階梯型區(qū)域醫(yī)院集團模式研究.pdf

1、隨著國家“第十二個五年規(guī)劃”工作與新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生集體改革的全面鋪開，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃成為解決社會“看病貴，看病難”問題的重要因素。國務(wù)院辦公廳于2000年發(fā)表的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中，“鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并、共建醫(yī)療服務(wù)集團?！?br>　　 醫(yī)院集團是指由同一責(zé)任人或團體實施統(tǒng)一管理的，由兩所以上醫(yī)院構(gòu)成的醫(yī)療服務(wù)群體，萌芽于19世紀(jì)初的美國。我國建國初期，大醫(yī)院由于床位不足與小醫(yī)院的合并也屬于醫(yī)院集團的啟蒙形式。

2、隨著1993年美國整合性醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生網(wǎng)與2000年區(qū)域醫(yī)療服務(wù)信息共享平臺的建設(shè)，醫(yī)療集團運營模式逐漸趨于統(tǒng)一，目前在美國已經(jīng)有100多所醫(yī)療集團應(yīng)用全國統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生信息組織（RHIO，RegionalHealthInformationOrganization），一些集團，如梅奧醫(yī)院集團，已經(jīng)成為美國醫(yī)學(xué)界的巨頭。1996年，我國成熟醫(yī)療集團之一的南京鼓樓醫(yī)療集團成立，開啟了中國模式醫(yī)院集團的篇章，隨后，不同形式的醫(yī)院集團相繼成立:2

3、009年上?！搬t(yī)療聯(lián)合體”，2010年“中國婦產(chǎn)科醫(yī)院聯(lián)盟”。通過不斷的經(jīng)驗累積和管理模式發(fā)展。歷經(jīng)10幾年的改革與發(fā)展，我國的“醫(yī)院集團”已經(jīng)有上百家，以不同形式改變著醫(yī)療市場格局，成為了新時代的醫(yī)療航母。
　　 本研究共納入我國自1987年以來的61所醫(yī)院集團，形成“國內(nèi)61所醫(yī)院集團管理模式研究”?！皡^(qū)域醫(yī)院集團”的概念參考了美國區(qū)域規(guī)劃方案:以1所以上的三級綜合醫(yī)院的重心為圓心，固定直徑范圍內(nèi)，所有產(chǎn)權(quán)統(tǒng)一的醫(yī)療機構(gòu)所構(gòu)

4、成的群體，即稱為區(qū)域醫(yī)院集團。
　　 “區(qū)域醫(yī)院集團”結(jié)合了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院集團化建設(shè)各自的優(yōu)勢，將區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃“根據(jù)區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生需求和衛(wèi)生資源，就地取材，按需分配衛(wèi)生服務(wù)能力，提高區(qū)域整體健康水平”的要求與區(qū)域醫(yī)院集團“整合區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源，通過統(tǒng)一的品牌和質(zhì)量管理和流動性的交流與合作，使區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源得到最佳分配”緊密結(jié)合，同時更重視對于集團整體的細節(jié)管理，通過對集團內(nèi)部成員采取統(tǒng)一監(jiān)管，將醫(yī)療、科研、教學(xué)和后勤管理柔性

5、調(diào)和，使集團內(nèi)部各部分都處于最佳工作狀態(tài)，
　　 國內(nèi)現(xiàn)存醫(yī)院集團按管理模式可分類為“一體式醫(yī)院集團模式、合作型醫(yī)院集團模式與混合型醫(yī)院離團模式;按組成形式可將醫(yī)院集團分為:大中型醫(yī)院集團、階梯型區(qū)域醫(yī)療集團和跨領(lǐng)域醫(yī)療集團。其中，一體式醫(yī)院集團是一類產(chǎn)權(quán)集中、管理一體和品牌同質(zhì)的醫(yī)療集團，在醫(yī)療、教學(xué)與科研管理中，能夠體現(xiàn)縱向管理層級結(jié)構(gòu)。這類醫(yī)療集團對內(nèi)部成員的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)和人員培養(yǎng)的調(diào)控性較強，能夠統(tǒng)籌兼顧，帶動集團

6、整體醫(yī)療水平的提升，是本課題的重點研究對象。集團內(nèi)的“階梯”由一定區(qū)域內(nèi)的三級綜合醫(yī)院、二級醫(yī)院、?？漆t(yī)院和基層醫(yī)院構(gòu)成，形成三層階梯式的醫(yī)療機構(gòu)分部，是本研究的另一項重點研究對象。三級綜合醫(yī)院作為中心醫(yī)院，縱向?qū)σ韵聦蛹夁M行人事、經(jīng)濟、技術(shù)進行統(tǒng)一管理，經(jīng)濟上實行分散管理，既適用于我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，也符合本研究中對于“階梯型”概念的要求。
　　 國外醫(yī)院集團的概念與多樣化情況與我國相符，然而由于國外已建立了一套較為完善的區(qū)

