某省病歷管理現(xiàn)狀及相關(guān)法律問題研究.pdf

1、目的：
　　了解某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理現(xiàn)狀，探討病歷管理過程中的幾個(gè)法律問題，提出對(duì)策和建議，希望借此可以提高某省醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)和法律意識(shí)，并為進(jìn)一步提高某省病歷管理水平提供依據(jù)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理提供借鑒。
　　方法：
　　本研究綜合采用了現(xiàn)況研究法、文獻(xiàn)分析法和專家訪談法等多種研究方法，對(duì)某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查并評(píng)價(jià)，并根據(jù)病歷管理現(xiàn)狀對(duì)當(dāng)前病歷管理過程中存在的法律問題進(jìn)行探討。
　　

2、結(jié)果：
　　⑴病案室設(shè)置情況：20.6％病案室為獨(dú)立科室，79.4%屬于二級(jí)科室。⑵病案室工作人員配置情況：性別：男:女為1:3.27。職稱：主要是中級(jí)和初級(jí)職稱。專業(yè)：以護(hù)理、臨床專業(yè)居多。學(xué)歷：以大專、本科為主。⑶各醫(yī)院病歷管理基本概況：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷管理的重視程度：僅17.6%的醫(yī)院對(duì)病歷管理非常重視，44.1%重視程度一般，29.4%重視程度不足，8.8%很不重視；②各醫(yī)院病歷管理相關(guān)指標(biāo)：35.3%的醫(yī)院甲級(jí)病案率≥9

3、0%；14.7%的醫(yī)院出院病歷按期歸檔率≥90%；5.9%的醫(yī)院病案返修率<2%；③病歷信息化管理情況：70.6%的醫(yī)院使用電子病歷，所有醫(yī)院均無無紙化病歷管理、病案條形碼管理和病案追蹤系統(tǒng)；④各醫(yī)院病歷復(fù)印內(nèi)容：82.4%的醫(yī)院僅復(fù)印客觀病歷、2.9%的醫(yī)院復(fù)印全套病歷、14.7%的醫(yī)院有時(shí)復(fù)印客觀病歷有時(shí)復(fù)印全套病歷；⑤各醫(yī)院病歷封存要求：各醫(yī)院對(duì)封存主體、封存載體、封存期限有不同要求。⑷醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理的認(rèn)識(shí)情況：①醫(yī)護(hù)人員對(duì)病

4、歷管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)的認(rèn)識(shí)：大多數(shù)認(rèn)為病歷書寫、病歷保管、病歷復(fù)印、病歷封存、病歷利用等是病歷管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)；②醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理相關(guān)知識(shí)的知曉情況：醫(yī)護(hù)人員對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》等法律法規(guī)知曉率為22.2%。③醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷所有權(quán)歸屬的認(rèn)識(shí)：對(duì)門診病歷所有權(quán)、住院病歷所有權(quán)歸屬認(rèn)識(shí)各不相同；④醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫主要共性問題的認(rèn)識(shí)：主要包括未履行書面的知情同意手續(xù)或知情同意書填寫不全、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控不到位、醫(yī)護(hù)簽名不及時(shí)或漏填、

5、醫(yī)護(hù)記錄不一致等；⑤醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷保管主要共性問題的認(rèn)識(shí)：主要包括病歷資料不及時(shí)歸檔、病歷資料被偷盜搶、借閱遺失、遺棄損毀、保管轉(zhuǎn)移；⑥醫(yī)護(hù)人員對(duì)瑕疵病歷及其法律效力的認(rèn)識(shí)：對(duì)何為瑕疵病歷有所了解，但對(duì)其法律效力不清楚；⑦醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫如何體現(xiàn)患者知情同意權(quán)的認(rèn)識(shí)：對(duì)告知義務(wù)均了解，但對(duì)告知對(duì)象、告知時(shí)間、告知內(nèi)容、告知方式等了解都非常片面。
　　結(jié)論：
　　通過對(duì)某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理

6、已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，病歷管理模式混亂，專職管理人員匱乏，書寫質(zhì)量不高、醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡漠。病歷管理存在以下法律問題：①病歷所有權(quán)歸屬不明確；②病歷書寫存在法律隱患；③病歷保管遺失；④病歷復(fù)印內(nèi)容含糊；⑤病歷封存的主體、病歷封存的載體和病歷封存的時(shí)間皆存在爭(zhēng)議；⑥瑕疵病歷使用問題；⑦醫(yī)護(hù)人員告知義務(wù)不能通過病歷較好體現(xiàn)。本研究通過對(duì)某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理現(xiàn)狀以及病歷管理中存在的法律問題進(jìn)行分析，對(duì)目前立法空