重癥急性胰腺炎sap

1、,內(nèi)科學(xué) 第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十七章 胰腺炎 主講 周毅,,課時安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握：胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 治療方法 熟悉：病因、病理變化、并發(fā)癥,,教學(xué)重點難點 重點：臨床表現(xiàn)、診斷和治療 難點: 臨床表現(xiàn)及鑒別診斷 教學(xué)方法：課堂講授 教學(xué)手段：多媒體教學(xué),,第十七章胰腺炎 P

2、469 第一節(jié) 急性胰腺炎一.概述:◆定義:是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。,,◆臨床特點： ◇急性上腹痛 ◇惡心 ◇嘔吐 ◇發(fā)熱 ◇血胰酶增加 ◆臨床分類 ◇輕癥急性胰腺炎（MAP） ◇重癥急性胰腺炎（SAP）,,二.病因和發(fā)病機制常見病因:膽石癥、大量飲酒、暴飲

3、暴食（一）膽石癥與膽道疾病　常見疾病:膽結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲,,發(fā)病機制：　１.“共同通道”　胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，若結(jié)石嵌頓壺腹部，導(dǎo)致胰腺炎與上行性膽管炎，即“共同通道”,,２.梗阻　　壺腹部狹窄和（或）Oddi括約肌痙攣　　　　膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力　　　　　　　膽汁逆流入胰管　　　　　　　　急性胰腺炎,,,,,3.Oddi括約肌功能不全膽石等移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道

4、炎癥 Oddi括約肌松弛 富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管,,,,4.膽道炎癥時： 細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、 溶血磷酯酰膽堿 膽胰間淋巴管交通支 胰腺，并激活胰酶 急性胰腺炎,,,,,（二）大量飲酒和暴飲暴食 1.大量飲酒導(dǎo)致急性胰腺炎機制 (1)乙醇剌激胃酸分泌 胰泌素

5、與縮囊素分泌 促使胰腺外分泌增加,,,,(2)大量飲酒 剌激Oddi括約肌痙攣和十二脂腸乳頭水腫 胰液排出受阻 胰管內(nèi)壓力增加,,,,(3)長期飲酒:形成蛋白栓 導(dǎo)致腺液內(nèi)蛋白含量增加 易沉淀形成蛋白栓 胰液排出不暢,,,,2.暴飲暴食致急性胰腺發(fā)病機制 大量食糜進行十二脂腸 十二

6、脂腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣 并剌激大量胰液與膽汁分泌 由于胰液和膽汁排泄不暢 急性胰腺炎,,,,,(三)胰管阻塞 胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤致胰管阻塞 當(dāng)胰液分泌多及胰管內(nèi)壓力增高 胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲出入間質(zhì) 急性胰腺炎,,,,,,(四)手術(shù)創(chuàng)傷 1.胰管或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷，導(dǎo)致胰腺組織和胰腺的血

7、液供應(yīng)受損而致胰腺炎。 2.內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP） 因重復(fù)注射造影劑或壓力過高可發(fā)生胰腺炎(五)其他病因:自學(xué),,急性胰腺炎（AP）的發(fā)病機理:,主要是由于胰酶對胰腺的自我消化、對其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官的功能障礙。,,◆胰腺含有非常豐富的消化酶： ◇蛋白酶 ◇脂肪酶 ◇淀粉酶◆胰腺腺泡分泌的酶主要有： ◇胰蛋白酶、糜蛋白酶 ◇羧肽酶、彈力酶 ◇磷脂酶A2、

8、硬蛋白酶 ◇脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。,,◆正常情況下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性狀態(tài)存在?！粼诓±砬闆r下 這些酶在胰腺導(dǎo)管及細(xì)胞內(nèi)被活化后 可引起胰腺炎的發(fā)生,,,,三.病理 (一)急性水腫型 大體標(biāo)本可見◆胰腺腫大、水腫 ◆分葉模糊 ◆質(zhì)脆 ◆病變累及部分或整個胰腺,,組織學(xué)檢查,◆間質(zhì)水腫 ◆充血 ◆炎癥細(xì)胞浸潤 ◆點狀脂肪壞死,,（二）急性壞死型 大體

