新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為監(jiān)管對(duì)策研究.pdf

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合作醫(yī)療系統(tǒng)中扮演著重要的角色，既是衛(wèi)生服務(wù)的提供者，醫(yī)療費(fèi)用支出的源頭，又是合作醫(yī)療基金支出的“守門人”，其服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)行為直接影響合作醫(yī)療的開展。新農(nóng)合自2003年試點(diǎn)以來，在各方面都取得了可喜的進(jìn)步，但隨著試點(diǎn)工作的逐步深入，也發(fā)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的一些不規(guī)范行為。然而目前還欠缺這種專門針對(duì)新農(nóng)合供方行為監(jiān)督管理的研究，而且國內(nèi)對(duì)大醫(yī)院進(jìn)行的行為研究也多停留在描述性研究和個(gè)案研究上，缺乏

2、普遍性意義，因此對(duì)新農(nóng)合供方行為的研究有待于進(jìn)～步深化。 基于上述背景，課題組選擇山東省青州市、寧陽縣、臨清市、曲阜市、嘉祥縣、陜西省鎮(zhèn)安縣進(jìn)行調(diào)查。旨在解決以下問題：1)歸納和總結(jié)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式：2)歸納和分析現(xiàn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為規(guī)范監(jiān)管、降低醫(yī)療費(fèi)用支出的可操作性措施以及政策缺位；3)從政策、體制、制度本身及操作流程等層面找出不規(guī)范行為形成的原因、動(dòng)機(jī)和規(guī)律；4)根據(jù)不規(guī)范行為表現(xiàn)形式以及形成的原因，

3、制定出新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的具體程序、方式和方法。 課題組通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、個(gè)人深入訪談、出口訪談、體驗(yàn)式購買服務(wù)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等方法，獲取了豐富的定性和定量資料，并運(yùn)用描述性分析、單因素和多因素統(tǒng)計(jì)分析、個(gè)案分析及專家評(píng)議，對(duì)獲取的資料進(jìn)行歸納、整理與分析。 主要研究結(jié)果：1)新農(nóng)合實(shí)施后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院病人流向趨于合理化，業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入增加，但住院受益率較門診受益率低，多數(shù)參合農(nóng)民受益只是一種低水平受益，部分樣本

4、縣存在基金超支或利用率過低現(xiàn)象。2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)診療環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)環(huán)節(jié)及診療外環(huán)節(jié)存在不同程度的不規(guī)范行為。3)試點(diǎn)縣在資格審查、民主監(jiān)督、轉(zhuǎn)診、費(fèi)用限額、用藥、檢查、費(fèi)用控制等方面制定了完善的管理制度，但片面?zhèn)戎亍凹夹g(shù)”監(jiān)管，且在管理體制、監(jiān)管機(jī)制和處罰力度等方面仍然存在不到位的現(xiàn)象。4)從門診處方調(diào)查來看，新農(nóng)合對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生處方行為產(chǎn)生了很大的影響，醫(yī)生對(duì)參合和非參合患者的處方行為有顯著不同。單張?zhí)幏剿幤焚M(fèi)用、單

5、張?zhí)幏剿幤窋?shù)量、抗生素使用率、激素使用率和用藥天數(shù)參合患者均高于非參合患者。鄉(xiāng)、村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診注射率較高。最優(yōu)尺度回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、就診機(jī)構(gòu)級(jí)別、用藥天數(shù)、用藥種數(shù)、抗生素使用率和費(fèi)用支付方式對(duì)門診處方費(fèi)用有顯著影響。5)從住院病歷調(diào)查來看，新農(nóng)合實(shí)施后，縣級(jí)醫(yī)院患者平均住院費(fèi)用、平均住院日高于參合前，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則有所下降；縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參合患者平均住院費(fèi)用和平均住院日均高于非參合患者。縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高額費(fèi)用患者比例

6、均明顯增加，參合組高額費(fèi)用患者比例高于非參合組。藥費(fèi)占總住院費(fèi)用比例較參合前明顯下降，手術(shù)費(fèi)用有所上升。參合患者住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比較低；最優(yōu)尺度回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、就診機(jī)構(gòu)級(jí)別、是否參合、住院天數(shù)、手術(shù)方式、檢查與否、費(fèi)用支付方式和經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)住院費(fèi)用有顯著影響。6)鎮(zhèn)安典型案例分析，單病種次均住院費(fèi)用1437．09元；轉(zhuǎn)外就醫(yī)和在外打工患者，超限額費(fèi)用高達(dá)5 1．82﹪和48．37﹪。非單病種次均住院費(fèi)用3145．12元；轉(zhuǎn)外就醫(yī)和在外

7、打工患者，超限額費(fèi)用分別為63．55﹪和42．34﹪。單病種定額付費(fèi)方式對(duì)非單病種和縣外醫(yī)院費(fèi)用監(jiān)管效果不明顯。7)合管辦隸屬于衛(wèi)生局的行政管理體制、監(jiān)管機(jī)制缺位、管理規(guī)定的未有效執(zhí)行，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身存在的主觀故意和客觀無知等都為提供方不規(guī)范行為的產(chǎn)生提供了趨利動(dòng)機(jī)。政策建議：1)明確監(jiān)督主體和監(jiān)管對(duì)象，建立有效的地方監(jiān)督鏈；2)建立管理與服務(wù)分離的體制：3)技術(shù)層面監(jiān)管與按病種付費(fèi)、醫(yī)院收入總量控制等促使提供者自覺約束行為措施相