某省病歷管理現(xiàn)狀及相關(guān)法律問題研究.pdf

1、目的：
　　了解某省醫(yī)療機構(gòu)病歷管理現(xiàn)狀，探討病歷管理過程中的幾個法律問題，提出對策和建議，希望借此可以提高某省醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識和法律意識，并為進一步提高某省病歷管理水平提供依據(jù)，為其他醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理提供借鑒。
　　方法：
　　本研究綜合采用了現(xiàn)況研究法、文獻分析法和專家訪談法等多種研究方法，對某省醫(yī)療機構(gòu)病歷管理現(xiàn)狀進行了調(diào)查并評價，并根據(jù)病歷管理現(xiàn)狀對當前病歷管理過程中存在的法律問題進行探討。
　　

2、結(jié)果：
　?、挪“甘以O(shè)置情況：20.6％病案室為獨立科室，79.4%屬于二級科室。⑵病案室工作人員配置情況：性別：男:女為1:3.27。職稱：主要是中級和初級職稱。專業(yè)：以護理、臨床專業(yè)居多。學歷：以大專、本科為主。⑶各醫(yī)院病歷管理基本概況：①醫(yī)療機構(gòu)對病歷管理的重視程度：僅17.6%的醫(yī)院對病歷管理非常重視，44.1%重視程度一般，29.4%重視程度不足，8.8%很不重視；②各醫(yī)院病歷管理相關(guān)指標：35.3%的醫(yī)院甲級病案率≥9

3、0%；14.7%的醫(yī)院出院病歷按期歸檔率≥90%；5.9%的醫(yī)院病案返修率<2%；③病歷信息化管理情況：70.6%的醫(yī)院使用電子病歷，所有醫(yī)院均無無紙化病歷管理、病案條形碼管理和病案追蹤系統(tǒng)；④各醫(yī)院病歷復印內(nèi)容：82.4%的醫(yī)院僅復印客觀病歷、2.9%的醫(yī)院復印全套病歷、14.7%的醫(yī)院有時復印客觀病歷有時復印全套病歷；⑤各醫(yī)院病歷封存要求：各醫(yī)院對封存主體、封存載體、封存期限有不同要求。⑷醫(yī)護人員對病歷管理的認識情況：①醫(yī)護人員對病

4、歷管理重點環(huán)節(jié)的認識：大多數(shù)認為病歷書寫、病歷保管、病歷復印、病歷封存、病歷利用等是病歷管理重點環(huán)節(jié)；②醫(yī)護人員對病歷管理相關(guān)知識的知曉情況：醫(yī)護人員對《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》等法律法規(guī)知曉率為22.2%。③醫(yī)護人員對病歷所有權(quán)歸屬的認識：對門診病歷所有權(quán)、住院病歷所有權(quán)歸屬認識各不相同；④醫(yī)護人員對病歷書寫主要共性問題的認識：主要包括未履行書面的知情同意手續(xù)或知情同意書填寫不全、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控不到位、醫(yī)護簽名不及時或漏填、

5、醫(yī)護記錄不一致等；⑤醫(yī)護人員對病歷保管主要共性問題的認識：主要包括病歷資料不及時歸檔、病歷資料被偷盜搶、借閱遺失、遺棄損毀、保管轉(zhuǎn)移；⑥醫(yī)護人員對瑕疵病歷及其法律效力的認識：對何為瑕疵病歷有所了解，但對其法律效力不清楚；⑦醫(yī)護人員對病歷書寫如何體現(xiàn)患者知情同意權(quán)的認識：對告知義務(wù)均了解，但對告知對象、告知時間、告知內(nèi)容、告知方式等了解都非常片面。
　　結(jié)論：
　　通過對某省醫(yī)療機構(gòu)病案管理現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當前醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理

6、已遠遠不能適應(yīng)當前醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，病歷管理模式混亂，專職管理人員匱乏，書寫質(zhì)量不高、醫(yī)護人員法律意識和自我保護意識淡漠。病歷管理存在以下法律問題：①病歷所有權(quán)歸屬不明確；②病歷書寫存在法律隱患；③病歷保管遺失；④病歷復印內(nèi)容含糊；⑤病歷封存的主體、病歷封存的載體和病歷封存的時間皆存在爭議；⑥瑕疵病歷使用問題；⑦醫(yī)護人員告知義務(wù)不能通過病歷較好體現(xiàn)。本研究通過對某省醫(yī)療機構(gòu)病案管理現(xiàn)狀以及病歷管理中存在的法律問題進行分析，對目前立法空