退行性腰椎管狹窄和側(cè)凸的影像表現(xiàn)及臨床相關(guān)性.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開論述：
　　第一部分 退行性中央型腰椎管狹窄的磁共振5分級(jí)法及臨床相關(guān)性
　　目的：
　　設(shè)計(jì)退行性中央型腰椎管狹窄(degenerative lumbar cetral canal stenosis，DLCCS)一種新的磁共振5分級(jí)法，并將其應(yīng)用于DLCCS和慢性非特異性腰痛患者，分析此分類與影像測(cè)量和臨床癥狀的相關(guān)性，綜合評(píng)價(jià)此分類法。
　　方法：
　　本研究設(shè)計(jì)了一種基于硬膜

2、囊和馬尾神經(jīng)受壓的磁共振5分級(jí)法，以T2序列中磁共振影像上觀察椎間盤或黃韌帶壓迫硬膜外脂肪、硬膜、硬膜下腦脊液、馬尾神經(jīng)的程度來定義DLCCS程度分級(jí)。0級(jí)=硬膜被硬膜外脂肪環(huán)繞，椎間盤和黃韌帶對(duì)硬膜無壓迫。1級(jí)=硬膜被椎間盤或黃韌帶輕度壓迫而無明顯變形，馬尾神經(jīng)無受壓。2級(jí)=硬膜受壓變形且馬尾神經(jīng)受壓但無移位。3級(jí)=硬膜和馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受壓變形且移位，但大部分腦脊液尚未完全堵塞。4級(jí)=硬膜和馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受壓變形且腦脊液完全堵塞不可辨認(rèn)。

3、狹窄程度磁共振5分級(jí)法從0至4逐級(jí)嚴(yán)重。
　　收集2013年1月至2014年6月海南省中醫(yī)院骨傷科住院的DLCCS患者和慢性非特異性腰痛患者共112例。其中66例退行性DLCCS患者，46例慢性非特異性腰痛患者。DLCCS符合衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心制定的《腰痛防治指南》所提供的腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。慢性非特異性腰痛患者符合美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)骨科分會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。采集住院號(hào)、性別、年齡、身高、體重、

4、職業(yè)、腰痛持續(xù)時(shí)間、步行距離、Oswestry功能障礙指數(shù)、疼痛視覺模擬評(píng)分等資料?；颊卟杉幕举Y料和X線片、磁共振影像資料等存儲(chǔ)于電子病歷系統(tǒng)中。在此系統(tǒng)上分析測(cè)量T2橫斷面片上L1/2, L2/3，L3/4，L4/5，L5/S1平面椎管前后徑、硬膜橫截面積和狹窄程度磁共振5分級(jí)法。狹窄程度磁共振5分級(jí)法以最狹窄的平面判定。所有磁共振影像均由3位工作于本單位的中年資骨科醫(yī)師分析。3周后所有影像片均再次以隨機(jī)的順序讓這3位骨科醫(yī)師評(píng)判

5、此系統(tǒng)的狹窄程度分級(jí)。同時(shí)比較觀測(cè)者組間和組內(nèi)的一致性，并分析椎管前后徑、硬膜橫截面積、Oswestry功能障礙指數(shù)、疼痛視覺模擬評(píng)分、步行距離、腰痛持續(xù)時(shí)間等分布和及與狹窄程度磁共振5分級(jí)法的相關(guān)性。
　　結(jié)果：
　　1.本研究共納入112例患者，49例男性，63例女性。平均年齡為62.964±10.904(40-85)歲，體重指數(shù)為24.710±2.875(16.71-30.86)，腰痛持續(xù)時(shí)間為49.900±61.79

6、2(5-372)月，步行距離805.803±681.802(50-3000)m，疼痛視覺模擬評(píng)分6.125±1.560(2-10)，Oswestry功能障礙指數(shù)為26.661±6.358(10-39)，椎管前后徑11.373±2.965(5.320-20.710)mm，硬膜橫截面積75.301±42.528(17.160-217.490)mm2。
　　2.狹窄程度分級(jí)的分布慢性非特異性腰痛患者組中沒有觀測(cè)到3級(jí)和4級(jí)狹窄，同時(shí)在D

