耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分子流行病學及臨床感染特征的研究.pdf

1、[背景]
　　耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）是醫(yī)院內(nèi)感染最常見的致病菌之一，由其引起的社區(qū)感染也正日益增多。金黃色葡萄球菌能引起包括皮膚與軟組織感染、菌血癥、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎及壞死性肺炎在內(nèi)的一系列疾病。自1960年以來，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在全世界范圍內(nèi)的許多醫(yī)院和衛(wèi)生機構(gòu)流行性傳播開來，其高耐藥率成為了臨床醫(yī)生面臨的棘手問題

2、，威脅著患者的健康和生命。正因如此，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌進行流行病學監(jiān)測，為預防和治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌提供有力依據(jù)，具有重要的臨床意義和社會效益。
　　分子分型技術(shù)通常用來研究金黃色葡萄球菌的進化和流行病學特征，目前，國際上最常用的金黃色葡萄球菌分子分型方法包括：葡萄球菌蛋白A分型（staphylococcal protein A,spa typing）、葡萄球菌染色體盒 mec分型（staphylococcal c

3、assette chromosome mec typing,SCCmec typing）、多位點序列分型（multilocus sequence typing，MLST）、脈沖場凝膠電泳（pulsed-field gel electrophoresis，PFGE）和多位點可變串聯(lián)重復序列分型（multiple-locus variable-number tandem repeat analysis，MLVA）。
　　金黃色葡萄球菌

4、能產(chǎn)生大量毒素，這些毒素在細菌致病過程中具有重要的作用。大約20％的金黃色葡萄球菌分離株具有編碼毒性休克綜合征毒素-1（toxic shock syndrome toxin1,TSST-1）的基因,毒性休克綜合征毒素-1的結(jié)構(gòu)與外毒素結(jié)構(gòu)相似，可引起毒素綜合征。Panton-Valentine殺白細胞素（Panton-Valentine leukocidin, PVL）是白細胞溶解毒素，流行病學上與嚴重的皮膚感染有關(guān)。
　　在我國

5、，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌SCCmec III-ST239菌株分布范圍非常廣，某些全國性的研究結(jié)果顯示，該型菌株占所有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的75%以上。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的流行病學一直在不斷變化，這導致了不同大陸、不同國家和不同地區(qū)之間會出現(xiàn)不同的耐藥譜，具體到局部地區(qū)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是否具有自身獨特的流行趨勢和臨床感染特征是一個具有現(xiàn)實指導意義的科學問題。
　　基于以上研究背景的調(diào)研，本研究對收集自2012年

6、02月至2013年05蘇州市一家三甲醫(yī)院的150株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌進行了分子流行病學研究，同時收集樣本對應的患者資料，對其臨床感染特征進行了分析。
　　[目的]
　?。?）探討本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥情況。
　?。?）探尋本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的分子流行病學現(xiàn)狀，從分子水平闡釋耐藥機制。
　　（3）探討本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床感染特征，為臨床防治耐甲氧西林金黃色葡萄球菌提供

7、實驗依據(jù)。
　　[方法]
　?。?）利用自動化肉湯微量稀釋法及mecA基因擴增分析本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥情況。
　?。?）綜合運用spa分型技術(shù)、SCCmec分型技術(shù)、MLST分型技術(shù)、PFGE分型技術(shù)和MLVA分型技術(shù)研究本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的分子流行病學現(xiàn)狀。
　?。?）通過擴增pvl和tst-1基因，研究本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌攜帶毒力基因的現(xiàn)狀。
　　（4）收集感染耐甲

8、氧西林金黃色葡萄球菌患者的臨床信息，利用多因素Logistic回歸分析研究本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床感染特征。
　　[結(jié)果]
　?。?）150株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌均擴增出 mecA基因。所有菌株均對萬古霉素和利奈唑胺敏感。150株實驗菌株均對青霉素和苯唑西林耐藥，對頭孢西丁、哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦、環(huán)丙沙星、呋喃妥因、紅霉素、克林霉素、復方新諾明和利福平的耐藥率分別為94.0%（141/150）

