新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策演變下住院服務(wù)可及性及其公平性研究——基于濟(jì)南市三縣區(qū)面板數(shù)據(jù)分析.pdf

1、研究背景:
　　我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）從2003年開(kāi)始試點(diǎn)，試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來(lái)，在各級(jí)政府的支持下發(fā)展迅速，進(jìn)展順利。隨著新農(nóng)合的逐步開(kāi)展，新農(nóng)合政策也在不斷調(diào)整和變化，2008年實(shí)現(xiàn)了基本覆蓋后，2009年開(kāi)始實(shí)行新醫(yī)改，雖然新農(nóng)合的實(shí)施效果得到了一定程度的認(rèn)可，但是國(guó)內(nèi)外仍然存在一些不同的聲音。其中一個(gè)主要的不同意見(jiàn)就是醫(yī)療保障覆蓋雖然擴(kuò)大了，但醫(yī)療費(fèi)用上升快。住院服務(wù)利用會(huì)產(chǎn)生較高的醫(yī)療費(fèi)用，在一定程度上使

2、患者家庭致貧，盡管2009年實(shí)際住院補(bǔ)償比例達(dá)到了41.5％，但是不斷提高的新農(nóng)合覆蓋率并沒(méi)有降低疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的影響。
　　目前存在很多關(guān)于新農(nóng)合的研究，從內(nèi)容上看，部分文獻(xiàn)關(guān)注對(duì)新農(nóng)合體系的描述，部分研究關(guān)注對(duì)新農(nóng)合實(shí)施效果的評(píng)價(jià);關(guān)于分析方法，多數(shù)文獻(xiàn)采用描述性分析的方法進(jìn)行研究，也有一些文獻(xiàn)采用更為嚴(yán)格的方法評(píng)價(jià)新農(nóng)合實(shí)施效果，如傾向得分匹配法(PSM)、Logistic回歸、倍差法(DID)等，在對(duì)公平性的分析上，多數(shù)文獻(xiàn)

3、采用集中指數(shù)(CI)、洛倫茲曲線(xiàn)、不平等斜率指數(shù)(SII)等方法，在運(yùn)用Oaxaca分解法分析公平性縱向變化方面的相關(guān)研究不多;從研究時(shí)間段來(lái)看，缺乏對(duì)新農(nóng)合實(shí)施后廣覆蓋階段，新醫(yī)改實(shí)施前后的幾個(gè)關(guān)鍵時(shí)間段的系統(tǒng)分析;關(guān)于變量的納入，新農(nóng)合相關(guān)變量多為是否參合，也有文獻(xiàn)將新農(nóng)合政策納入模型，但缺乏對(duì)補(bǔ)償比、起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)變化的系統(tǒng)分析;從數(shù)據(jù)類(lèi)型上看，多數(shù)研究采用橫截面數(shù)據(jù)或者混合橫截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，也有少數(shù)采用家庭層面，村莊層面的面板

4、數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在利用相同個(gè)體層面的面板數(shù)據(jù)分析方面仍然存在著不足。
　　2006年、2008年與2011年，本研究所調(diào)查的三縣、區(qū)（章丘市、長(zhǎng)清區(qū)、平陰縣）住院費(fèi)用補(bǔ)償比例均呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，并且補(bǔ)償比例隨著醫(yī)院級(jí)別的升高而降低;住院封頂線(xiàn)也呈現(xiàn)大幅度上升的趨勢(shì);平陰縣和長(zhǎng)清區(qū)2006年和2008年均沒(méi)有設(shè)置起付線(xiàn)，2011年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)置了起付線(xiàn)，章丘市2011年降低了縣級(jí)和市級(jí)住院起付線(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了起付線(xiàn)。從2008年之