9、標(biāo)本 ◆紅褐色或灰褐色 ◆新鮮出血區(qū) ◆分葉結(jié)構(gòu)消失 ◆有大范圍脂肪壞死灶,,顯微鏡下,◆凝固性壞死 ◆細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失 ◆有炎性細(xì)胞浸潤,,五.臨床表現(xiàn)(一)癥狀 1.腹痛:主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀 (1)疼痛性質(zhì) ◆鈍痛 ◆刀割樣痛 ◆鉆痛 ◆絞痛 ◆突起,呈持續(xù)性,陣發(fā)性加劇 ◆解痙藥物無效,進食加劇,,(2)水腫型腹痛3-5天緩解,壞死型病情進展快,劇痛,引起全腹病。 (3)腹

10、痛產(chǎn)生機制：P471 ◆胰腺的急性水腫，炎癥剌激和牽拉包膜上的 神經(jīng)末梢； ◆胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹 膜后組織； ◆胰腺炎癥累及腸管，導(dǎo)腸脹氣和腸麻痹； ◆胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。,,2.惡心、嘔吐及腹脹：吐后不減輕腹痛癥狀3.發(fā)熱◆中度以上發(fā)熱,持續(xù)3-5天 ◆持續(xù)發(fā)熱一周以上,血象高:注意繼發(fā)感染 ◇胰腺膿腫 ◇膽道感染,,4.低血壓休克:見于重癥胰腺炎◆煩躁不安

11、◆皮膚蒼白 ◆濕冷 ◆突起休克或猝死 WHO的猝死定義: 為癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)死亡,有人主張為即刻死亡或1小時內(nèi),有人認(rèn)為24小時內(nèi)的死亡,一般都不超過24小時。多數(shù)主張猝死定為發(fā)生癥狀后1小時內(nèi)死亡為宜。,,休克或猝死主要原因:,◇有效血容量不足◇緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴張◇并發(fā)消化道出血,,5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂◆脫水◆低血鉀◆代謝性酸中毒◆低鈣血癥◆部分可有血糖升高,,(二)體征 1.輕

12、癥急性胰腺炎,◆腹脹 ◆腸鳴音減少 ◆無肌緊張 ◆無反跳痛,,2.重癥急性胰腺炎 ◆上腹或全腹壓痛明顯 ◆腹肌緊張,有反跳痛 ◆腸鳴音減弱或消失 ◆可有移動性濁音 ◆伴麻痹性腸梗阻:腹脹明顯 ◆腹水多呈血性,,◆Grey Tuner征： 因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍色，稱 Grey Tuner征。 可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。 見于：急性

13、出血性壞死型胰腺炎◆可出現(xiàn)黃疸 ◆低血鈣可出現(xiàn)手足抽搦,,六.并發(fā)癥(一)局部并發(fā)癥 ◆胰腺膿腫 ◆胰腺囊腫,,(二)全身并發(fā)癥 重癥胰腺炎可致多器官功能衰竭(MOF) ◆急性呼吸衰竭 ◆急性腎衰 ◆心衰與心律失常 ◆消化道出血:應(yīng)激性潰瘍和粘膜糜爛所致 ◆胰性腦病:精神異常,定向力障礙 ◆敗血癥及真菌感染 ◆高血糖 ◆慢性胰腺炎,,七.實驗室和其他檢查(一)血象 ◆WBC

14、升高 ,N升高 ◆中性粒細(xì)胞的核左移： 正常時外周血中中性粒細(xì)胞的分葉以3葉居多，桿狀核與分葉核之間的正常比值為1：13，如桿狀核粒細(xì)胞增多，或出現(xiàn)桿狀以前幼稚階段的粒細(xì)胞，稱為核左移。,,(二)血、尿淀粉酶測定 1.血清淀粉酶(AMS) ◆起病后6-12h開始升高,48h開始下降, 持續(xù)3-5天。 AMS總活性: Somogyi法:800-1800U/L 染色淀粉法:760-1450U/L,,注

