社區(qū)首診制可行性研究——基于醫(yī)患雙方的認知與體驗.pdf

1、目的：通過理論研究和模型構建，分析社區(qū)首診制實施困境，探索影響社區(qū)首診制實施的核心要素；通過調(diào)查研究，分析醫(yī)患雙方對社區(qū)首診制的認知、體驗及評價，探索社區(qū)首診制實施的可行性及影響因素，為社區(qū)首診制的實施及推廣提供政策依據(jù)。
　　方法：本研究在查閱大量國內(nèi)外文獻及各類衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的基礎上，結合現(xiàn)場調(diào)查，運用系統(tǒng)動力學基模分析法和反饋動態(tài)復雜分析法對社區(qū)首診制實施過程中涉及的關鍵要素進行分析，并通過小組訪談和專家咨詢設計了詳細的研究方

2、案及問卷初稿。課題組通過預調(diào)查對問卷進行修改完善后，于2014年10月至2015年11月期間選取了武漢市和南京市各4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診患者進行了一對一的現(xiàn)場調(diào)查，南京市被調(diào)查患者均為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保者，武漢市被調(diào)查患者均為大專院校公費醫(yī)療保險參保者。課題組按照地市州分層均衡抽樣的方法選取湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)生進行問卷調(diào)查，同時，選取武漢市的4家綜合醫(yī)院醫(yī)生進行問卷調(diào)查，共調(diào)查患者2220人，醫(yī)生1860人。采用均數(shù)、

3、標準差、構成比等對患者及醫(yī)生的基本特征及其對社區(qū)衛(wèi)生服務機構、社區(qū)首診制的認知和評價進行描述性統(tǒng)計分析，運用卡方檢驗比較不同級別醫(yī)生評價的差異，運用
　　logistic回歸分析探索患者滿意度及對制度接受度的影響因素，探索分析綜合醫(yī)院醫(yī)生對社區(qū)衛(wèi)生服務機構熟悉度、服務能力評價情況及對社區(qū)首診制認可度間的關系?；颊邔ι鐓^(qū)衛(wèi)生服務滿意度評價采用“歐洲全科醫(yī)學服務患者滿意度（European Patients Evaluate Gene

4、ral/Family Practice, EUROPEP）量表”進行測量，使用驗證性因子分析對量表模型進行評價選擇。
　　數(shù)據(jù)均采用Epidata3.1軟件進行雙錄入，使用Venple51軟件進行系統(tǒng)動力學模型構建，描述性分析、單因素分析、多因素分析以及量表的信效度評價均采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，應用Amos17.0軟件進行驗證性因子分析。
　　結果：1、基于系統(tǒng)動力學的社區(qū)首診制實施要素探索分析?；颊?、醫(yī)院、社

5、區(qū)衛(wèi)生服務機構、醫(yī)保政策是社區(qū)首診制運行過程中的重要因素；醫(yī)患雙方的認知和體驗是社區(qū)首診制實施的關鍵。
　　2、基于醫(yī)生認知的社區(qū)首診制可行性分析。共調(diào)查907位全科醫(yī)生和953位綜合醫(yī)院醫(yī)生，兩類醫(yī)生中分別有63.1％和54.7%的醫(yī)生認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的診療水平能夠滿足常見病診療；69.2%和62.5%的醫(yī)生認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本能夠承擔社區(qū)“守門人”職責；94.5%和85.7%的醫(yī)生贊同實施社區(qū)首診制；83.7%和81.

6、5%的醫(yī)生認為社區(qū)首診制在引導居民就診方面能夠起到積極作用。熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務機構的綜合醫(yī)院醫(yī)生對社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療水平（OR=1.584,95%CI,1.217-2.063）、醫(yī)療設備（OR=1.892,95%CI,1.451-2.469）、藥品配備（OR=1.531,95%CI,1.174-1.997）評價更好。
　　3、基于患者認知的社區(qū)首診制可行性分析。共調(diào)查南京首診患者1058名，武漢首診患者1162名，兩地被調(diào)查的患者

7、中認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構總體水平能夠滿足基本需求的比例分別為80.0%（南京）和71.8%（武漢）；分別有25.8%和33.4%的患者表示不愿接受社區(qū)首診制。兩類首診患者的就診滿意度有所差別，南京首診患者對“醫(yī)患關系”及“醫(yī)療服務”兩個方面的滿意度較高（分別為48.9%和40.2%），武漢首診患者最為滿意的是“組織服務（35.4%）”；兩類患者表示最不滿意的方面均為“可及性”，不滿意的比例分別為65.2%和69.4%。
　　患者接受

8、度影響因素分析結果顯示，對醫(yī)保報銷比例滿意的患者越傾向于接受社區(qū)首診制（南京，OR=1.763,95%CI,1.295-2.400；武漢，OR=3.861,95%CI,2.805-5.315）；了解政策的患者越傾向于接受該制度（南京，OR=2.942,95%CI,2.164-3.999；武漢，OR=4.301,95%CI,2.987-6.193）。南京首診患者中，認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構費用便宜（OR=1.366,95%CI,1.022-1

9、.827）、藥品配備能夠滿足需求（OR=2.386,95%CI,1.518-3.748）的患者更傾向于接受該制度；武漢患者中，在乎醫(yī)療支出的患者更不愿意接受該制度（OR=0.705,95%CI,0.511-0.972），認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療水平能夠滿足常見病診療需求的患者更傾向于接受該制度（OR=1.914,95%CI,1.207-3.035）。
　　患者滿意度影響因素分析結果顯示，南京首診患者中，認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療水平

10、能滿足常見病診療需求的患者，以及表示愿意接受社區(qū)首診制的患者，其對各維度的滿意度均更高（P<0.05）；武漢首診患者中，認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療水平能滿足常見病診療需求的患者和表示愿意接受社區(qū)首診制的患者，對滿意度量表中四個維度的評價均更高（P<0.05）。
　　結論：醫(yī)患雙方的認可及接受程度是社區(qū)首診制可行性評價的重要方面。目前，我國實施社區(qū)首診制的基本條件已初步具備，醫(yī)患雙方對社區(qū)首診制均有較高的認可度和接受度，社區(qū)首診制實施

11、的可行性較好。但在實施過程中，患者滿意度還有待進一步改善；完善醫(yī)保制度，尤其是報銷制度，加強上下級醫(yī)院的聯(lián)合，不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務水平和醫(yī)生服務意識，提高患者對制度內(nèi)涵的理解將是社區(qū)首診制持續(xù)推進的重要途徑。
　　研究創(chuàng)新點與局限性
　　目前國內(nèi)對社區(qū)首診制的研究主要集中在其必要性、重要性及實施路徑等方面，可行性研究較少，且多停留在政策層面或國際經(jīng)驗方面，缺乏系統(tǒng)論證及調(diào)研資料。社區(qū)首診制是分級診療的核心，但是實施強制性還是

12、非強制性的首診政策在我國仍備受爭議。選題上，本研究抓住社區(qū)首診制研究中的盲點問題，直指衛(wèi)生政策的頂層設計；內(nèi)容上，首次對功能社區(qū)首診制人群（大專院校公費醫(yī)療首診患者）進行調(diào)查研究；方法上，首次運用系統(tǒng)動力學分析社區(qū)首診制與醫(yī)療服務發(fā)展的關系并探索其實施過程中的關鍵要素，運用EUROPEP量表測量患者對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意度，相對于國內(nèi)自行設計的滿意度問卷更具科學性。
　　本研究的局限性主要包括兩個方面。首先，雖然供需雙方對社區(qū)首診制