5、前的廣覆蓋階段，再到2011年新醫(yī)改實(shí)施后的階段，新農(nóng)合政策中住院補(bǔ)償比、封頂線(xiàn)的提高以及起付線(xiàn)的設(shè)置是否增加了住院服務(wù)可及性？是否改善了公平性？這是本研究主要關(guān)注的問(wèn)題。
　　本研究采用個(gè)體水平（即相同個(gè)體）的面板數(shù)據(jù)，以健康需求理論為基礎(chǔ)，從保險(xiǎn)的收入效應(yīng)、價(jià)格效應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避作用出發(fā)，分析新農(nóng)合補(bǔ)償政策中補(bǔ)償比、封頂線(xiàn)的提高以及起付線(xiàn)的設(shè)置對(duì)住院服務(wù)的可及性（包括可及性的總體水平和可負(fù)擔(dān)性）以及公平性的影響，為完善新農(nóng)合政策，

6、提高住院服務(wù)的可及性及其公平性提供依據(jù)。
　　研究目的:
　　本研究的總體目標(biāo)是分析新農(nóng)合補(bǔ)償政策變化中補(bǔ)償比、封頂線(xiàn)的提高和起付線(xiàn)的設(shè)置對(duì)住院服務(wù)可及性及其公平性的影響，揭示其相關(guān)影響因素，為完善新農(nóng)合制度，提高可及性水平，降低不公平性提供政策參考。具體目的包括:研究新農(nóng)合補(bǔ)償政策中補(bǔ)償比、封頂線(xiàn)的提高和起付線(xiàn)的設(shè)置對(duì)住院服務(wù)可及性的影響;分析新農(nóng)合補(bǔ)償政策中補(bǔ)償比、封頂線(xiàn)的提高和起付線(xiàn)的設(shè)置對(duì)公平性的影響，明確新農(nóng)合補(bǔ)償

7、政策對(duì)公平性的貢獻(xiàn);分析公平性的縱向變化趨勢(shì)以及新農(nóng)合補(bǔ)償政策的變化對(duì)公平性縱向變化的貢獻(xiàn)，進(jìn)一步揭示公平性的變化是歸因于彈性的貢獻(xiàn)還是集中指數(shù)的貢獻(xiàn)，為提高住院服務(wù)的可及性及其公平性提供政策完善的依據(jù)。
　　研究方法:
　　本研究利用濟(jì)南市三縣（市、區(qū)）章丘市、長(zhǎng)清區(qū)、平陰縣三年家庭入戶(hù)調(diào)查資料共2600戶(hù)，9020人，主要研究調(diào)查時(shí)間上一年（2006年、2008年和2011年）住院服務(wù)情況。本研究以2008年的調(diào)查數(shù)據(jù)為

8、基礎(chǔ)，選取三年個(gè)體水平上的非均衡面板數(shù)據(jù)為研究樣本，確保三年相同個(gè)體至少調(diào)查兩次。
　　本研究采用的分析方法主要有描述性統(tǒng)計(jì)分析，單因素統(tǒng)計(jì)推斷和多因素統(tǒng)計(jì)推斷。多因素統(tǒng)計(jì)推斷包括:采用二元選擇面板數(shù)據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型分析新農(nóng)合補(bǔ)償政策對(duì)住院服務(wù)利用的影響;采用隨機(jī)效應(yīng)負(fù)二項(xiàng)分布模型分析新農(nóng)合補(bǔ)償政策對(duì)住院次數(shù)的影響;采用廣義線(xiàn)性模型分析新農(nóng)合對(duì)住院自付費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用的影響;采用集中指數(shù)衡量公平性，利用集中指數(shù)分解法分析新農(nóng)合補(bǔ)償政策

9、變量對(duì)公平性的貢獻(xiàn);利用Oaxaca分解法分析公平性的時(shí)間變化，并將時(shí)間變化分解為集中指數(shù)的變化和彈性的變化。
　　研究結(jié)果:
　　(1)本研究發(fā)現(xiàn)2006年、2008年和2011年住院率（以人次數(shù)計(jì)）分別為4.77％，4.40％和4.79％，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新農(nóng)合補(bǔ)償水平與住院服務(wù)利用和住院次數(shù)成正比;縣級(jí)醫(yī)院設(shè)置起付線(xiàn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有起付線(xiàn)相對(duì)于均不設(shè)置起付線(xiàn)能夠降低就醫(yī)次數(shù);封頂線(xiàn)對(duì)住院服務(wù)利用和住院次數(shù)的影響沒(méi)有