15、意: ①超過正常3倍可確診②出血壞死性胰腺炎:血清淀粉酶(AMS)可正?；虻陀谡＂燮渌惨部缮?但一般不超過正常2倍:如 ◇消化性潰瘍穿孔 ◇膽石癥 ◇膽囊炎 ◇腸硬阻等,,2.尿淀粉酶測定 ◆起病后12-14h開始升高,下降緩慢, 持續(xù)1-2周A型題： 血清淀粉酶活性測定顯示結(jié)果明顯超過正常值，提示病人可能患 A.肝硬化 B.糖尿病 C.急性胰腺炎 D.缺鐵性貧血

16、 E.腎病綜合征,,(三)血清脂肪酶測定 ◆特異性高 ◆起病后24-72小時開始上升,持續(xù)7-10天 ◆對就診較晚的患者有診斷價值(四)C-反應(yīng)蛋白 (CRP) ◆非特異性 ◆胰腺壞死時明顯升高,,(五)影像學(xué)檢查 1.腹部平片 ◆胰腺炎間接指征: ◇ “哨兵袢” 哨兵袢,即局部嚴(yán)重的炎癥造成局部腸麻痹,如果出現(xiàn)在左上腹,則很可能是重癥胰腺炎,并可伴有“結(jié)腸截斷征” 。 ◇ “結(jié)腸切

17、割征”,,,,2.腹部B超 ◆胰腺腫大 3.CT顯像 ◆增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法,,八.診斷和鑒別診斷(一)診斷 1.輕癥胰腺炎 ①劇烈而持續(xù)上腹痛 ②惡心、嘔吐 ③輕度發(fā)熱 ④上腹壓痛而無腹肌緊張 ⑤血和尿淀粉酶顯著升高 ⑥排除其它急腹癥,,2.重癥胰腺炎 ①臨床癥狀：煩躁不安，四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀； ②體征： ◆腹肌強直 ◆腹膜刺激征

18、 ◆Grey Tuner征或Cullen征 ◆血鈣顯著下降 2mmol/L以下 血糖＞11.2mmol/L(無糖尿病史),血淀粉酶突然下降 ◆腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水,,鑒別診斷(一)消化潰瘍急性穿孔 ◆有潰瘍病史 ,穿孔前常有明顯的腹痛 ◆突然劇烈腹痛,穿孔后短時間內(nèi)腹痛減輕 ◆觸診:腹肌緊張 ◆叩診:肝濁音界消失 ◆X線腹部透視:膈下有游離氣體,,(二)膽石癥和急性膽囊炎 ◆右上腹常有絞痛

19、史 ◆疼痛時常放射至右肩部 ◆Murphy征+ ◆B超或X線膽道造影可確診,,(三)急性腸梗阻 ◆陣發(fā)性腹痛 ◆腹脹 ◆嘔吐 ◆視診:腸型 ◆腸氣鳴音亢進 ◆聽診:腸鳴音明顯亢進,呈金屬音調(diào) ◆無排氣 ◆腹部X線檢查:液氣平面,,(四)心肌梗死 ◆有冠心病史 ◆突然發(fā)病 ◆心前區(qū)疼痛 ◆可有上腹痛 ◆ECG異常 ◆心肌酶學(xué)改變 肌酸激酶同工酶（CK-MB）升

20、高 ◆血、尿淀粉酶正常,,九.治療 治療措施 ：P474 1. 禁食:抑制胰腺外分泌 2.胃腸減壓:必要時鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓, 適應(yīng)于腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者。 3.靜脈輸液，積極補足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)； 4.止痛：哌替啶 5.抗生素 6.抑酸治療：H2受體桔抗劑，質(zhì)子泵抑制劑,,禁食、胃腸減壓、用抑制胰液分泌的藥物 如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長抑素等。

21、 抑制胰腺外分泌,,,(一)內(nèi)科治療 1.監(jiān)護:ICU(重癥監(jiān)護病房) 2.補充液體和電解質(zhì) 重癥患者: ◆白蛋白 ◆新鮮血 ◆血漿代用品,,3.營養(yǎng)支持 ◆全胃腸外營養(yǎng)(TPN) ◆腸內(nèi)營養(yǎng) ◆谷氨酰胺制劑 TPN: 嚴(yán)格無菌操作下，將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、各種維生素、微量元素、電解質(zhì)、水分等營養(yǎng)物質(zhì)，按一定比例和配制程序配制成TPN，并灌注于3L靜脈營養(yǎng)袋中。,,

