社區(qū)首診制可行性研究——基于醫(yī)患雙方的認(rèn)知與體驗(yàn).pdf

1、目的：通過理論研究和模型構(gòu)建，分析社區(qū)首診制實(shí)施困境，探索影響社區(qū)首診制實(shí)施的核心要素；通過調(diào)查研究，分析醫(yī)患雙方對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)知、體驗(yàn)及評(píng)價(jià)，探索社區(qū)首診制實(shí)施的可行性及影響因素，為社區(qū)首診制的實(shí)施及推廣提供政策依據(jù)。
　　方法：本研究在查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及各類衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)基模分析法和反饋動(dòng)態(tài)復(fù)雜分析法對(duì)社區(qū)首診制實(shí)施過程中涉及的關(guān)鍵要素進(jìn)行分析，并通過小組訪談和專家咨詢?cè)O(shè)計(jì)了詳細(xì)的研究方

2、案及問卷初稿。課題組通過預(yù)調(diào)查對(duì)問卷進(jìn)行修改完善后，于2014年10月至2015年11月期間選取了武漢市和南京市各4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診患者進(jìn)行了一對(duì)一的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，南京市被調(diào)查患者均為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保者，武漢市被調(diào)查患者均為大專院校公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)參保者。課題組按照地市州分層均衡抽樣的方法選取湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，同時(shí)，選取武漢市的4家綜合醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，共調(diào)查患者2220人，醫(yī)生1860人。采用均數(shù)、

3、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等對(duì)患者及醫(yī)生的基本特征及其對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)首診制的認(rèn)知和評(píng)價(jià)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)比較不同級(jí)別醫(yī)生評(píng)價(jià)的差異，運(yùn)用
　　logistic回歸分析探索患者滿意度及對(duì)制度接受度的影響因素，探索分析綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)熟悉度、服務(wù)能力評(píng)價(jià)情況及對(duì)社區(qū)首診制認(rèn)可度間的關(guān)系?；颊邔?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)采用“歐洲全科醫(yī)學(xué)服務(wù)患者滿意度（European Patients Evaluate Gene

4、ral/Family Practice, EUROPEP）量表”進(jìn)行測(cè)量，使用驗(yàn)證性因子分析對(duì)量表模型進(jìn)行評(píng)價(jià)選擇。
　　數(shù)據(jù)均采用Epidata3.1軟件進(jìn)行雙錄入，使用Venple51軟件進(jìn)行系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型構(gòu)建，描述性分析、單因素分析、多因素分析以及量表的信效度評(píng)價(jià)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用Amos17.0軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。
　　結(jié)果：1、基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的社區(qū)首診制實(shí)施要素探索分析。患者、醫(yī)院、社

5、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保政策是社區(qū)首診制運(yùn)行過程中的重要因素；醫(yī)患雙方的認(rèn)知和體驗(yàn)是社區(qū)首診制實(shí)施的關(guān)鍵。
　　2、基于醫(yī)生認(rèn)知的社區(qū)首診制可行性分析。共調(diào)查907位全科醫(yī)生和953位綜合醫(yī)院醫(yī)生，兩類醫(yī)生中分別有63.1％和54.7%的醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療水平能夠滿足常見病診療；69.2%和62.5%的醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本能夠承擔(dān)社區(qū)“守門人”職責(zé)；94.5%和85.7%的醫(yī)生贊同實(shí)施社區(qū)首診制；83.7%和81.

6、5%的醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)首診制在引導(dǎo)居民就診方面能夠起到積極作用。熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療水平（OR=1.584,95%CI,1.217-2.063）、醫(yī)療設(shè)備（OR=1.892,95%CI,1.451-2.469）、藥品配備（OR=1.531,95%CI,1.174-1.997）評(píng)價(jià)更好。
　　3、基于患者認(rèn)知的社區(qū)首診制可行性分析。共調(diào)查南京首診患者1058名，武漢首診患者1162名，兩地被調(diào)查的患者