10、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;經(jīng)濟(jì)狀況能夠增加住院服務(wù)利用和住院次數(shù)。
　　三年住院服務(wù)利用的集中指數(shù)分別為0.255，0.326和0.244，說(shuō)明三年高收入人群利用住院服務(wù)高于低收入人群。三年新農(nóng)合補(bǔ)償比的提高促使高收入人群獲得更多的住院服務(wù)，但是貢獻(xiàn)較小。2006年與2008年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有起付線(xiàn)，縣醫(yī)院有起付線(xiàn)，降低了住院服務(wù)利用的不公平性，相對(duì)增加了低收入人群的住院服務(wù)利用。2006年至2008年集中指數(shù)變化為0.071，2008年至201

11、1年集中指數(shù)變化為-0.082。新農(nóng)合政策中的補(bǔ)償比和起付線(xiàn)的貢獻(xiàn)能夠?qū)е?006年至2008年住院服務(wù)利用向高收入人群方向轉(zhuǎn)移。2008年至2011年新農(nóng)合政策中補(bǔ)償比的貢獻(xiàn)與總變化的方向相反，說(shuō)明補(bǔ)償比不是導(dǎo)致這期間住院服務(wù)利用向有利于低收入人群的方向發(fā)展的原因，主要原因是經(jīng)濟(jì)狀況的改善。
　　(2)三年住院實(shí)際補(bǔ)償比分別為12.15％，12.46％，33.40％。名義補(bǔ)償比和實(shí)際補(bǔ)償比與住院自付費(fèi)用呈反比，與補(bǔ)償費(fèi)用呈正比，

12、設(shè)置起付線(xiàn)能夠增加患者的自付費(fèi)用。住院天數(shù)兩周及兩周以上、住院機(jī)構(gòu)選擇縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院能夠增加自付費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用。
　　三年受益程度的集中指數(shù)分別為0.035，0.020，0.033，說(shuō)明高收入人群獲得較多的新農(nóng)合補(bǔ)償。2006年和2008年住院實(shí)際補(bǔ)償比對(duì)集中指數(shù)的貢獻(xiàn)為負(fù)，2011年補(bǔ)償比和封頂線(xiàn)的貢獻(xiàn)為正。2006年至2008年集中指數(shù)變化為-0.015，2008至2011年集中指數(shù)變化為0.013。新農(nóng)合政策補(bǔ)償比，起付

13、線(xiàn)和封頂線(xiàn)的貢獻(xiàn)能夠使2006年至2008年新農(nóng)合受益程度向有利于低收入人群的方向發(fā)展，占總變化的11.33％。新農(nóng)合政策中補(bǔ)償比和封頂線(xiàn)的提高促使2008年至2011年新農(nóng)合受益程度向有利于高收入人群的方向發(fā)展，分別占兩年集中指數(shù)變化的32％和17％。
　　(3)三年新農(nóng)合補(bǔ)償后住院導(dǎo)致的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對(duì)差距明顯低于補(bǔ)償前，呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，下降率基本呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，說(shuō)明新農(nóng)合降低疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力在提高。從模

14、型結(jié)果看出，實(shí)際補(bǔ)償比與災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生成反比;住院天數(shù)兩周以上，住院機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率越高;健康自評(píng)狀況和經(jīng)濟(jì)狀況較好的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較低;并且有65歲及以上成員的家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。
　　在40％閾值下，新農(nóng)合補(bǔ)償后三年災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的集中指數(shù)分別為0.155，0.096和0.034。三年住院費(fèi)用補(bǔ)償比的貢獻(xiàn)促使災(zāi)難性衛(wèi)生支出較多的發(fā)生在高收入家庭。2006年至2008年集中指數(shù)