9、,98.0%（147/150）,66.0%（99/150）,64.0%（96/150）,60.0%（90/150),74.0%(111/150),50.0%(75/150),72.0%（108/150）和12.7%(19/150)。
　?。?）分子分型結(jié)果顯示，150株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌共有11個克隆型和28個spa型別，其中CC5-spa t002(29.3%)和CC239-spa t037(14.7%)最為盛行。SCCm

10、ec II, III, IV和 V型的比例分別占所有菌株的33.3%,21.3%,23.3%和21.3%。PVL基因（lukF/S-PV）在所有150株耐甲氧西林金黃色葡萄球中的檢出率為11.3%，分屬于6個不同的克隆群（5，8，59，88，239，398）。TSST-1基因（tst）的總體檢出率為18.0%，主要為 CC5克隆群（96.3%）。本研究中，所有tst-1陽性CC5克隆群的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株均為spa t002型

11、。
　?。?）本研究中的150株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，其中71株分離自內(nèi)科病房（71/150，47.3%），48株分離自外科病房（48/150，32.0%）,31株分離自重癥監(jiān)護病房（31/150，20.7%）。本研究中的菌株均分離自住院患者的標本，60%分離自60歲以上患者，平均年齡為63歲，并且74%（111/150）為男性患者。本研究中的菌株大部分分離自痰樣本（90/150，60.0%），其次為引流液樣本（17/150，

12、11.3%），傷口樣本（12/150，8.0%），另外，4株分離自血液樣本，5株分離自尿液樣本，22株分離自其他部位樣本。
　?。?）本研究中，18位患者在住院30天內(nèi)死亡，病死率為12.0%（18/150）。本研究在三個主要的克隆群內(nèi)（CC5、CC239和CC59）比較了患者的預后、臨床特征和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分離株的基因分型特征。與感染 CC239或CC59克隆群菌株的患者相比，感染CC5克隆群菌株的患者30天住院病死率

13、明顯較高（P<0.05）。另外，CC5克隆群菌株具有更高的機率為SCCmec II型菌株和攜帶tst-1基因（P<0.01），并且具有更高的機率為分離自重癥監(jiān)護病房的患者（P<0.05）。本研究也比較了預后不同的患者（生存vs.死亡）所感染的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床和分子特征。在單因素分析中，以下因素與患者30天住院病死率相關(guān)：年齡、腫瘤、紅霉素耐受、感染菌株屬于CC5克隆群、分子分型為SCCmec II spa t002以及菌株

14、攜帶tst-1基因（P<0.05）。另外，收入重癥監(jiān)護病房這個因素經(jīng)統(tǒng)計學分析，與患者30天住院病死率相關(guān)性位于臨界線（P=0.06）。值得注意的是，本研究觀察到感染了tst-1陽性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者30天住院病死率明顯高于感染tst-1陰性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者（51.9%vs.3.3%，P<0.001）。然而，感染了PVL陽性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者與感染PVL陰性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者30天住院病

15、死率無明顯差異（0.0%vs.13.5%,P=0.13）。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，與患者30天住院病死率相關(guān)的獨立危險因素包括患者年齡大于60歲（odds ratio[OR]=7.2,95% confidence interval[95% CI]=1.26-41.6,P=0.026）、患有腫瘤基礎疾?。∣R=9.6,95%CI=1.4-65.7,P=0.02）以及感染tst-1陽性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（OR=62.5,95%CI=12.

16、0-325.2,P<0.001）。
　　[結(jié)論]
　?。?）所研究地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌整體耐藥率較高，但尚未出現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。
　?。?）本研究的研究結(jié)果揭示了，與我國其他地區(qū)相比較，所研究地區(qū)具有獨特的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的流行譜。首先，CC5克隆群是所研究地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌主要的流行克隆群，主要的基因型為SCCmec II-ST002而非SCCmec III-ST239。另外

17、，spa t037型在所研究地區(qū)流行程度勝于spa t030型，這一流行趨勢與之前的其他研究結(jié)果提示的spa t037型已被spa t030型取代也不一樣。因此，本研究的研究結(jié)果提示了中國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在不同醫(yī)院、不同地區(qū)之間的流行具有地域差異。
　　（3）所研究地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌CC5分離株為優(yōu)勢菌株，其中tst-1陽性的CC5-MRSA-II，spa t002菌株的比例很高。多因素分析結(jié)果顯示，耐甲氧西林金