重癥急性胰腺炎后期繼發(fā)感染的危險因素臨床研究.pdf

1、研究背景
　　重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見急腹癥，其起病急驟，病情變化快，病率高。按SAP病程進展，臨床可分為急性期和恢復期2個階段，各期均存在一個明顯的死亡率高峰。急性期時，SAP患者往往伴有較重的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，SIRS病情兇險，若控制不佳，可進一步導致多器官功能衰竭(mul

2、tipleorgansfailure，MOF)，成為造成患者死亡的第一大原因。近年來，隨著對SAP發(fā)病機制、病理生理學改變等的基礎及臨床研究不斷深入，重癥監(jiān)護手段逐步完善以及多學科協同治療的廣泛開展，大多數患者能較平穩(wěn)的度過急性反應期進入恢復期?；謴推谝认俸停ɑ颍┮戎軌乃澜M織繼發(fā)感染是SAP患者該階段最常見的并發(fā)癥，大約有1/3的患者會有臨床經歷。繼發(fā)感染后可進一步引起膿毒血癥甚至多器官功能衰竭綜合征(multiple organ dy

3、sfunction syndrome，MODS)，對機體造成二次打擊，成為引起患者死亡率升高的另一大因素。盡管目前國內外學者進行了不少相關基礎及臨床研究，關于SAP恢復期并發(fā)感染的誘因、危險因素、發(fā)病機制等仍尚不明確，感染的發(fā)生嚴重影響了患者的預后及病情轉歸。近年來的大量研究表明，胰腺和（或）胰周壞死組織繼發(fā)感染已成為臨床患者死亡的主要病因。如何減少恢復期感染的發(fā)生，降低患者死亡率，改善疾病預后成為SAP臨床診療的熱點及難點。
　

4、　研究目的
　　本研究主要目的是通過回顧性分析2012年1月1日至2017年1月1日就診于山東大學齊魯醫(yī)院并確診為SAP的患者的相關臨床資料，探討SAP患者后期胰腺和（或）胰周壞死組織繼發(fā)感染的高危因素，以便早期采取防治措施，從而減少后期感染性胰腺壞死的發(fā)生，降低患者死亡率，改善預后，為提高臨床治療提供科學依據。
　　研究方法
　　1、資料收集:收集2012年1月1日至2017年1月1日就診于山東大學齊魯醫(yī)院并確診為S

5、AP的144例患者的完整臨床資料，其中診斷及疾病分級標準參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》及《2012版急性胰腺炎分類-亞特蘭大國際共識的分類和定義的修訂》。病人納入標準:(1)符合SAP診斷標準，且患者臨床資料完整;(2)年齡需＞18周歲;(3)在發(fā)病1周內于山東大學齊魯醫(yī)院就診;(4)入院后48h內完善系統的相關檢查。排出標準:(1)妊娠合并SAP;(2) SAP伴惡性腫瘤或腹部占位性病變導致的SAP(3)就診時已有診

6、斷明確的感染性胰腺壞死;(4)伴有嚴重的精神神經疾病，缺乏自我認知(5)自動出院者。根據有無胰腺和（或）胰周壞死組織繼發(fā)感染將患者分為感染組和非感染組2組。
　　收集資料包括:(1)患者的一般資料:性別、年齡、初發(fā)型或復發(fā)型、病因類型（膽源性或非膽源性）、發(fā)病到入院時間、住院時間、入院48h內的APACHEⅡ評分、BISAP評分以及JSS評分等;(2)患者其他合并癥情況:高血壓、冠心病、糖尿病、胰腺或胰周壞死組織之外的感染、胸腔積

7、液、腹腔積液、盆腔積液(3)實驗室相關檢查:血淀粉酶、白細胞計數、中性粒細胞比率、血紅蛋白、血細胞比容、白蛋白、ALT、AST、TBIL、LDH、BUN、Cr、血鈣、血糖、甘油三酯、CRP、D二聚體、纖維蛋白原等;(4)全身及局部并發(fā)癥:循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、SIRS、腹內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)、胰性腦病、MODS、低氧血癥;急性液體積聚、胰腺假性囊腫等;(5)治療相關因素:禁食時

8、間、腸功能障礙持續(xù)時間、氣管插管率、連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenal replacement treatment，CRRT)使用使用情況。
　　2、統計處理:本研究中所有數據的統計分析及處理軟件采用Excel2007及SPSS19.0。計量資料滿足正態(tài)分布者以均數±標準差（(x)±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布者采用中位數（四分位距）表示，統計方法為采用Mann-Whitney U-test分

9、析;計數資料應用pearson卡方檢驗分析;p＜0.05認為差異具有統計學意義。以有統計學意義的指標為自變量，行多因素Logistic回歸分析，探究SAP恢復期繼發(fā)感染性胰腺壞死的獨立危險因素。
　　研究結果
　　1.參與完整研究者144例（男85例，女59例），其中伴有繼發(fā)性胰腺和（或）胰周壞死組織感染的有46例（男28例，女18例），感染的發(fā)病率為31.9％;死亡患者為27例，整體死亡率18.7％，其中感染組死亡率為34

10、.1％。
　　2.單因素分析篩選出感染組及非感染組中具有統計學意義的臨床指標，結果示APACHE-Ⅱ評分、JSS評分、中性粒細胞比率、CRP、LDH、白蛋白、血鈣、合并呼吸衰竭、合并IAH、氣管插管、腸功能障礙時間共11項指標差異具有統計學意義(p＜0.05)。
　　3.將有統計學意義的11個單變量因素納入二元logistics回歸分析，結果示血鈣(OR=0.002，95％CI=0.000-0.156，P=0.006)與感染

11、性胰腺壞死呈負相關，JSS評分(OR=3.580,95％CI=1.067-12.014, P=0.039),CRP(OR=1.020,95％CI=1.003-1.036，P=0.018)，腸道功能障礙時間(OR=2.064，95％CI=1.258-3.384，P=0.004)3個變量與感染性胰腺壞死呈相關。四個因素均具有統計學意義。
　　研究結論
　　本研究認為JSS評分，CRP，血鈣濃度，腸道功能障礙時間四個變量可能是SA