15、變化為-0.019，2008至2011年集中指數(shù)變化為-0.062。說(shuō)明三年災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生雖然集中在高收入人群，但有向低收入人群方向發(fā)展的趨勢(shì)。2006年至2008年補(bǔ)償比和封頂線(xiàn)的提高促使2008年低收入人群的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生高于2006年，補(bǔ)償比主要?dú)w因于彈性的變化，封頂線(xiàn)歸因于集中指數(shù)的變化。2008年至2011年補(bǔ)償比和封頂線(xiàn)的貢獻(xiàn)促使2011年高收入人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生高于2008年，歸因子彈性和集中指數(shù)的共同作用。

16、
　　結(jié)論與政策含義:
　　根據(jù)研究結(jié)果，本研究主要結(jié)論有:
　　(1)新農(nóng)合補(bǔ)償比的提高，能夠增加住院服務(wù)的可及性。
　　新農(nóng)合補(bǔ)償比的提高能夠增加農(nóng)村居民的住院服務(wù)利用和住院次數(shù)，降低自付費(fèi)用，增加受益程度，并且隨著補(bǔ)償比和封頂線(xiàn)的提高，新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的能力在提高。
　　(2)住院服務(wù)利用和受益程度存在利于富人的不公平，災(zāi)難性衛(wèi)生支出主要集中在高收入家庭。
　　住院服務(wù)利用的不公平主要是由于收入不

17、公平導(dǎo)致，補(bǔ)償比增加對(duì)不公平性的貢獻(xiàn)不大，三年低收入人群的住院服務(wù)需要相對(duì)于高收入人群仍然沒(méi)有得到滿(mǎn)足。
　　2006年和2008年補(bǔ)償比促使低收入人群受益程度較高，2011年補(bǔ)償比和封頂線(xiàn)的貢獻(xiàn)促使高收入人群受益程度較高。三年經(jīng)濟(jì)狀況、住院天數(shù)、住院機(jī)構(gòu)、補(bǔ)償比是增加受益程度不公平的主要因素。
　　住院天數(shù)長(zhǎng)、住院機(jī)構(gòu)層級(jí)高是導(dǎo)致富裕家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出主要原因，家庭規(guī)模和高補(bǔ)償比是貧困家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的保護(hù)因素。

18、
　　(3)2006年-2011年補(bǔ)償比的提高相對(duì)促使高收入人群利用更多的住院服務(wù)，2006年-2008年與2008年-2011年期間對(duì)受益程度和災(zāi)難性衛(wèi)生支出公平性變化的影響方向相反。
　　2006年-2008年新農(nóng)合廣覆蓋階段，新農(nóng)合補(bǔ)償比的提高促使高收入人群獲得更多的住院服務(wù)，補(bǔ)償比、封頂線(xiàn)的提高和起付線(xiàn)的設(shè)置促使受益程度向利于低收入人群方向發(fā)展，雖然低收入者的補(bǔ)償比得到了提高，但是由于住院天數(shù)和住院機(jī)構(gòu)層級(jí)的提高，相

19、對(duì)增加了低收入家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。
　　2008年-2011年新醫(yī)改實(shí)施前后，新農(nóng)合補(bǔ)償比的提高促使高收入人群獲得更多的住院服務(wù)，2011年高收入家庭的補(bǔ)償比和封頂線(xiàn)得到了提高，受益程度向有利于高收入人群方向發(fā)展，新醫(yī)改雖然增加了新農(nóng)合的保障力度，但是較多的補(bǔ)償給了高收入人群，低收入人群的受益程度并沒(méi)有得到提高。高收入人群由于平均住院天數(shù)和住院機(jī)構(gòu)層級(jí)的提高，相對(duì)增加了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。
　　根據(jù)上述結(jié)論，本研究具