提高護(hù)理文件書寫合格率pdca

1、提高護(hù)理文件書寫規(guī)范率持續(xù)改進(jìn)提高護(hù)理文件書寫規(guī)范率持續(xù)改進(jìn)一、背景一、背景《三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》中，條款病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價，對護(hù)理文件的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進(jìn)。為確保護(hù)理文件書寫規(guī)范，我科于2015年第一季度進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控。二、現(xiàn)狀調(diào)查二、現(xiàn)狀調(diào)查2015年第一季度，我科通過抽查在架病歷、出院病歷162例，護(hù)理文件書寫存在的主要問題：體溫單

2、體溫提前錄入17例；未按規(guī)定及時完成病歷15例；醫(yī)護(hù)記錄不一致10例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字7例；藥物試敏結(jié)果未記錄在護(hù)理記錄單上2例；交班報告診斷寫錯1例；手寫簽名筆色錯誤1例。2015年第一季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況項目例數(shù)不合格率所占百分比累計百分比體溫提前錄入1710.49%32.08%32.08%未及時完成病歷159.26%28.30%60.38%醫(yī)護(hù)記錄不一致106.17%18.87%79.25%醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字74.32

3、%13.21%92.45%藥物試敏結(jié)果未記錄21.23%3.77%96.23%交班報告診斷寫錯10.62%1.89%98.11%手寫簽名筆色錯誤10.62%1.89%100%為何護(hù)理文件不規(guī)范率高？人環(huán)法電子病歷使用不熟責(zé)任心不強電子病歷系統(tǒng)不完善未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)不完善護(hù)理文書書寫規(guī)范不健全督察不足工作時間安排不合理計算機數(shù)量相對不足料相關(guān)考核過少工作繁重易分心周圍環(huán)境影響四、計劃四、計劃1、整理護(hù)理文件存在問題，并進(jìn)