提高護(hù)理文件書寫合格率pdca

1、提高護(hù)理文件書寫規(guī)范率持續(xù)改進(jìn) 提高護(hù)理文件書寫規(guī)范率持續(xù)改進(jìn)一、背景 一、背景《三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版） 》中，條款 病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價，對護(hù)理文件的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進(jìn)。為確保護(hù)理文件書寫規(guī)范，我科于2015 年第一季度進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控。二、現(xiàn)狀調(diào)查 二、現(xiàn)狀調(diào)查2015 年第一季度，我科通過抽查在架病歷、出院病歷 162 例，護(hù)理文件書

2、寫存在的主要問題：體溫單體溫提前錄入 17 例；未按規(guī)定及時完成病歷 15例；醫(yī)護(hù)記錄不一致 10 例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字 7 例；藥物試敏結(jié)果未記錄在護(hù)理記錄單上 2 例；交班報告診斷寫錯 1 例；手寫簽名筆色錯誤 1 例。2015 年第一季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況項(xiàng)目 例數(shù) 不合格率 所占百分比 累計(jì)百分比體溫提前錄入 17 10.49% 32.08% 32.08%未及時完成病歷 15 9.26% 28.30% 60.38%醫(yī)護(hù)記

3、錄不一致 10 6.17% 18.87% 79.25%醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字 7 4.32% 13.21% 92.45%藥物試敏結(jié)果未記錄 2 1.23% 3.77% 96.23%交班報告診斷寫錯 1 0.62% 1.89% 98.11%手寫簽名筆色錯誤 1 0.62% 1.89% 100%為何護(hù)理文件不規(guī)范率高？人環(huán) 法電子病歷使用不熟責(zé)任心不強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)不完善 未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)不完善護(hù)理文書書寫規(guī)范不健全督察不足工

4、作時間安排不合理計(jì)算機(jī)數(shù)量相對不足料相關(guān)考核過少工作繁重易分心周圍環(huán)境影響四、計(jì)劃 四、計(jì)劃1、整理護(hù)理文件存在問題，并進(jìn)行分析，查找原因。2、規(guī)范護(hù)理文件書寫，全科實(shí)施并督察。3、組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫及規(guī)范書寫的重要性，了解相關(guān)制度、法律法規(guī)。4、合理排班，有聽班，保證人力資源相對充足。5、合理安排工作時間，按時完成護(hù)理文件書寫，不提前、不推后。護(hù)士長和責(zé)任組長加強(qiáng)督查。7、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴(yán)格查