空腸間置在近側胃癌根治術中應用的臨床研究.pdf

1、目的：胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。世界范圍內，胃癌占目前腫瘤死亡率的第二位。在我國其發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤首位。胃癌的發(fā)生發(fā)展機制至今尚不清楚，胃癌的生長分化受許多因素調控，胃癌細胞的增殖轉移與相關胃腸激素密切相關，胃腸激素主要分為腫瘤相關性激素和動力相關性激素。腫瘤相關性激素又分為促進型和抑制型，促進型激素包括胃泌素（gastrin，Gas）、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）、蛙皮素（bombesin，BOM

2、）、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、胰島素樣生長因子（epidermal growth factor，IGF）等，抑制型激素包括生長抑素（somatostatin，SS）等。動力相關性激素分為興奮性胃腸激素和抑制性胃腸激素。興奮性胃腸激素包括胃動素（motilin，MTL）、胃泌素，抑制性胃腸激素包括膽囊收縮素、生長抑素。不同消化道重建方式對胃腸激素影響的研究較少。近年來，近側胃癌在胃癌中的比例明

3、顯增加，多數學者習慣采用食管與殘胃直接吻合，操作簡單，手術時間短，但不可避免地造成返流性食管炎的發(fā)生，術后患者須長期半臥位睡眠及服用抗反流藥物，不僅增加了患者的經濟負擔，而且嚴重影響其生活質量。因此迫切需要采用理想的消化道重建方法，提高患者術后生活質量。本試驗在根治性近側胃大部切除術后使用食管殘胃間空腸間置術（非連續(xù)型、連續(xù)型）進行消化道重建，并與傳統(tǒng)食管-殘胃吻合術進行比較，檢測患者手術時間、血液營養(yǎng)學指標、體重、PNI指數、胃腸激素

4、（Gas、CCK、SS、MTL）及生活質量等指標。探討根治性近側胃大部切除術后理想的消化道重建方法，以及該術式對胃腸激素的影響。
　　 方法：選擇河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院外三科2004年1月～2008年7月行根治性近側胃大部切除、食管殘胃間空腸間置術的胃癌患者98例，隨機分為2組，A組：空腸間置術Ⅰ型（非連續(xù)空腸間置術），77例；B組：空腸間置術Ⅱ型（連續(xù)空腸間置術），21例。同時，與傳統(tǒng)根治性近側胃大部切除、食管-殘胃吻合術（30

5、例）進行比較。分別對手術時間以及患者術前、術后7天、術后6個月血液營養(yǎng)學指標（Hb、TP、ALB）、體重、預后營養(yǎng)指數（prognostic nutritional index，PNI）以及胃腸激素（Gas、CCK、SS、MTL）等指標進行檢測。Hb由自動血球儀測定，TP、ALB由自動生化儀測定。PNI=10×血清白蛋自（ALB：g/dl）+0.005×總淋巴細胞計數（/mm3）。胃腸激素運用放免方法檢測。并在術后12個月進行隨訪，根據

6、胃食管反流癥狀評分標準（Visick評分）對患者生活質量進行評價。Visick分級：VisickⅠ級為無癥狀，VisickⅡ級為偶有癥狀，VisickⅢ級為癥狀明顯尚可耐受，VisickⅣ級為癥狀明顯無法耐受。試驗數據用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理，P＜0.05時認為差異具有顯著性。
　　 結果：
　　 1.手術時間
　　 A組手術時間210±53min（其中消化道重建約為50±18min），B組手術時間201±

7、45min（其中消化道重建約為44±20min），C組手術時間150±75min。A、B組較C組手術時間稍長；A、B組手術時間差異無顯著意義。
　　 2.血液營養(yǎng)學指標、體重、PNI指數
　　 2.1 A組與C組比較：A組：Hb、ALB、TP的術后7天值均低于術前值（P＜0.05），而術后6月值與術前值比較無顯著差異（P＞0.05），患者術后6月Hb、ALB、TP值基本恢復到術前水平。術后6月PNI值能回復較術前水平更高

8、的水平，而且術后6月體重能恢復到術前水平。C組：Hb、ALB、TP術后7天值均小于術前值（P＜0.05）；Hb術后6月值仍小于術前值（P＜0.05）；ALB、TP術后6月值與術前值比較無明顯差異（P＞0.05）?；颊咝g后6月Hb沒有恢復到術前水平。術后6月PNI基本值恢復到術前水平，但術后6月體重仍明顯低于術前水平。Hb術后6月值A組高于C組（P＜0.05），A組Hb術后6月恢復至術前水平，C組HB于術后6月仍未恢復至術前水平。PNI術