7、域衛(wèi)生體系，能夠利用法制和行政手段在縱向?qū)嵤┓旨夅t(yī)療制度，引導(dǎo)各級醫(yī)院互動;橫向建立醫(yī)院教學(xué)體系，促進整體均衡發(fā)展，將不同級別醫(yī)療機構(gòu)功能有機結(jié)合，保證了各層級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展的能力。此外，還對大型醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展資本設(shè)置約束條件，僅針對醫(yī)療市場的需求與需要對醫(yī)療資源進行合理配置，嚴(yán)格限制衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模和地理位置，防止區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的過度擴張和醫(yī)療資源的浪費現(xiàn)象，保障區(qū)域內(nèi)較高的健康水平。因此，國外醫(yī)療集團運營模式對我

8、國醫(yī)院集團管理模式的統(tǒng)一化研究有參考價值。
　　 通過對我國區(qū)域型醫(yī)院集團建設(shè)可行性的研究，發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)存的優(yōu)勢有:醫(yī)院分級系統(tǒng)已建立，城市衛(wèi)生需求高于供給，且社區(qū)化診療在我國醫(yī)療市場具有很大優(yōu)勢。然而，國內(nèi)同地區(qū)的各級別醫(yī)院間缺少互動，大醫(yī)院急劇擴張達到發(fā)展瓶頸，同時，小醫(yī)院的發(fā)展被急劇壓縮。發(fā)展醫(yī)院集團化，需借助新衛(wèi)生政策的有利導(dǎo)向，參考外國先進模式，充分利用我國現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的結(jié)果，改變現(xiàn)存集團模式，遏制大醫(yī)院的盲目發(fā)展，

9、引領(lǐng)基層化發(fā)展，同時，使患者看病的思維導(dǎo)向，逐漸向社區(qū)傾斜。
　　 結(jié)合以上分析與研究，本課題對適用于我國的“階梯型區(qū)域醫(yī)院集團”進行了定義，并針對其運營中的細節(jié)提出了一套完整的方案，并結(jié)合醫(yī)院集團案例進行了初步的實證分析。
　　 階梯型區(qū)域醫(yī)院集團以公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)為直接參考標(biāo)準(zhǔn)，實施管辦分開，同時建議在進行醫(yī)院集團化的過渡時期，使用混合型集團管理模式，逐層推動區(qū)域內(nèi)醫(yī)院向同一重心集結(jié)。通過醫(yī)院董事會決議實施“準(zhǔn)入

10、制度”，要對不同級別醫(yī)院的醫(yī)療人員、設(shè)備、消耗、管理與環(huán)境進行分析，按不同層級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)制定不同的準(zhǔn)入制度。以中心醫(yī)院位置或區(qū)域人口、經(jīng)濟重心，納入固定半徑范圍內(nèi)的二級、基層醫(yī)院。通過一系列的準(zhǔn)入流程，在3-5年準(zhǔn)備期后，正式將該醫(yī)院納入醫(yī)院集團。
　　 確立物資分配方案與規(guī)則，對集團內(nèi)部物資與技術(shù)原則按需分配，通過對不同醫(yī)院集團成員的服務(wù)量與需求進行分析，統(tǒng)籌分配實體資源與技術(shù)資源。集團成立后，不同醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)獨立管理，自負盈

11、虧。在集團統(tǒng)一擁有的知識產(chǎn)權(quán)、常規(guī)醫(yī)療技術(shù)外，鼓勵區(qū)域內(nèi)醫(yī)院成員分別具有各自的特色技術(shù)，建立一種“互助-競爭”的關(guān)系。
　　 建立合理、高效的三層次階梯醫(yī)療體系，將實力最強的三級綜合醫(yī)院設(shè)為中心醫(yī)院，向下將三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及專科醫(yī)院設(shè)為第二層次，基層醫(yī)院（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)醫(yī)院）為第三層次。三個醫(yī)院層級無明確歸屬關(guān)系，但存在醫(yī)療、教學(xué)、科研的互動與合作及技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系，成為“縱向跨級管理”，由各主管部門負責(zé)統(tǒng)籌集團內(nèi)的關(guān)聯(lián)