7、LCCS患者組中沒有觀測(cè)到0級(jí)和1級(jí)狹窄。DLCCS患者組中最常見的是3級(jí)狹窄，而慢性非特異性腰痛組中最常見的是1級(jí)狹窄?？傮w上，最狹窄程度分布為L(zhǎng)1/2平面為3例，L2/3平面為5例，L3/4平面為25例，L4/5平面為63例，L5/S1平面為16例（表.1-2）.
　　3.觀測(cè)者內(nèi)與觀測(cè)者間的一致性3位骨科醫(yī)師觀測(cè)者內(nèi)與觀測(cè)者間Kappa值為0.681-0.818，顯示為中重度相關(guān)性和重度相關(guān)性。狹窄程度磁共振5分級(jí)法具有良好

8、的重復(fù)一致性。
　　4.狹窄程度磁共振5分級(jí)法與臨床癥狀評(píng)分的關(guān)系狹窄程度磁共振5分級(jí)法組間疼痛視覺模擬評(píng)分的差異無顯著性(F=1.348，p=0.257)。狹窄程度磁共振5分級(jí)法組間的腰痛持續(xù)時(shí)間、步行距離、Oswestry功能障礙指數(shù)差異有顯著性(F=分別為6.915，14.586，3.886，所有p≤0.005)。
　　結(jié)論：
　　狹窄程度磁共振5分級(jí)法以腰椎管狹窄的定義和病理改變?yōu)榛A(chǔ)，觀測(cè)者內(nèi)和觀測(cè)者間的一致

9、性良好。本研究發(fā)現(xiàn)DLCCS患者中疼痛的嚴(yán)重程度與狹窄的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性。盡管此系統(tǒng)的狹窄程度分級(jí)與疼痛視覺模擬評(píng)分無相關(guān)性，但其與Oswestry功能障礙指數(shù)相關(guān)性良好。同時(shí)此分級(jí)系統(tǒng)與椎管前后徑、硬膜橫截面積的良好相關(guān)性，也顯示了狹窄程度磁共振5分級(jí)法與臨床影像測(cè)量的良好一致性。本研究結(jié)果顯示基于硬膜和馬尾神經(jīng)受壓的狹窄程度磁共振5分級(jí)法具有良好的重復(fù)觀測(cè)一致性，并且容易實(shí)施。這個(gè)系統(tǒng)簡(jiǎn)潔、有效，具有有良好的重復(fù)性，對(duì)臨床醫(yī)生和

10、影像醫(yī)生在日常診療活動(dòng)和學(xué)術(shù)交流中是一個(gè)便利有用的工具。
　　第二部分 退行性腰椎側(cè)凸程度、腰肌不對(duì)稱性與腰椎功能的相互關(guān)系
　　目的：
　　探討DLS腰肌橫截面積的不對(duì)稱性、側(cè)凸程度與臨床癥狀評(píng)分的關(guān)系，為臨床治療及康復(fù)鍛煉提供參考和指導(dǎo)。
　　方法：
　　收集于2013年1月至2015年1月因腰痛為主訴就診的海南省中醫(yī)院住院的DLS患者的臨床資料，包括患者的住院號(hào)、姓名、性別、年齡、X線片和磁共振影像片

11、，采用Oswestry功能障礙指數(shù)及腰部疼痛視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分測(cè)定。
　　所有患者均行入院常規(guī)檢查，同時(shí)行腰椎正側(cè)位X線片、腰椎磁共振檢查，且磁共振影像至少有L3/4、L4/5、L5/S1三個(gè)層面。收集患者的X線片和磁共振影像片，均在圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)上進(jìn)行測(cè)量，采集數(shù)據(jù)。采集的數(shù)據(jù)包括磁共振影像上腰大肌、骶棘肌的L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤中間平面的橫截面積，選用T2WI像，腰大肌、骶棘?。òǘ嗔鸭?、髂肋肌、最長(zhǎng)肌

12、等）橫截面積測(cè)量采用Craig A Ranson方法。腰大肌、骶棘肌橫截面積的不對(duì)稱性為左右側(cè)相同平面的差值。并測(cè)量X線片上的側(cè)凸方向、頂椎位置、Cobb角等。所有數(shù)據(jù)均由2位骨科醫(yī)生獨(dú)立測(cè)量。
　　以SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)為雙側(cè)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）。不同頂椎Cobb角比較和不同平面腰肌橫截面積比較采用One way ANOVA法，腰大肌、骶棘肌橫截面積左與右側(cè)比較、凹與

