nCPAP優(yōu)先策略治療毛細(xì)支氣管炎的臨床研究.pdf

1、目的：
　　探討優(yōu)先經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）策略治療毛細(xì)支氣管炎的臨床價(jià)值，了解nCPAP治療對(duì)毛細(xì)支氣管炎氧合情況及通氣功能的影響，了解nCPAP優(yōu)先策略對(duì)毛細(xì)支氣管炎氣管插管率及住在PICU時(shí)間的影響。
　　方法:
　　采用回顧性分析研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡1～6月的嬰兒，存在咳嗽、喘憋，喘息為首次發(fā)作者，且具有如下條件之一者:(1)明顯的喘息、嚴(yán)重的呼吸窘迫（安靜時(shí)呼吸頻率＞6

2、0次/分、三凹征）;(2)需氧量增加:在兒科病房鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)SaO2＜92％，需面罩吸氧方能維持而轉(zhuǎn)入PICU者;直接收住PICU而鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)SaO2＜92％，需面罩吸氧方能維持者;(3) PaCO2＞50mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性心臟病;(2)神經(jīng)肌肉疾病;(3)慢性支氣管肺發(fā)育不良;(4)免疫缺陷病;(5)頻繁呼吸暫停;(6)高熱，體溫≥39℃;(7)呼吸淺慢、自主呼吸弱、全身衰竭、重癥休克、中樞性呼吸衰竭、嚴(yán)重酸中毒(PH

3、＜7.0)者需立即氣管插管的極危重患兒;(8)雖然達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)，但未按nCPAP優(yōu)先策略實(shí)施的病例;(9)入住PICU不足24小時(shí)或nCPAP治療不足24小時(shí)患兒。對(duì)收住我院PICU的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的毛細(xì)支氣管炎患兒，均直接第一時(shí)間應(yīng)用nCPAP，并在短時(shí)間密切觀察患兒呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治銮闆r及全身情況，根據(jù)療效決定是否繼續(xù)應(yīng)用。若具有氣管插管指征即刻使用氣管插管機(jī)械通氣。使用nCPAP治療后，病情改善，呼吸困難緩解，血氧飽和度、血

4、氣分析明顯改善，順利撤離nCPAP，不需行氣管插管機(jī)械通氣，為nCPAP治療有效;若nCPAP治療后病情繼續(xù)加重，改用氣管插管機(jī)械通氣者，則為nCPAP治療無(wú)效。
　　回顧性分析我院PICU2012年8月至2014年12月采用nCPAP優(yōu)先策略治療的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的毛細(xì)支氣管炎患兒。在回顧性分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。以2015年1月至2016年1月我院PICU收治的毛細(xì)支氣管炎患兒作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合毛細(xì)支氣

5、管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡1～6月的嬰兒，存在咳嗽、喘憋，喘息為首次發(fā)作者，且具有如下條件之一者:(1)呼吸窘迫評(píng)分:采用Wang's評(píng)分系統(tǒng)（Wang's clinlical score system，CSS）對(duì)呼吸窘迫進(jìn)行評(píng)分，CSS評(píng)分≥5分者。(2)需氧量增加:在兒科病房鼻導(dǎo)管吸氧SaO2＜92％，需面罩吸氧方能維持轉(zhuǎn)入PICU者;直接收住PICU鼻導(dǎo)管吸氧SaO2＜92％，需面罩吸氧方能維持者;(3)、PaCO2＞50mmHg。排除標(biāo)

6、準(zhǔn):(1)先天性心臟病;(2)神經(jīng)肌肉疾病;(3)、慢性支氣管肺發(fā)育不良;(4)免疫缺陷病;(5)頻繁呼吸暫停;(6)高熱，體溫≧39℃;(7)呼吸淺慢、自主呼吸弱、全身衰竭、重癥休克、中樞性呼吸衰竭、嚴(yán)重酸中毒(PH＜7.0)者需立即氣管插管的極危重患兒;(8)家屬不同意使用nCPAP。
　　對(duì)于死亡或未能完成檢測(cè)而退出試驗(yàn)的患兒應(yīng)記錄原因;對(duì)于操作不符合規(guī)范而可能影響治療結(jié)果以及nCPAP治療不足24小時(shí)的病例予剔除處理。對(duì)收

7、住我院PICU的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先組的毛細(xì)支氣管炎患兒，均直接第一時(shí)間應(yīng)用nCPAP，并在短時(shí)間密切觀察患兒呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治銮闆r及全身情況，根據(jù)療效決定是否繼續(xù)應(yīng)用。若具有氣管插管指征即刻使用氣管插管機(jī)械通氣。非優(yōu)先組:病情繼續(xù)加重，鼻導(dǎo)管吸氧不能維持時(shí)改面罩吸氧，在面罩吸氧情況下，SaO2＜90％、PaO2＜50mmHg; PaCO2短期內(nèi)明顯上升;呼吸淺慢;頻繁呼吸暫停;呼吸困難明顯加重。優(yōu)先組:FiO2＞0.6時(shí)SaO2