22、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是： ◆經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。 ◆腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有： 口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。◆注意事項　 ◇了解膳食的組成和配制方法 ◇總體積不超過2000ml ◇飼時，頭部和頸部抬高 ◇管飼后，溫水沖洗管子,,4.抗菌藥物 ◆喹諾酮類 ◆亞胺培南(亞胺硫霉素，泰寧) ◆甲硝唑 注意:亞胺培南

23、 ①亞胺培南為新型β-內(nèi)酰胺類抗生素，既有極 強的廣譜抗菌活性，又有β-內(nèi)酰胺酶抑制作用 ②靜脈滴注: 輕度感染:一次250mg，每日2次。 中度感染:一次500～1000mg，每日1次。 嚴(yán)重感染:一次1000mg，每日3～4次。,,5.減少胰液的分泌◆作用: 抑制胰液和胰酶分泌,抑制胰酶的合成.◆生長抑素250ug/h ivgtt 3-7天 ◆奧曲肽 25-50ug/h ivgtt 3-7天

24、6.抑制胰酶合成◆抑肽酶 20- 50萬U/d 分2次+葡萄糖 ivgtt◆加貝酯 (FOY) ivgtt,,(二)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)(三)中醫(yī)中約(四)外科治療 手術(shù)適應(yīng)征: 1.胰腺壞死合并感染 2.胰腺膿腫 3.胰腺假性囊腫 4.膽道梗阻或感染 5.診斷未明確:疑有腹腔臟器穿孔等,,十.預(yù)后(一)輕癥急性胰腺炎 ◆一周內(nèi)恢復(fù) ◆不留后遺癥 (二)重癥急性胰腺炎 ◆病死

25、率:20-40% ◆可留下胰功能不全的后遺癥 ◆可變?yōu)槁砸认傺?,十一. 預(yù)防,◆治療膽道疾病:膽石癥 ◆戒酒 ◆避免暴飲暴食,,作業(yè)與思考（一）病例討論 男，72歲，左上腹脹痛半天，進行性加劇伴嘔吐3小時入院?；颊咂鸩∏霸写罅匡嬀剖?，其后出現(xiàn)左上腹脹痛，呈持續(xù)性，伴進行性加劇，嘔吐膽汁樣液體，自覺伴有胸悶、呼吸困難。體檢：BP85/50mmHg,急性病容，皮膚鞏膜無黃染，心率144次/分，呼吸30次/分，腹

26、膨隆，左上腹壓痛，反跳痛陽性，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音2次/分，雙下肢無水腫。,,血常規(guī)：WBC16.4×109/L.N88%;血生化:ALT45U/L,TBIL55.6umol/L,DBIL27.7umol/L,GLU14.5mmol/L,.血Ca1.5mmol/L,血淀粉酶1280U/L，心電圖檢查提示竇性心動過速，輕度心肌復(fù)極異常。問題：1.試述診斷和診斷依據(jù).2.本患者的

27、治療原則包括哪些方面?,,1.試述診斷和診斷依據(jù).診斷:重癥急性胰腺炎診斷依據(jù):(1)誘因:飲酒(2)臨床表現(xiàn): 癥狀:左上腹脹痛,呈持續(xù)性,伴進行性加劇,嘔吐膽汁樣液體,伴胸自覺伴有胸悶、呼吸困難。體檢：BP85/50mmHg,急性病容，心率144次/分，呼吸30次/分，腹膨隆，左上腹壓痛，反跳痛陽性，腸鳴音2次/分。,,(3)實驗室檢查 ◇WBC16.4×109/L N88% ◇血生化檢查: ALT

28、45U/L TBIL55.6umol/L DBIL27.7umol/L GLU14.5mmol/L 血Ca1.5mmol/L 血淀粉酶1280U/L ◇心電圖檢查提示竇性心動過速，輕度心肌復(fù) 極異常。,,,,,,,,2.本患者的治療原則包括哪些方面?(1)常規(guī)基礎(chǔ)治療 ①禁食 ②胃腸減壓 ③靜脈補液,積極補充血容量,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 ④止痛治療 ⑤抗生素治療 ⑥抑酸治療