13、凸側(cè)比較采用Paired samplesTtest。Cobb角、Oswestry功能障礙指數(shù)、腰大肌、骶棘肌橫截面積不對(duì)稱性的相關(guān)性采用Pearson Correlation分析。
　　結(jié)果：
　　1.共收集106例，其中左側(cè)凸80例，右側(cè)凸26例;男性38例，女性68例;年齡40-79歲，平均58.67±10.19歲。Cobb角10.86-48.52°，平均22.90±9.43°。
　　2.不同頂椎平面Cobb角的比

14、較頂椎位置最多為L(zhǎng)3，53例（占50.00％），其次為L(zhǎng)2/3平面24例，L4平面12例，L3/4平面8例，L2平面9例。頂椎位于L3/4時(shí)Cobb角最大，差異有顯著性意義(F=4.28，P＜0.01)，并向上和向下有減小的趨勢(shì)。
　　3.不同頂椎平面Oswestry功能障礙指數(shù)的比較不同頂椎平面Oswestry功能障礙指數(shù)以L3頂椎平面組患者最大，并向上和向下有減小的趨勢(shì)，但差異無顯著性(F=2.00，P=0.10)。
　

15、　4.腰大肌、骶棘肌橫截面積左右側(cè)、凹凸側(cè)比較患者L3/4、L4/5、L5/S1三個(gè)層面左側(cè)腰大肌橫截面積與右側(cè)相比，左側(cè)骶棘肌橫截面積與右側(cè)相比，示左側(cè)腰大肌、骶棘肌橫截面積較右側(cè)小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.70，7.53，P＜均0.01)。凹側(cè)腰大肌橫截面積與凸側(cè)相比，凹側(cè)骶棘肌橫截面積與凸側(cè)相比，示凹側(cè)腰大肌、骶棘肌橫截面積較凸側(cè)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.51，14.56，P＜均0.01)。
　　5.Cobb角、Osw

16、estry功能障礙指數(shù)與腰大肌、骶棘肌橫截面積不對(duì)稱性的相關(guān)性Cobb角與腰大肌、骶棘肌橫截面積不對(duì)稱性具有相關(guān)性(R=0.25，0.37，P均＜0.01)。Oswestry功能障礙指數(shù)與腰大肌、骶棘肌橫截面積不對(duì)稱性無相關(guān)性（R=-0.04，-0.02;P=0.53，0.78）。Oswestry功能障礙指數(shù)大小與Cobb角大小無相關(guān)性(R=-0.12，P=0.21)。
　　結(jié)論：
　　結(jié)合本研究及其他學(xué)者的研究，DLS患者

17、腰大肌凹側(cè)較凸側(cè)橫截面積大，我們推測(cè)可能是DLS患者其凹側(cè)腰大肌痙攣，痙攣的肌肉橫截面積較非痙攣側(cè)要大。故在治療時(shí)應(yīng)該重點(diǎn)治療凹側(cè)痙攣的肌肉，尤其是腰大肌，通過治療解痙止痛，調(diào)整脊柱平衡，以打破痙攣到側(cè)凸相互影響、反復(fù)加重的惡性循環(huán)。不同頂椎平面患者其反映側(cè)凸程度的Cobb角不同，而以L3/4頂椎平面時(shí)患者Cobb角最大，并向上和向下有減小的趨勢(shì)。這可能是L3/4處于腰椎弓弦的中部，由于腰椎無肋骨等的保護(hù)，發(fā)生側(cè)凸時(shí)處于腰椎中段部位頂椎

18、偏移大，側(cè)凸Cobb角相應(yīng)偏大。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)Cobb角越大，其雙側(cè)腰肌在一定程度上不對(duì)稱越重。故治療時(shí)我們要強(qiáng)調(diào)腰背肌肉的功能鍛煉等，并通過治療減緩、抑制腰肌不對(duì)稱性的加重，達(dá)到恢復(fù)雙側(cè)肌力的對(duì)稱性和脊柱的動(dòng)態(tài)平衡。需要加以注意的是，在本研究中發(fā)現(xiàn)反映腰椎功能的Oswestry功能障礙指數(shù)，并不與反映側(cè)凸程度的關(guān)鍵指標(biāo)Cobb角相關(guān)系，同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)Oswestry功能障礙指數(shù)與腰肌橫截面積不對(duì)稱性也沒有相關(guān)性。這說明影響DLS臨床