我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保合作的主要問(wèn)題及對(duì)策研究.pdf

1、我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)自上世紀(jì)末恢復(fù)以來(lái)，經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展取得了較大的進(jìn)步，不僅產(chǎn)品種類日益增多，而且保費(fèi)收入也持續(xù)增長(zhǎng)。據(jù)《2015年保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告》資料顯示，2015年我國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到2410.47億元，同比增長(zhǎng)51.87％，發(fā)展速度十分迅猛，在我國(guó)保險(xiǎn)產(chǎn)品中增速可謂最快。但是我國(guó)商業(yè)健康發(fā)展若與國(guó)際發(fā)展水平相比，仍存在著不小的差距，面臨許多突出的問(wèn)題，如逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的存在。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，掌握著整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)上醫(yī)

2、療費(fèi)用支出數(shù)額的多寡，對(duì)醫(yī)療資源具有控制權(quán)。而保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中收取投保人保費(fèi)后，只能借助與其有合作關(guān)系的醫(yī)院為參保人員提供風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)保和補(bǔ)償，并不能介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程。由于醫(yī)保雙方分屬于不同的利益主體，缺乏共同的利益約束機(jī)制，這樣一來(lái)保險(xiǎn)公司在合作中就處于被動(dòng)地位，沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)。保險(xiǎn)公司與醫(yī)院這種不平等的關(guān)系，為醫(yī)方和被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生創(chuàng)造了條件。比如醫(yī)院為了獲取最大的經(jīng)濟(jì)利益，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的收入，可能會(huì)置保險(xiǎn)公司

3、的利益于不顧，為患者提供藥品目錄以外的藥品或進(jìn)行不必要的檢查項(xiàng)目，這些過(guò)度醫(yī)療行為將直接導(dǎo)致被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的增加，最后勢(shì)必也會(huì)增加保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。而從被保險(xiǎn)人來(lái)講，被保險(xiǎn)人由于第三方支付的存在和醫(yī)療市場(chǎng)信息不對(duì)稱性，可能更關(guān)心自己是否得到了合理優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而缺乏監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的動(dòng)力，更有甚者會(huì)做出隱瞞病情帶病投保以及騙保詐保等行為。此外為了獲取經(jīng)濟(jì)利益，被保險(xiǎn)人和醫(yī)院還有可能通過(guò)合謀來(lái)攫取保險(xiǎn)公司利益。
　　為了防

4、范逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，控制不斷上漲的醫(yī)療支出費(fèi)用，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，近年來(lái)我國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了不斷的探索。除了建立專業(yè)健康險(xiǎn)公司，努力走健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)道路之外，還積極的與醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀求合作，通過(guò)建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保合作新平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)和保險(xiǎn)行業(yè)之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，建立雙方間平等協(xié)商、互惠互利的合作關(guān)系。近年來(lái)，我國(guó)更是通過(guò)頒布一系列政策法規(guī)來(lái)推動(dòng)公立醫(yī)院改組，鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本參與舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些都為保險(xiǎn)公司投資參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了

5、政策支持。但是從我國(guó)保險(xiǎn)公司實(shí)踐的具體情況來(lái)看，無(wú)論是保險(xiǎn)公司通過(guò)協(xié)議合作模式還是投資參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式都存在問(wèn)題，都沒(méi)能真正與醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作關(guān)系。
　　本文正是借力于新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)對(duì)保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策的放寬，借鑒美國(guó)管理式醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院現(xiàn)有合作進(jìn)行改進(jìn)，以探索建立更加有效的醫(yī)保合作關(guān)系。文章內(nèi)容主要分為以下幾個(gè)方面：首先，文章對(duì)我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀和問(wèn)題進(jìn)行分析，明確指出

6、我國(guó)進(jìn)行醫(yī)保合作的必要性和緊迫性。其次，文章總結(jié)了我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)保合作的幾種模式，先是簡(jiǎn)要分析了它們各自的可行性及分別存在的問(wèn)題，接著文章通過(guò)案例分析的形式，引入了中國(guó)平安保險(xiǎn)公司關(guān)于醫(yī)保合作的具體實(shí)踐，通過(guò)對(duì)平安失敗原因的具體分析，進(jìn)一步總結(jié)出當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保合作面臨的主要問(wèn)題。此外，文章通過(guò)對(duì)美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)的分析研究，總結(jié)出它對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保合作發(fā)展的重要啟示。最后，文章結(jié)合我國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)保合作的現(xiàn)實(shí)情況，分別從政府、醫(yī)院和保險(xiǎn)