南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為及監(jiān)管研究.pdf

1、目的:通過對南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為及社保經辦機構對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理方式進行梳理和分析，了解南寧市定點醫(yī)療機構監(jiān)管的現狀，剖析監(jiān)管中存在的問題和難點，為進一步加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管提出對策建議。
　　方法:采用調查法對南寧市社會保險事業(yè)局進行調查，制定調查表收集定點醫(yī)療機構監(jiān)管相關定量數據，對定量數據進行統(tǒng)計分析;采用定性訪談法對南寧市醫(yī)保經辦機構相關科室負責人、定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理人員、醫(yī)務人員以及參保患

2、者進行訪談，了解定點醫(yī)療機構監(jiān)管現狀以及相關問題建議等;采用個案研究法對南寧市定點醫(yī)療機構監(jiān)督政策措施等進行深入全面的分析及探討，為本文提供實證支持。
　　結果:
　　1.2012-2014年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入年均增長率為19.39％，統(tǒng)籌基金支出年均增長率為16.95％，基金收入增長率略大于支出增長率，但二者絕對數值相對接近。2012-2014年，居民醫(yī)保基金收入年均增長率為8.61％，基金支出年均增長率為40.36％

3、，基金支出增長率遠大于收入增長率。職工和居民住院總費用年均增長率分別為14.44％和22.03％。
　　2.不同參保人群、不同等級定點醫(yī)療機構、不同性質定點醫(yī)療機構在病歷違規(guī)率上一般無差異，都在50％左右波動(P＞0.05);在定點醫(yī)療機構違規(guī)金額上，不合理用藥類及不合理收費類違規(guī)金額最多，分別占39％、38％。在定點醫(yī)療機構中，有63.64％比例的醫(yī)療機構存在不合理收費、不合理用藥行為，有31.82％的比例存在不合理治療行為;6

4、3.64％的醫(yī)療機構存在1-2種不規(guī)范行為，22.73％的醫(yī)療機構存在3-4種違規(guī)行為。
　　3.2013-2015年，南寧市社保經辦機構與定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議簽訂率都達到100％。2013-2015年，稽查定點醫(yī)療機構分別為307家次、236家次、285家次，稽查違規(guī)金額分別為287.05萬元、1287.59萬元、954.31萬元，違規(guī)金額率分別為3％、12％、5.2％。南寧市現有13274名醫(yī)保醫(yī)師，其中三級醫(yī)院9095名

5、，二級醫(yī)院2004名，二級及以上占醫(yī)保醫(yī)師總量的83.61％。2014年南寧市職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構總控指標中，三級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、一級醫(yī)療機構分別占73.57％、21.91％、4.52％，實際超標比例分別為7.38％、-5.90％，4.05％;2014年南寧市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構總控指標中，三級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、一級醫(yī)療機構分別占53.32％，40.04％，6.64％，實際超標比例分別為8.89％，-0.38％，11.00

6、％。截至到2014年，確定為AAA級定點醫(yī)療機構有三所，都是廣西大型三甲綜合性醫(yī)院和三甲專科醫(yī)院。
　　4.目前社保部門已取消對定點醫(yī)療機構的行政審批。南寧市社保局專門設定定點科開展對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理工作，通過簽訂服務協(xié)議、進行稽核檢查、執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師、實施總額付費、開展分級管理等對其進行監(jiān)管。
　　結論:目前城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬С觥⑨t(yī)療費用急速上漲，定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為突出，急需加強監(jiān)管力度。現階段存在監(jiān)管制度不健全、監(jiān)管