9、后6月值A組高于C組，二者比較差異有顯著性（P＜0.05）；A組術后6月體重較C組高，二者比較差異有顯著性（P＜0.05）。
　　 2.2 B組與C組比較：B組：Hb、ALB、TP的術后7天值均低于術前值（P＜0.05），而術后6月值與術前值比較無顯著差異（P＞0.05），患者術后6月Hb、ALB、TP值基本恢復到術前水平。術后6月PNI值能回復較術前水平更高的水平，而且術后6月體重能恢復到術前水平。Hb術后6月值B組高于C組（

10、P＜0.05），B組Hb術后6月恢復至術前水平，C組HB于術后6月仍未恢復至術前水平。PNI術后6月值高于C組，二者比較差異有顯著性（P＜0.05）；B組術后6月體重較C組高，二者比較差異有顯著性（P＜0.05）。
　　 2.3 A組與B組比較：二組間HB、ALB、TP、體重、PNI指數在手術各期均無差異（P＞0.05）。二組Hb、ALB、TP的術后7天值均低于術前值（P＜0.05），而術后6月值與術前值比較無顯著差異（P＞0.

11、05），術后6月患者Hb、ALB、TP值基本恢復到術前水平。術后6月PNI值能回復較術前水平更高的水平，而且術后6月體重能恢復到術前水平。
　　 3.激素水平
　　 3.1 A組與C組比較：Gas、CCK、SS、MTL在手術各個時期術前、術后7天、術后6月的值差異無顯著意義。
　　 3.2 B組與C組比較：Gas、CCK、SS、MTL在手術各個時期術前、術后7天、術后6月的值差異無顯著意義。
　　 3.3

12、 A組與B組比較：Gas、CCK、SS、MTL在手術各個時期術前、術后7天、術后6月的值差異無顯著意義。
　　 Gas、CCK、SS、MTL在A組、B組、C組之間，及手術各個時期差異無顯著意義。而胃腸激素在手術各時期有如下變化：（1）Gas：術前、術后7天、術后6月值呈遞減趨勢；術后6月Gas值為明顯低于術前值，差異有顯著性（P＜0.05）。（2）CCK：術前、術后7天、術后6月值呈遞增趨勢；術后6月CCK值明顯高于術前值，差異

13、有顯著性（P＜0.05）。（3）SS：術前、術后7天、術后6個月值遞減狀態(tài)；術后7天值及術后6月SS值明顯低于術前值，差異有顯著性（P＜0.05）。（4）MTL：術前至術后7天呈遞增狀態(tài)、術后6個月值遞減狀態(tài)；術后7天及術后6個月MTL值均高于術前值，差異均有顯著性（P＜0.05）。
　　 4.生活質量
　　 一年后隨訪，A組患者術后Visick評分指數均在Ⅰ～Ⅱ級，僅7例出現輕度反流癥狀，B組患者術后Visick評分指

14、數均在Ⅰ～Ⅱ級，僅1例出現輕度反流癥狀，C組患者術后Visick指數76.67％在Ⅰ～Ⅱ級，多數患者需要依靠藥物減輕反流癥狀。A組與C組比較（P=0.000，P＜0.05），差異有顯著性；B組與C組比較（P=0.000，P＜0.05），差異有顯著性。A組、B組間比較，差異無顯著意義（P=0.847，P＞0.05）?？漳c間置組患者生活質量明顯高于對照組。
　　 結論：
　　 1.空腸間置組與食管殘胃直接吻合術組比較：空腸間

15、置術手術時間相對延長，但在消化道重建過程中三個吻合口均使用吻合器，能加快手術進程，而吻合口狹窄梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥并未增加。同時使用國產吻合器、縫合器及可重復使用吻合器，大大減輕患者經濟負擔?？漳c間置術后患者血液營養(yǎng)學指標、體重、PNI指數均恢復較快，生活質量均優(yōu)于食管殘胃直接吻合術組。而空腸間置術與食管殘胃直接吻合術對胃腸激素（Gas、CCK、SS、MTL）的影響無差別。
　　 2.空腸間置術Ⅰ型和空腸間置術Ⅱ之間差別在于是

16、否保持原有空腸的連續(xù)性。兩術式間在手術時間、血液營養(yǎng)學指標、體重、PNI指數、胃腸激素（Gas、CCK、SS、MTL）及生活質量均無差別。
　　 3.胃腸激素（Gas、CCK、SS、MTL）在三種術式中術前、術后7天、術后6月均無差異，而胃腸激素在根治性近側胃大部切除手術各時期的動態(tài)變化表明：Gas、CCK、SS的檢測有可能有助于胃癌的診斷以及監(jiān)測預后的指標，MTL可作為評價胃動力的指標。
　　 根治性近側胃大部切除、食