機動車駕駛證換證體檢表

1、機動車駕駛人身體條件證明申 請 人 填 報 事 項申請人信息姓 名 性別 出生日期 國 籍身份證明名稱號碼申 請 / 已 具 有 的準駕 車 型 代 號 檔案編號照片郵寄地址 聯(lián)系電話申告事項本人如實申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情況□器質性心臟病 □癲 癇 □美尼爾氏癥 □眩 暈 □癔 病□震顫麻痹 □精神病 □

2、癡 呆□影響肢體活動的神經系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病□三年內有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除上述申告為本人真實情況和真實意思表示，如果不屬實本人自愿承擔相應的法律責任。醫(yī) 療 機 構 填 寫 事 項身高(cm) (cm) 辨色力紅 綠 色 盲□有 □無（醫(yī)療機構章）視力左眼 單眼視力障礙□是 □否優(yōu)眼水平視野是否矯正□是 □否右眼 □是 □否 年 月 日聽力

3、佩戴助聽裝置□是 □否左耳軀干和頸部運 動 功 能 障 礙□有 □無 右耳上肢左上肢下 肢左下肢 右下肢右上肢 雙下肢缺失或者喪失運動 功能障礙是否能夠自主坐立□是 □否申請方式 □本人申請 □委托 代理申請委托代理人信息姓名 身份證明名稱 號碼聯(lián)系地址 電話備注：《機動車駕駛人身體條件證明》自體檢之日起6個月內有效。申請人簽字：