29、,,(2)內(nèi)科治療 ①監(jiān)護 ②糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)和休克 ③抑制或減少胰液分泌：奧曲肽 ④鎮(zhèn)痛解痙劑 ⑤抗生素治療 ⑥腎上腺糖皮質(zhì)激素 ⑦抑制胰酶活性:抑肽酶,,（3）內(nèi)鏡下0ddi括約肌切開（EST）治療。（4）中藥治療：清腸、大承氣湯（5）外科治療：腹腔灌洗、手術(shù)治療（6）并發(fā)癥治療：積極治療 ◆多器官功能衰竭（MOF） ◆急性心衰 ◆消化道出血 ◆感染 ◆胰性腦病 ◆急性腎功能衰竭

30、（ARF ）,,(二)問答題1.試述急性胰腺炎治療措施 ：P474 (1)禁食 (2)胃腸減壓:必要時鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓, 適應(yīng)于腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者。 (3)靜脈輸液，積極補足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)； (4)止痛：哌替啶 (5)抗生素 (6)抑酸治療：H2受體桔抗劑，質(zhì)子泵抑制劑,,2.胰腺炎臨床特點： ◇急性上腹痛 ◇惡心 ◇嘔吐 ◇

31、發(fā)熱 ◇血胰酶增加,,(三)選擇題:A型題1.在我國引起急性胰腺炎最常見的病因是：　　A.大量飲酒和暴飲暴食　　B.膽道疾病　　C.高鈣血癥　　D.手術(shù)創(chuàng)傷　　E.并發(fā)于流行性腮腺炎,,2.急性腹痛發(fā)病1周后，對胰腺炎較有診斷價值的檢查為：　　A.白細(xì)胞計數(shù)及分類　　B.血清淀粉酶　　C.空腹血糖　　D.血清脂肪酶　　E.尿淀粉酶,,3.以下哪項提示急性胰腺炎預(yù)后不良　　A.代謝性酸中毒　　B.代謝

32、性堿中毒　　C.低鉀血癥　　D.低鈣血癥　　E.低鎂血癥,,4.下列哪項最能提示為出血壞死型胰腺炎　　A.休克　　B.黃疸　　C.上腹壓痛及反跳痛　　D.高熱　　E.兩側(cè)腹部出現(xiàn)皮下出血,,5.血清脂肪酶測定對診斷急性胰腺炎的意義為　　A.對早期診斷有幫助　　B.起病后48小時內(nèi)增高　　C.檢查技術(shù)較簡單易行　　D.增高越多胰腺病變越嚴(yán)重　　E.可診斷血淀粉酶正常的較晚期病例,,6.急性胰腺炎的發(fā)病下列哪種酶原

33、起最主要的作用　　A.糜蛋白酶原　　B.彈力纖維酶原　　C.胰蛋白酶原　　D.前磷脂酶　　E.激肽釋放酶原,,7.急性胰腺炎時，下列哪項可引起高熱不退　　A.出血壞死型胰腺炎　　B.出現(xiàn)黃疸　　C.并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征　　D.并發(fā)胰腺假性囊腫　　E.并發(fā)胰腺膿腫,,8.下列哪項檢查對急性胰腺炎診斷的價值最大　　A.X線腹部平片　　B.腹部B超　　C.腹部CT　　D.核素掃描檢查　　E.胃鏡,,9.禁食在治

34、療急性胰腺炎中的最主要原因是　　A.因為病人嘔吐　　B.因為病人腹脹　　C.因為病人腹痛　　D.減少胃酸分泌　　E.減少胰腺分泌,,10.急性胰腺炎患者在發(fā)病2天內(nèi)出現(xiàn)休克，首先治療措施應(yīng)為　　A.靜脈滴注抑肽酶　　B.快速補充血容量　　C.靜脈滴注地塞米松　　D.靜脈滴注抗生素　　E.靜脈滴注阿拉明（間羥胺）,,（四）名詞解釋1.胰腺炎定義: 是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血