結核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷探討.pdf

1、在全球范圍內，結核病是僅次于艾滋病排名第二的導致死亡的感染性疾病，而中國更加是全球20余個結核病的高負擔國家之一。結核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy)屬于結核病的其中一種類型，在我國暫時沒有完整的流行病學資料，但是跟據(jù)一項國內的研究報導，228例胸膜腔積液病例報告，結核性胸膜炎的比例高達54.8％，因此必須引起重視。
　　目前，對于診斷結核性胸膜炎，金標準為病原學診斷（胸膜腔積液或胸腔組織標本中，通過涂片或培養(yǎng)

2、找到結核分枝桿菌）和或病理學診斷（胸腔組織標本病理檢查找到干酪性的肉芽腫及抗酸染色陽性），然而通過病原學或病理學達到確診要求的陽性率低。而僅通過對胸腔積液的常規(guī)及生化分析，只有約1/3的結核性胸腔積液可以確診，這可能對結核性胸膜炎的早期診治造成延誤。國內外學者試圖通過多方面去解決上述問題，包括對各種胸腔積液指標的研究探討、評分系統(tǒng)的探討、生物標志物的尋找等，但目前為止尚未能達到臨床診斷的需要，且未找到結核性胸腔積液的生物標志物。

3、　　目的:
　　了解結核胸膜炎患者的臨床特點，通過分析初步建立一個結核性與惡性胸腔積液鑒別診斷的評分模型，并運用蛋白質組學技術尋找結核性胸腔積液中的特征性表達的蛋白點，為以后進一步發(fā)現(xiàn)結核性胸腔積液蛋白標志物進行初步探索。
　　第一部分結核性滲出性胸膜炎患者的臨床特點分析
　　一、研究對象與方法:
　　選取在2014年1月至2015年10月于廣州市胸科醫(yī)院住院的結核性胸膜炎患者（結核組）及惡性胸腔積液患者（惡性組

4、）。（結核組96例，其中男70例，女26例（M/F=2.69），平均年齡（39.91±17.03）歲；惡性組患者88例，其中男52例，女36例（M/F=1.44），平均年齡（59.17±14.60）歲）。對其臨床特征進行統(tǒng)計學分析。
　　二、結果:
　　1、結核組患者合并肺部病灶的有69例（71.86%），痰涂片或培養(yǎng)找到抗酸桿菌的有26例（27.08%）；胸腔積液涂片或培養(yǎng)找到抗酸桿菌的20例（20.83%）；胸膜活檢呈結

5、核性改變的25例（25/71，35.21%）。
　　2、兩組相比較，發(fā)熱率、胸腔積液B超提示粘連有分隔、胸腔積液CEA值、胸腔積液ADA值、胸腔積液蛋白值、胸腔積液糖含量、胸腔積液結核抗體陽性率的差異具有統(tǒng)計學意義。
　　第二部分結核性與惡性胸腔積液鑒別診斷評分系統(tǒng)探討
　　一、研究對象與方法:
　　回顧性研究，選取第一部分收集的病例，96例結核性胸膜炎患者為結核組，88例惡性胸腔積液患者為惡性組，對兩種疾病的臨

6、床特點進行單因素和多因素的二項分類logistic回歸統(tǒng)計分析，得出進入方程的變量，并根據(jù)β值予各自變量賦值，然后根據(jù)賦值得出兩組各病例得分。最后運用ROC曲線得出靈敏度和特異度達到最佳優(yōu)化時的診斷評分模型的診斷點，并評價其診斷效能。
　　二、結果:
　　1、經(jīng)單因素及多因素logistic回歸分析，最終這5個變量均進入Logistic回歸模型：年齡＜35歲、體溫≥37.8℃、胸腔積液蛋白＞40g/L、胸腔積液ADA≥40U

7、/L、胸腔積液ATA（+）。模型全局局有統(tǒng)計學意義，方程擬合度好。
　　2、根據(jù)方程β系數(shù)分別賦值：年齡＜35歲，3分；體溫≥37.8℃，4分；胸腔積液蛋白＞40g/L，2分；胸腔積液ADA≥40U/L，2分；胸腔積液ATA（+），1分，經(jīng)ROC曲線分析最佳臨界值為6分。
　　3、結果分值取≥6分時，Youden指數(shù)最大，為0.74，此時模型靈敏度及特異度最佳，分別為76.0%、98.9%，相應的陽性預測值及陰性預測值分別為

8、98.6%、79.1%，ROC曲線下面積0.935，準確性良好。
　　第三部分結核性胸腔積液的雙向電泳蛋白組學分析
　　一、研究對象與方法:
　　胸腔積液標本均來源于2015年廣州市胸科醫(yī)院： TPE（結核組）20例，其中男19例，女1例；年齡15-85歲；MPE（惡性組）19例，其中男13例，女6例；年齡28-80歲；漏出液（漏出組）6例，其中男6例，女0例；年齡62-87歲。
　　收集患者的胸腔積液，經(jīng)樣品前

9、處理后，運用雙向電泳技術分離蛋白質，繼而運用掃描儀GS800掃描凝膠、最后使用分析軟件PDQuest8.0分析凝膠圖譜。
　　二、結果:
　　1、各混合標本2-DE圖譜平均蛋白質點約為290個，蛋白質點等電位點pI約位于4.4-6.8，分子量分布于20-130kDa；
　　2、結核組與漏出組：2組胸腔積液蛋白圖譜產(chǎn)生13個差異蛋白點，其中結核性胸腔積液較漏出液上調的蛋白點9個，下調的有4個；
　　3、結核組與惡性

10、組：2組胸腔積液蛋白圖譜產(chǎn)生11個差異蛋白點，其中結核性胸腔積液較惡性上調的蛋白點5個，下調的有4個；僅在惡性組表達的蛋白點2個；
　　結論:
　　1、結核性滲出性胸膜炎患者以男性、中青年為主，常合并肺部病灶，胸腔積液涂片及培養(yǎng)找抗酸桿菌陽性率約為1/4，胸膜活檢陽性率1/3。
　　2、結核性滲出性胸膜炎患者與惡性胸腔積液患者對比，發(fā)熱、胸腔積液B超提示粘連有分隔，胸腔積液ADA、胸腔積液糖含量、胸腔積液蛋白、胸腔積液

11、結核抗體陽性率較高，胸腔積液CEA、氯化物水平較低。
　　3、年齡＜35歲、體溫≥37.8℃、胸腔積液蛋白＞40g/L、胸腔積液ADA≥40U/L、胸腔積液ATA（+）五個變量最終進入TPE診斷評分系統(tǒng)，得分≥6分則臨床考慮結核性可能性大。
　　4、該評分系統(tǒng)對判斷胸腔積液為結核性的正確率高，能更早地指導考慮使用抗結核治療。
　　5、結核性胸腔積液中蛋白質大部分集中在等電點pI約為4-7之間，分子量約為20-130kD