12、。同時，建立“橫向關(guān)系”，以地理隔離為界，區(qū)分不同集團成員，在橫向形成互助-競爭的雙向關(guān)系，可以通過平級轉(zhuǎn)診機制、會診機制、培訓(xùn)機制和多中心科研合作進行信息、知識和人力的合作，從而形成互補優(yōu)勢;通過各自的優(yōu)勢，醫(yī)院之間能夠形成一種互動的競爭機制，各集團成員都要通過樹立品牌，力爭吸引更多的病源，保證集團內(nèi)部的張力與內(nèi)聚力。通過人力資源流、有形物資流和無形資產(chǎn)流，確保集團內(nèi)部資源的靈活運用。
　　 實施“一致性管理”模式，統(tǒng)一集團內(nèi)

13、部人、財、物管理，通過嚴(yán)格的管理制度，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作具有相同基礎(chǔ)的設(shè)置、考核和發(fā)展，維護集團各成員的利益，維持集團內(nèi)部的良性競爭體系，統(tǒng)籌集團內(nèi)部的互助鏈條，使集團能夠協(xié)調(diào)、穩(wěn)定、可持續(xù)的發(fā)展。
　　 建立統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理方法，保證集團內(nèi)部不同醫(yī)院能夠提供相一致的醫(yī)療服務(wù);共享集團品牌，倡導(dǎo)大醫(yī)院醫(yī)療專家到基層坐鎮(zhèn)，提升患者對基層醫(yī)院、第二層次醫(yī)院的信心，合理分流患者;實施科研一體化，將醫(yī)院集團科研分為三個層次

14、，上層科研人員負責(zé)大、中型課題申報，對中層、基層科研人員進行統(tǒng)一指導(dǎo)，集中管理病歷、實驗等數(shù)據(jù)，三級科研人員逐層搜集、設(shè)計課題，三級別相得益彰，各得其所，形成一套具有可持續(xù)發(fā)展能力的團隊。應(yīng)用“階梯型人力資源培養(yǎng)模式”，促進人才的挖掘、培養(yǎng)和升華，高級、中級、初級三等級人員無縫連接，互補互助，使人才培養(yǎng)工作能夠以鏈條形式源源不斷的滾動，配合醫(yī)院階梯型科研管理模式，在保證集團運營順利完成的情況下，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。
　

15、　 收集臨床路徑變異，在縱橫方向?qū)⒆儺惻c新路徑相互鏈接，組成臨床路徑圖示。分層級管理臨床路徑，對于基礎(chǔ)疾病廣泛使用路徑，中層次指定專業(yè)路徑，疑難患者定制專病路徑。低層次路徑中出現(xiàn)變異的患者須向上一層次的醫(yī)院轉(zhuǎn)診，構(gòu)成一條合理、有根據(jù)、可操作性強的路徑網(wǎng)絡(luò)，支持雙向轉(zhuǎn)診體系。
　　 本研究采用Fisher精確概率法對國內(nèi)61所醫(yī)院集團的統(tǒng)一質(zhì)量監(jiān)管情況與集團治理模式進行分析，其中一體化管理醫(yī)院集團僅有20所(32.79％)，進一

16、步分析20所實施一體化管理模式的醫(yī)療集團，僅8所(40％)實施統(tǒng)一的質(zhì)量管理制度，而其余41所非一體化管理式醫(yī)院集團中，僅有4所(9.76％)，實施統(tǒng)一的質(zhì)量管理制度(P=0.013)，說明我國實施一體化管理模式的集團，還未重視醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)一監(jiān)管，尚未實施一體化管理模式的集團更待加強統(tǒng)一管理。同時，醫(yī)院集團醫(yī)療合作模式與集團治理模式關(guān)系表明，一體化醫(yī)院集團管理模式更重視上層醫(yī)院對基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療水平上的培訓(xùn)與幫帶。
　　

17、采用Fisher精確概率法對現(xiàn)有61所醫(yī)院集團技術(shù)幫帶模式與集團治理模式進行分析，對17所(85.00％)一體化管理模式下實施技術(shù)幫帶的醫(yī)院，與36所(87.80％)非一體化管理模式下實施技術(shù)幫帶醫(yī)院的比例經(jīng)Fisher精確概率(P=0.761)，尚不認為集團技術(shù)幫帶模式與集團治理結(jié)構(gòu)分布有差異，說明現(xiàn)實行一體化管理的醫(yī)院集團同樣重視上層醫(yī)院對基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療水平上的培訓(xùn)與幫帶。
　　 對61所醫(yī)院集團擁有第二層次醫(yī)院與第