □無(wú) 右耳上肢左上肢下 肢左下肢 右下肢右上肢 雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng) 功能障礙是否能夠自主坐立□是 □否申請(qǐng)方式 □本人申請(qǐng) □委托 代理申請(qǐng)委托代理人信息姓名 身份證明名稱(chēng) 號(hào)碼聯(lián)系地址 電話(huà)備注：《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)松眢w條件證明》自體檢之日起6個(gè)月內(nèi)有效。申請(qǐng)人簽字：