7、中認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總體水平能夠滿足基本需求的比例分別為80.0%（南京）和71.8%（武漢）；分別有25.8%和33.4%的患者表示不愿接受社區(qū)首診制。兩類首診患者的就診滿意度有所差別，南京首診患者對(duì)“醫(yī)患關(guān)系”及“醫(yī)療服務(wù)”兩個(gè)方面的滿意度較高（分別為48.9%和40.2%），武漢首診患者最為滿意的是“組織服務(wù)（35.4%）”；兩類患者表示最不滿意的方面均為“可及性”，不滿意的比例分別為65.2%和69.4%。
　　患者接受

8、度影響因素分析結(jié)果顯示，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷比例滿意的患者越傾向于接受社區(qū)首診制（南京，OR=1.763,95%CI,1.295-2.400；武漢，OR=3.861,95%CI,2.805-5.315）；了解政策的患者越傾向于接受該制度（南京，OR=2.942,95%CI,2.164-3.999；武漢，OR=4.301,95%CI,2.987-6.193）。南京首診患者中，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用便宜（OR=1.366,95%CI,1.022-1

9、.827）、藥品配備能夠滿足需求（OR=2.386,95%CI,1.518-3.748）的患者更傾向于接受該制度；武漢患者中，在乎醫(yī)療支出的患者更不愿意接受該制度（OR=0.705,95%CI,0.511-0.972），認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療水平能夠滿足常見病診療需求的患者更傾向于接受該制度（OR=1.914,95%CI,1.207-3.035）。
　　患者滿意度影響因素分析結(jié)果顯示，南京首診患者中，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療水平

10、能滿足常見病診療需求的患者，以及表示愿意接受社區(qū)首診制的患者，其對(duì)各維度的滿意度均更高（P<0.05）；武漢首診患者中，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療水平能滿足常見病診療需求的患者和表示愿意接受社區(qū)首診制的患者，對(duì)滿意度量表中四個(gè)維度的評(píng)價(jià)均更高（P<0.05）。
　　結(jié)論：醫(yī)患雙方的認(rèn)可及接受程度是社區(qū)首診制可行性評(píng)價(jià)的重要方面。目前，我國(guó)實(shí)施社區(qū)首診制的基本條件已初步具備，醫(yī)患雙方對(duì)社區(qū)首診制均有較高的認(rèn)可度和接受度，社區(qū)首診制實(shí)施

11、的可行性較好。但在實(shí)施過程中，患者滿意度還有待進(jìn)一步改善；完善醫(yī)保制度，尤其是報(bào)銷制度，加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)院的聯(lián)合，不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平和醫(yī)生服務(wù)意識(shí)，提高患者對(duì)制度內(nèi)涵的理解將是社區(qū)首診制持續(xù)推進(jìn)的重要途徑。
　　研究創(chuàng)新點(diǎn)與局限性
　　目前國(guó)內(nèi)對(duì)社區(qū)首診制的研究主要集中在其必要性、重要性及實(shí)施路徑等方面，可行性研究較少，且多停留在政策層面或國(guó)際經(jīng)驗(yàn)方面，缺乏系統(tǒng)論證及調(diào)研資料。社區(qū)首診制是分級(jí)診療的核心，但是實(shí)施強(qiáng)制性還是

12、非強(qiáng)制性的首診政策在我國(guó)仍備受爭(zhēng)議。選題上，本研究抓住社區(qū)首診制研究中的盲點(diǎn)問題，直指衛(wèi)生政策的頂層設(shè)計(jì)；內(nèi)容上，首次對(duì)功能社區(qū)首診制人群（大專院校公費(fèi)醫(yī)療首診患者）進(jìn)行調(diào)查研究；方法上，首次運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析社區(qū)首診制與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的關(guān)系并探索其實(shí)施過程中的關(guān)鍵要素，運(yùn)用EUROPEP量表測(cè)量患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，相對(duì)于國(guó)內(nèi)自行設(shè)計(jì)的滿意度問卷更具科學(xué)性。
　　本研究的局限性主要包括兩個(gè)方面。首先，雖然供需雙方對(duì)社區(qū)首診制