8、＜90％、PaO2＜50mmHg; PaCO2短期內(nèi)明顯上升;呼吸淺慢;頻繁呼吸暫停;呼吸困難明顯加重。同時(shí)具備以下條件:(1)在鼻導(dǎo)管低流量給氧下，SaO2＞95％;(2) CSS評(píng)分＜5分;(3)至少間隔4小時(shí)以上吸痰一次而患幾無(wú)明顯的呼吸道阻塞癥狀。(4)循環(huán)穩(wěn)定、無(wú)高熱、無(wú)呼吸暫停。
　　按是否優(yōu)先采用nCPAP策略，將入住我院PICU的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的毛細(xì)支氣管炎患兒按入院先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組，隨機(jī)分為非優(yōu)

9、先組與優(yōu)先組，非優(yōu)先組入住PICU后予以霧化（30ml0.9％氯化鈉溶液+1mg腎上腺素）、吸痰、鼻導(dǎo)管或面罩吸氧等處理，鼻導(dǎo)管吸氧不能維持時(shí)改面罩吸氧，具有氣管插管指征時(shí)，氣管插管機(jī)械通氣。優(yōu)先組入住PICU后予以霧化（30ml0.9％氯化鈉溶液+1mg腎上腺素）、吸痰后即應(yīng)用nCPAP。吸入氧濃度初設(shè)50％，PEEP設(shè)置為5cmH2O，逐漸調(diào)節(jié)吸入氧濃度，以最低吸入氧濃度維持血氧飽和度95％以上。具有氣管插管指征時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣

10、。比較兩組氣管插管率、住在PICU時(shí)間。
　　結(jié)果:
　　(1)符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患兒90例，其中男性52例，女性38例，平均年齡（4.6±1.4）月。檢出呼吸道病毒陽(yáng)性標(biāo)本48例(53.3％)，其中RSV39例(43.3％)，PIV2例(2.2％)，IFV1例(1.1％)，AdV1例(1.1％)。痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本13例(14.4％)，其中大腸埃希菌3例(3.3％)，流感嗜血菌3例(3.3％)，肺炎克雷伯菌1例(1.1％)，陰

11、溝腸桿菌1例(1.1％)，鮑曼不動(dòng)桿菌屬1例(1.1％)，表皮葡萄球菌2例(2.2％)，肺炎鏈球菌1例(1.1％)，金黃色葡萄球菌1例(1.1％);肺炎支原體抗體陽(yáng)性1例(1.1％)，肺炎衣原體抗體陽(yáng)性1例(1.1％)。
　　(2)90例符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒中，使用nCPAP后，出現(xiàn)輕微的鼻粘膜損傷5例，出現(xiàn)了輕微腹脹4例，無(wú)其他合并癥，無(wú)死亡病例。
　　(3)nCPAP治療有效79例，其中43例治療前合并高碳酸血癥，nCPAP治

12、療無(wú)效11例，改用了氣管插插管機(jī)械通氣。
　　(4)nCPAP治療有效的患兒79例，其中男性45例，女性34例，年齡(4.60±1.39)月齡，體重（6.07±1.27）kg。治療前PaO2（60.09±7.68）mmHg，治療前PaCO2（52.77±11.54）mmHg，治療前PaO2/FiO2（238.56±38.19），治療前呼吸頻率（69.0±5.43）次/分，治療前心率(160.73±18.37)次/分。nCPAP無(wú)效

13、的11例患兒中，男性7例，女性4例，年齡（4.86±0.99）月，體重（6.63±0.89）kg，治療前PaO2（52.45±5.39）mmHg，治療前PaCO2（52.45±11.33）mmHg，治療前PaO2/FiO2(176.45±33.33)，治療前呼吸頻率（71.27±7.88）次/分，治療前心率(170.45±17.76)次/分。
　　nCPAP治療有效與nCPAP治療無(wú)效的患兒性別、年齡、體重、治療前PaCO2、呼吸

14、頻率、心率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異(p＞0.05)。但nCPAP治療無(wú)效的患兒治療前PaO2、PaO2/FiO2比nCPAP治療有效的患兒低，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性差異(P＜0.05)。
　　(5)nCPAP治療有效的79例患兒在治療12小時(shí)及24小時(shí)，PaCO2較治療前及治療2小時(shí)均下降(p＜0.05);治療12小時(shí)及24小時(shí)，PaO2/FiO2較治療前及治療2小時(shí)均上升(p＜0.05); PaO2在治療2小時(shí)、12小時(shí)及24小時(shí)均

15、較治療前改善(p＜0.05);呼吸頻率及心率在治療2小時(shí)、12小時(shí)及24小時(shí)均較治療前改善(p＜0.05)。
　　(6)nCPAP有效且治療前合并高碳酸血癥者43例患兒中，治療前PaCO2為(61.30±6.51)mmHg，治療2小時(shí)PaCO2為(53.26±8.14)mmHg，治療12小時(shí)PaCO2為(46.74±6.12)mmHg，治療24小時(shí)PaCO2為(45.83±6.89)mmHg。治療前、治療2小時(shí)、治療12小時(shí)、治療

16、24小時(shí)PaCO2在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性差異(F=92.0，p＜0.05)，其中治療2小時(shí)、治療12小時(shí)及治療24小時(shí)PaCO2均較治療前下降(p＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.回顧性分析研究提示:nCPAP能有效改善毛細(xì)支氣管炎的氧合情況及高碳酸血癥，但對(duì)于PaO2、 PaO2/FiO2較低的毛細(xì)支氣管炎患兒，可能需盡早氣管插管。
　　2.前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)，nCPAP能有效改善毛細(xì)支氣管炎的氧合情況及高