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文檔簡介
1、目的:通過對南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理方式進(jìn)行梳理和分析,了解南寧市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的現(xiàn)狀,剖析監(jiān)管中存在的問題和難點(diǎn),為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管提出對策建議。
方法:采用調(diào)查法對南寧市社會保險事業(yè)局進(jìn)行調(diào)查,制定調(diào)查表收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管相關(guān)定量數(shù)據(jù),對定量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析;采用定性訪談法對南寧市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員、醫(yī)務(wù)人員以及參?;?/p>
2、者進(jìn)行訪談,了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管現(xiàn)狀以及相關(guān)問題建議等;采用個案研究法對南寧市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督政策措施等進(jìn)行深入全面的分析及探討,為本文提供實證支持。
結(jié)果:
1.2012-2014年,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入年均增長率為19.39%,統(tǒng)籌基金支出年均增長率為16.95%,基金收入增長率略大于支出增長率,但二者絕對數(shù)值相對接近。2012-2014年,居民醫(yī)?;鹗杖肽昃鲩L率為8.61%,基金支出年均增長率為40.36%
3、,基金支出增長率遠(yuǎn)大于收入增長率。職工和居民住院總費(fèi)用年均增長率分別為14.44%和22.03%。
2.不同參保人群、不同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同性質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷違規(guī)率上一般無差異,都在50%左右波動(P>0.05);在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額上,不合理用藥類及不合理收費(fèi)類違規(guī)金額最多,分別占39%、38%。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,有63.64%比例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理收費(fèi)、不合理用藥行為,有31.82%的比例存在不合理治療行為;6
4、3.64%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在1-2種不規(guī)范行為,22.73%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在3-4種違規(guī)行為。
3.2013-2015年,南寧市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂率都達(dá)到100%。2013-2015年,稽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為307家次、236家次、285家次,稽查違規(guī)金額分別為287.05萬元、1287.59萬元、954.31萬元,違規(guī)金額率分別為3%、12%、5.2%。南寧市現(xiàn)有13274名醫(yī)保醫(yī)師,其中三級醫(yī)院9095名
5、,二級醫(yī)院2004名,二級及以上占醫(yī)保醫(yī)師總量的83.61%。2014年南寧市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)中,三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別占73.57%、21.91%、4.52%,實際超標(biāo)比例分別為7.38%、-5.90%,4.05%;2014年南寧市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)中,三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別占53.32%,40.04%,6.64%,實際超標(biāo)比例分別為8.89%,-0.38%,11.00
6、%。截至到2014年,確定為AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有三所,都是廣西大型三甲綜合性醫(yī)院和三甲??漆t(yī)院。
4.目前社保部門已取消對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政審批。南寧市社保局專門設(shè)定定點(diǎn)科開展對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作,通過簽訂服務(wù)協(xié)議、進(jìn)行稽核檢查、執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師、實施總額付費(fèi)、開展分級管理等對其進(jìn)行監(jiān)管。
結(jié)論:目前城鎮(zhèn)醫(yī)?;鹬С?、醫(yī)療費(fèi)用急速上漲,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為突出,急需加強(qiáng)監(jiān)管力度?,F(xiàn)階段存在監(jiān)管制度不健全、監(jiān)管
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